Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией

Цитировать: Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Горбатенко Е.А., Зырянов И.П., Сапожников С.С., Дьякова А.О. Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st и гипергликемией? Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(1 Suppl. 1):S44-S51.

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются основной стратегией реперфузии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и характеризуются значительным снижением смертности [ 1, 2 ]. На протяжении последнего десятилетия с развитием сосудистой программы в России отмечается значительное увеличение ежегодно выполняемых ЧКВ [ 3 ]. Несмотря на существенные успехи в лечении острого ИМпST, смертность в некоторых подгруппах больных продолжает оставаться высокой. Так, показано значительное увеличение смертности и развития основных неблагоприятных кардиальных событий (англ. Major Adverse Cardiac Events, МАСЕ) у пациентов с острым ИМпST и высоким уровнем гликемии при поступлении [ 4 ]. При этом гликемия ассоциировалась с увеличением летальности вне зависимости от статуса сахарного диабета [ 5 ]. На сегодняшний день у половины всех пациентов с острым ИМпST при поступлении определяется гипергликемия и с учетом общего старения населения этот показатель, вероятно, продолжит увеличиваться [ 6, 7 ]. Несомненно, поиск новых подходов к проведению ЧКВ, которые позволили бы снизить частоту осложнений у этой категории больных, актуальная клиническая задача.

В ряде исследований показано, что прямое стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии характеризуется снижением частоты смертности и улучшением показателей восстановления кровотока у пациентов с острым ИМпST [8–10] . Эти предположения нашли подтверждение в метаанализах [11, 12] .

Цель исследования — оценить влияние стратегии прямого стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии на результаты лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией.

Методы

В исследовании использованы данные госпитального регистра ЧКВ у пациентов с острым ИМпST, выполненных в Тюменском кардиологическом научном центре с 2006 г. по 2016 г. С 2006 г. Центр принимает пациентов с острым ИМпST в круглосуточном режиме из двух административных округов города Тюмени (суммарное население округов 332 832 человека).

У всех пациентов при поступлении определялся уровень глюкозы в плазме крови. Гипергликемию ди- агностировали при значении ≥7,77 ммоль/л (140 мг/ дл) [13]. В анализ были включены все пациенты вне зависимости от наличия сахарного диабета в анамнезе. Из 1 469 пациентов в анализ было включено 695 (47,3%) больных с гипергликемией при поступлении.

Основную группу исследования составили 358 (51,5%) больных, кому было выполнено прямое стентирование. Группу сравнения составили 337 (48,5%) пациентов, которым стентирование выполнялось после баллонной предилатации, мануальной тромбо-аспирации или комбинации этих методов. При этом баллонная предилатация выполнялась 292 (86,6%) пациентам, мануальная тромбоаспирация — 19 (5,6%) больным, а комбинация этих методов — в 26 (7,7%) случаях.

Решение о проведении прямого стентирования принималось рентгенэндоваскулярным хирургом непосредственно во время вмешательства. При полной тромботической окклюзии инфаркт-связанной артерии прямое стентирование выполнялось только в случаях восстановления коронарного кровотока до TIMI 1 (частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии) и более после проведения коронарного проводника и возможности визуализации зоны восстановления кровотока по коронарной артерии. Длина стента в этих случаях выбиралась из расчета перекрытия 3–5 мм места начала окклюзии и точки восстановления кровотока. Диаметр стента выбирался соответственно диаметру дистального референсного сегмента артерии, при невозможности определения дистального референсного диаметра стент выбирался соответственно проксимальному референсному диаметру артерии. Мануальную тромбоаспирацию преимущественно выполняли в период с 2012 г. по 2015 г. (в это время метод относился к IIa классу рекомендаций Европейского и Американского кардиологических обществ). Все вмешательства до 2011 года выполнялись с использованием трансфеморального доступа, начиная с 2013 г. 99% вмешательств проводились с использованием трансрадиального доступа.

