Прижизненная морфометрия кардиоэзофагеального перехода у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Lyashchenko SN, Demin DB, Borodkin IN, Savin DV, Nikogosyan AR, Bokareva NS. The lifetime morphometry of cardioesophageal junction in patients with hiatal hernia. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological newsletter. 2022;30(3):657. (3).657

Цель исследования: изучение компьютерно-томографической анатомии структур кардиоэзофагеального перехода у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование серии компьютерных томограмм (далее – КТ) пациентов с ГПОД, выполненных на 64-срезовом томографе Canon Aquilion Prime. Анализ томограмм проводился с помощью программного обеспечения WEASIS. Изучены серии аксиальных томограмм и мультипланарных реконструкций (MPR) 53 пациентов в возрасте от 34 до 89 лет (средний 67,1±11,9), 38 женщин (71,7%) и 15 (28,3%) мужчин. Морфологические параметры ГПОД определяли исключительно с позиции хирургической анатомии грыжи и значения морфологических значений для выполнения хирургической операции.

На томограммах измеряли диаметр неизмененного дистального отдела пищевода над грыжевым мешком, размеры грыжевых ворот, содержимое грыжи и отклонения оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы в двух плоскостях. Все параметры рассматривались в четырех возрастных группах: 20-35 лет – первый период зрелого возраста (4 пациента), 3660 – второй период зрелого возраста (20 пациентов), 61-75 лет – пожилой возраст (22 пациента), 76-90 – старческий возраст (7 пациентов). Основными критериями отбора в исследование были четкая визуализация ГПОД на КТ, отсутствие в анамнезе операций в указанной зоне.

Тип телосложения пациента определяли по методу В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича, путем измерения индекса ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженное на 100) [20]. Долихоморфный тип телосложения определяли при индексе ширины грудной клетки менее 130; мезоморфный тип телосложения – при индексе ширины грудной клет- ки 130-140; брахиморфный тип – при индексе ширины грудной клетки более 140.

Рис. 1. Спиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки пациента И. с ГПОД. Обозначения: а – размер грыжевого отверстия во фронтальной плоскости; б – размер грыжевого отверстия в сагиттальной плоскости; в – отклонение оси пищевода на уровне грыжевого отверстия относительно диафрагмы во фронтальной плоскости; г – отклонение оси пищевода на уровне грыжевого отверстия относительно диафрагмы в сагиттальной плоскости

Для определения размерных харак- Granderath и соавт. (2007), в которой было теристик ГПОД использовали формулу F. предложено производить измерение пло-

щади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (далее - ПППОД) [24]. Расчет показателя производился по следующей формуле: ПППОД=arcsin щин). Распределение пациентов исследования согласно современной анатомической классификации ГПОД представлено на рисунке 3. С учетом формулы

Рис. 2. Распределение числа пациентов по полу и типу грыж согласно классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина

Рис. 4. Распределение числа пациентов по размерам грыж, согласно формуле Granderath et al. (2007)

Рис. 3. Распределение числа пациентов по типу грыж согласно анатомической классификации

Рис. 5. Распределение разных размеров ГПОД у пациентов разных возрастных групп

(ПР/2/ВР)хВР2, в которой ПР — максимальное расстояние между ножками диафрагмы, ВР — длина диафрагмальных ножек. Статистическая обработка результатов включала расчет среднего арифметического значения (M), стандартного отклонения (δ), минимального (min) и максимального (max) значения и проверку статистической гипотезы по t-критерию Стьюдента. За уровень достоверности различий принята вероятность p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Были получены следующие данные: аксиальные грыжи наблюдались у 28 (52,8%) пациентов (из них - 7 (46,7%) мужчин и 21 (55,3%) женщина), параэзо-фагальные — у 25 (47,2%) пациентов (из них - 8 (53,3%) мужчин, 17 (44,7%) жен-

Granderath и соавт. [9], ряд авторов разделяют грыжи на малые, при которых ПППОД менее 10 см2, большие – с площадью от 10 до 20 см2 и гигантские – более 20 см2. В нашем исследовании распределение пациентов в зависимости от (ПППОД) представлено на рисунке 4.

При изучении типов грыж в зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия было выявлено, что в группах первого и второго зрелых возрастов преобладают пациенты с малыми ГПОД (100% и 80% соответственно). В группе пожилого возраста отмечалась тенденция увеличения пациентов с большими и гигантскими грыжами (36%), группе старческого возраста такие пациенты составляют большинство (57%).

Было установлено, что у пациентов долихоморфного типа телосложения преобладают малые ГПОД (83%). У пациентов мезоморфного типа телосложения преобладание малых ГПОД над большими и гигантскими ГПОД уменьшилось до 65%. У пациентов брахиморфного типа телосложения преобладают большие и гигантские грыжи (53%).