В обеих группах анализировали время от начала болевого синдрома до поступления в стационар, а также время от поступления в стационар до раздувания баллона в коронарной артерии (время «дверь – баллон»).

После вмешательств у всех пациентов оценивали степень коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI (англ. Thrombolisis In Myocardial Infarction). Непосредственный ангиографический

Таблица 1 Исходные характеристики обеих групп до псевдорандомизации

Показатель	Прямое стентирование, n = 358	Непрямое стентирование, n = 337	d	р
Возраст, лет	60,8 ± 10,9	62,6 ± 11,2	–15,8	0,029
Мужской пол	246 (68,7)	213 (63,2)	–11,5	0,125
Сахарный диабет в анамнезе	165 (29,3)	108 (32,0)	–6,4	0,437
Ишемическая болезнь сердца в анамнезе	113 (31,6)	142 (42,1)	21,9	0,004
Артериальная гипертония в анамнезе	288 (80,4)	292 (86,6)	–14,4	0,028
Хронические болезни почек	35 (9,8)	36 (10,7)	–2,6	0,693
Инфаркт миокарда в анамнезе	55 (15,4)	70 (20,8)	–13,6	0,064
Реваскуляризация в анамнезе	23 (6,5)	39 (11,6)	–17,7	0,020
Кардиогенный шок при поступлении	17 (4,7)	17 (5,0)	–1,1	0,857
Тромболизис на догоспитальном этапе	99 (27,7)	50 (14,8)	32,4	<0,001
Длительность от начала болевого синдрома до поступления	187,1 ± 161,5	177,5 ± 170,1	–16,4	0,141
в стационар, мин
ствол левой коронарной артерии	3 (0,8)	6 (1,8)	–8,2	0,328
передняя межжелудочковая артерия	152 (42,5)	175 (51,9)	–19,8	0,012
Локализация огибающая ветвь левой коронарной артерии	37 (10,3)	30 (8,9)	4,3	0,522
инфаркт- правая коронарная артерия	160 (44,7)	122 (36,2)	18,4	0,023
артерии        диагональные ветви	2 (0,6)	2 (0,6)	–0,4	1,000
ветви тупого края	3 (0,8)	6 (1,8)	–8,2	0,328
интермедиарная артерия	3 (0,8)	3 (0,9)	–0,5	0,941
Многососудистое поражение коронарного русла	84 (23,5)	119 (35,3)	26,9	0,001
Окклюзия инфаркт-связанной артерии	172 (48,0)	284 (84,3)	–82,8	<0,001
Среднее количество имплантированных стентов	1,1 ± 0,4	1,1 ± 0,5	11,5	0,121
Стенты с антипролиферативным покрытием	146 (40,8)	103 (34,1)	14,2	0,078
Использование трансрадиального доступа	344 (96,1)	300 (89)	23,0	0,006
Время «дверь – баллон»	60 [40,5; 94]	70 [50; 95]	–5,1	0,186
1	73 (20,6)	77 (22,8)	–5,34	0,478
2	59 (16,7)	46 (13,6)	8,65	0,269
3	16 (4,5)	25 (7,4)	–12,28	0,107
4	35 (9,9)	56 (16,6)	–19,86	0,009
Хирург        5	55 (15,5)	42 (12,5)	8,65	0,245
6	48 (13,6)	37 (11,0)	7,92	0,302
7	50 (14,1)	26 (7,7)	20,65	0,007
8	9 (2,5)	9 (2,7)	–1,26	0,916
9	9 (2,5)	19 (5,6)	–15,77	0,039

Примечание. Здесь и далее: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), М ± SD или Me [интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го процентилей]. d — standardised bias успех определяли как полное (TIMI 3) восстановление коронарного кровотока, отсутствие остаточных тромбов в артерии, окклюзии боковых ветвей, 3-я степень миокардиального свечения (англ. Myocardial Blush Grade). При оценке результатов вмешательств анализировали следующие показатели: смертность, частота рецидивов инфаркта миокарда (ИМ), тромбозов стентов, развития феномена no-reflow, который определялся как отсутствие адекватной перфузии (степень миокардиального свечения 0-2 и/или кровоток менее TIMI 3) миокарда после восстановления проходимости просвета коронарной артерии. Кроме того, оценивали частоту развития основных кардиальных осложнений (смерть, рецидив ИМ, тромбоз стента) на госпитальном этапе.

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета статистических прикладных программ (SPSS, версия 21.0; STATA, версия 13.0). Результаты представлены в виде М ± SD при нормальном распределении; при асимметричном распределении значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом. Распреде-

Таблица 2 Госпитальные результаты вмешательств до псевдорандомизации

Показатель	Прямое стентирование, n = 358	Непрямое стентирование, n = 337	P
Непосредственный ангиографический успех	344 (96,1)	300 (89)	<0,001
Смерть	14 (3,9)	32 (9,5)	0,003
Тромбоз стента	4 (1,1)	3 (0,9)	0,764
Рецидив инфаркта миокарда	6 (1,7)	4 (1,2)	0,588
Феномен no-reflow	8 (2,2)	37 (11)	<0,001
МАСЕ (смерть, рецидив инфаркта миокарда, тромбоз стента)	19 (5,3)	38 (11,3)	0,004
Осложнения в месте пункции	12 (3,4)	18 (5,4)	0,194

Примечание. Здесь и далее: МАСЕ — основные неблагоприятные кардиальные события (англ. Major Adverse Cardiac Events)

ление количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. При сопоставлении количественных переменных при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, применяли непараметрический критерий Манна – Уитни. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий χ². Для достижения сопоставимости групп и исключения вероятности систематической ошибки при оценке влияния прямого стентирования на частоту развития осложнений на госпитальном этапе применяли метод псевдорандомизации (англ. Propensity Score Matching, сопоставление индексов склонности). Для каждого пациента была выполнена псевдорандомизация с использованием многофакторной логистической регрессии и определением индексов склонности. На основании рассчитанных индексов методом «ближайшего соседа» были отобраны статистически сопоставимые как один к одному пациенты. Использованные при псевдорандомизации переменные представлены в табл. 1 . После псевдорандомизации сравнение между группами проводилось с использованием теста МакНемара для категориальных данных и парного t-теста или знакового рангового теста Вилкоксона для непрерывных данных. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Пациенты основной группы были моложе, у них реже определялись ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония в анамнезе, реже ранее выполнялась реваскуляризация (табл. 1) .

Также в основной группе пациентов определялась тенденция к снижению частоты инфаркта миокарда в анамнезе. При этом догоспитальный тромболизис чаще выполнялся в группе, где проводилось прямое стентирование. Между сравниваемыми группами не определялось статистически значимых различий по полу, частоте сахарного диабета в анамнезе, частоте кардиогенного шока при поступлении и времени от начала болевого синдрома до поступления в стационар.

При анализе ангиографической характеристики определено, что у пациентов основной группы реже инфаркт-связанной была передняя межжелудочковая артерия, а чаще правая коронарная артерия. При этом у пациентов, кому проводилось прямое стентирование, реже выявлялось многососудистое поражение коронарного русла. Также у пациентов основной группы реже определялась полная тромботическая окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии, чаще использовался трансрадиальный доступ при вмешательстве. Пациенты, которым проводили прямое стентирование, имели тенденцию к увеличению частоты использования стентов с антипролифератив-ным покрытием. В сравниваемых группах не определялось статистически значимых различий по времени «дверь – баллон». При оценке распределения хирургов в группах было выявлено, что двое из девяти специалистов статистически значимо чаще выполняли непрямое стентирование, в то время как один хирург чаще использовал стратегию прямого стентирования.