Таблица 1 Распределение пациентов по типу телосложения

Тип телосложения	Количество пациентов (n=53)
Долихоморфный	18
Мезоморфный	20
Брахиморфный	15

При анализе грыжевого содержимого в 13 случаях выявлено пролабирование сальника в заднее средостение. При этом в 2-х случаях в пролабируемом сальнике наблюдались крупные сосуды, диаметром до 4 мм. С хирургической точки зрения, такие сосуды могут служить причиной интраоперационных кровотечений.

Рис. 6. Распределение разных размеров ГПОД у пациентов разного типа телосложения

В результате анализа были также выявлены варианты расположения пищевода относительно грыжевого мешка: в 79% случаев пищевод располагался справа и сзади, в 13 % – позади и средин-но, в 8 % – слева и сзади.

В результате анализа были также выявлены варианты расположения пищевода относительно грыжевого мешка. В 79% случаев пищевод располагался справа и сзади, в 13 % – позади и срединно, в 8 % – слева и сзади. Нами выявлено, что диаметр неизмененного дистального отдела пищевода над грыжевым мешком составил 20,9±3,71 мм (min – 15,7 мм, max – 30,2 мм). Размеры грыжевых ворот варьировали в пределах 31,21±5,23 мм во фронтальной плоскости (min – 24,7 мм, max – 42 мм) и в пределах 32,66±4,36 мм в сагиттальной плоскости (min – 26,2 мм, max – 39,1 мм). Отклонение оси пищевода во фронтальной плоскости составило 63,53°±16,74 (min – 19,6°, max – 92,3°). Отклонение оси пищевода в сагиттальной плоскости составило 74,12°±21,31 (min – 36,3°, max – 118,1°). Наблюдаемые различия статистически значимы (p<0,05). Таким образом, можно констатировать широкие границы изменчивости исследованных показателей у пациентов с ГПОД.

Нами также было выявлено, что в группах первого и второго зрелых возрастов преобладали пациенты с малыми ГПОД (100% и 80%, соответственно).

Рис. 7. Спиральная компьютерная томограмма пациента А. с ГПОД в аксиальной проекции. Стрелкой указана ветвь желудочно-сальниковой артерии, находящаяся с сальником в грыжевом мешке

Рис. 8. Спиральная компьютерная томограмма пациента Б. с ГПОД в аксиальной проекции. Стрелкой указан пищевод, расположенный слева от грыжевого мешка

В группе пожилого возраста отмечалась тенденция увеличения пациентов с большими и гигантскими грыжами (36%), в группе старческого возраста такие пациенты преобладают (57%). Объясняется это тем, что эластические волокна с возрастом теряют упругость, а местами исчезают, т.е. происходит дегенеративное изменение эластической ткани на фоне рубцовых изменений коллагеновых пучков [26].

По изученным КТ в большинстве случаев (79%) пищевод располагался справа и сзади от грыжевого мешка. Угол отклонения оси пищевода в двух плоскостях относительно диафрагмы также обладал значительной вариабельностью. По нашему мнению, изучение вышеуказанных анатомо-морфометрических показателей на дооперационном этапе позволят избежать повреждение пищевода во время оперативного вмешательства у конкретного пациента.

Важным моментом является изучение грыжевого содержимого, следует обращать внимание на наличие сосудов в пролабируемом сальнике. По нашим данным, диаметр таких сосудов достигал 4 мм, что может быть причиной выраженного интраоперационного кровотечения. Знание этого на дооперационном этапе позволит выполнить запланированный гемостаз и избежать данного осложнения.

Заключение. Таким образом, анатомия кардиоэзофагеального перехода у пациентов с ГПОД обладает значительной вариабельностью, поэтому детальное изучение данной зоны на дооперационном этапе является важным и позволит снизить риски интраоперационных осложнений. Выполнение КТ-исследований у пациентов с ГПОД, по нашему мнению, должно быть неотъемлемой частью планирования хирургического лечения, оптимизации и снижения возможных осложнений. Серии аксиальных томограмм и мультипланар-ные реконструкции позволяют детально изучить область кардиоэзофагеального перехода при ГПОД и произвести морфометрию дистального отдела пищевода, грыжевых ворот и отклонения оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы в двух плоскостях, а также выявить анатомические особенности грыжевого содержимого. Расположение пищевода относительно грыжевого мешка варьирует, однако в большинстве случаев (79%) пищевод располагается справа и сзади от грыжевого мешка. ГПОД приводит к значительным изменениям топографо-анатомических характеристик кардиозофагеального перехода, что определяет важность предоперационного планирования для ее безопасного хирургического лечения.