При анализе госпитальных результатов (табл. 2) до псевдорандомизации определено, что частота непосредственного ангиографического успеха была статистически значимо выше у пациентов, которым выполнялось прямое стентирование. При этом частота развития феномена no-reflow была ниже в основной группе пациентов. Также в группе прямого стентирования смертность и частота МАСЕ были ниже в сравнении с группой, в которой стентирование проводили после предилатации или мануальной тромбоаспира-ции. Между сравниваемыми группами не выявлено статистически значимых различий по частоте тромбо-

Таблица 3 Исходные характеристики обеих групп до псевдорандомизации

Показатель Прямое стентирование, n = 160 Непрямое стентирование, n = 160 d р Возраст, лет 61,8 ± 11,2 62,1 ± 10,9 –2,4 0,786 Мужской пол 98 (61,3) 100 (62,5) 2,6 0,821 Сахарный диабет в анамнезе 50 (31,3) 45 (28,1) 6,8 0,588 Ишемическая болезнь сердца в анамнезе 62 (38,8) 56 (35,0) 6,8 0,467 Артериальная гипертония в анамнезе 136 (85,0) 135 (84,4) 1,7 0,876 Хронические болезни почек 16 (10,0) 19 (11,9) –8,2 0,577 Инфаркт миокарда в анамнезе 27 (16,9) 25 (15,6) 3,2 0,763 Реваскуляризация в анамнезе 11 (6,9) 9 (5,6) 4,4 0,617 Кардиогенный шок при поступлении 9 (5,6) 8 (5,0) 2,9 0,808 Тромболизис на догоспитальном этапе 0 0 0 1,000 Длительность от начала болевого синдрома до поступления 198,6 ± 177,8 179,4 ± 174,6 6,5 0,197 в стационар, мин ствол левой коронарной артерии 2 (1,3) 1 (0,6) 5,5 0,564 передняя межжелудочковая артерия 67 (41,9) 62 (38,8) 6,3 0,547 Локализация огибающая ветвь левой коронарной артерии 18 (11,3) 19 (11,9) –2,1 0,866 инфаркт- правая коронарная артерия связанной 69 (43,1) 72 (45,0) 3,8 0,691 артерии        диагональные ветви 2 (1,3) 2 (1,3) 0 1,000 ветви тупого края 2 (1,3) 4 (2,5) –11,0 0,414 интермедиарная артерия 1 (0,6) 2 (1,3) –6,7 0,564 Многососудистое поражение коронарного русла 46 (28,8) 48 (30,0) –2,8 0,782 Окклюзия инфаркт-связанной артерии 128 (80,0) 124 (77,5) 4,3 0,248 Среднее количество имплантированных стентов 1,11 ± 0,32 1,14 ± 0,54 -5,4 0,614 Стенты с антипролиферативным покрытием 55 (34,4) 48 (32,4) 4,0 0,803 Использование трансрадиального доступа 115 (71,9) 112 (70,0) 4,1 0,798 Время «дверь – баллон» 60 [41,3; 98,8] 70 [50,0; 105,0] –8,3 0,070 1 40 (25,0) 39 (24,4) 1,39 0,895 2 21 (13,1) 21 (13,1) 0,00 1,00 3 7 (4,4) 10 (6,3) –8,45 0,439 4 24 (15,0) 29 (18,1) –8,35 0,456 Хирург        5 27 (16,9) 22 (13,8) 8,61 0,456 6 18 (11,30 17 (10,6) 2,24 0,853 7 12 (7,5) 11 (6,9) 2,32 0,835 8 4 (2,5) 3 (1,9) 4,09 0,705 9 7 (4,4) 8 (5,0) –2,84 0,796 за стента, рецидива инфаркта миокарда и осложнений в месте пункции.

После псевдорандомизации сформированы две группы по 160 пациентов. Сравниваемые группы были полностью сопоставимы по клиническим и ангиографическим характеристикам (табл. 3) . Необходимо отметить, что при проведении псевдорандомизации были полностью исключены пациенты, которым осуществляли тромболизис на догоспитальном этапе. В основной группе пациентов имелась тенденция к снижению времени «дверь – баллон».

При анализе госпитальных результатов (табл. 3) после псевдорандомизации выявлено, что у пациентов группы прямого стентирования частота развития феномена no-reflow была статистически значимо ниже в сравнении с группой непрямого стентирования. При этом различий по частоте смертности, тромбоза стента, рецидива инфаркта миокарда, развития основных неблагоприятных кардиальных событий (МАСЕ) и осложнений в месте пункции не выявлено (табл. 4).

Обсуждение

Результаты нашего исследования показали преимущества стратегии прямого стентирования у пациентов с острым ИМпST и гипергликемией. Основные неблагоприятные эффекты гипергликемии связаны с развитием тромботических осложнений и микроцир-куляторной дисфункцией. В ряде экспериментальных исследований было показано, что гипергликемия при остром ИМпST является фактором, усиливающим вос-

Таблица 4 Госпитальные результаты вмешательств после псевдорандомизации

Показатель Прямое стентирование, n = 160 Непрямое стентирование, n = 160 P Непосредственный ангиографический успех 152 (95,0) 145 (90,6) 0,167 Смерть 7 (4,4) 11 (6,9) 0,454 Тромбоз стента 3 (1,9) 1 (0,6) 0,625 Рецидив инфаркта миокарда 1 (0,6) 1 (0,6) 1,00 Феномен no-reflow 5 (3,1) 16 (10,0) 0,013 МАСЕ (смерть, рецидив инфаркта миокарда, тромбоз стента) 10 (6,3) 13 (8,1) 0,664 Осложнения в месте пункции 5 (3,1) 10 (6,3) 0,267 палительный ответ, клеточное повреждение, апоптоз и развитие эндотелиальной дисфункции. Также в условиях острой ишемии миокарда при наличии гипергликемии происходит усиление реакций коагуляционного каскада и агрегации тромбоцитов при одновременном инсулин-зависимом нарушении системы фибринолиза [13–15]. При контрастной магниторезонансной томографии после успешно выполненных ЧКВ гипергликемия являлась предиктором микроциркуляторной обструкции [16]. Этим во многом объясняется тот факт, что в ряде исследований наличие гипергликемии являлось независимым предиктором развития no-reflow [7, 17].

Природа феномена no-reflow многообразна и до сих пор не имеет однозначного патофизиологического объяснения. Изучено, что наиболее значительный вклад в его развитие вносят реперфузионное повреждение, эндотелиальная дисфункция и эмболизация микроциркуляторного русла [ 18 ]. Неблагоприятный прогностический эффект no-reflow доказан в ряде исследований. Так, развитие этого осложнения ассоциируется с увеличением зоны инфаркта, госпитальной и отдаленной смертности [ 19 ]. В связи с этим выявленное в нашем исследовании снижение частоты развития no-reflow при прямом стентировании у пациентов с острым ИМпST и гипергликемией имеет важное практическое значение.

Возможности прямого стентирования инфаркт-свя-занной артерии при остром ИМпST изучались в ряде исследований. Полученные данные носят противоречивый характер. Так, по результатам метаанализов и большинства нерандомизированных исследований, прямое стентирование ассоциировалось со снижением частоты смертности и развития событий MACE [8– 12]. При этом ни одно их четырех рандомизированных исследований не продемонстрировало статистически значимых преимуществ этого подхода [12]. Однако с учетом статистически незначимых преимуществ прямого стентирования в каждом из рандомизированных исследований причинами противоречий являются неверный расчет необходимого количества наблюдений и, как следствие, недостаточное количество пациентов, включенных в каждую группу. Нужно отметить, что в проведенных ранее исследованиях не изучалось влияние стратегии прямого стентирования на результаты лечения в отдельных подгруппах пациентов, в частности при гипергликемии.

Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии при остром ИМпST имеет ряд технических ограничений и в некоторых случаях не может быть выполнено. Такими ограничениями могут быть выраженная извитость артерии, кальциноз, аорто-устьевые поражения [ 9 ]. Также не рекомендуется выполнять прямое стентирование при полной окклюзии инфаркт-связанной артерии и отсутствии визуализации точки восстановления кровотока по артерии после проведения коронарного проводника. Тем не менее, по нашим данным, прямое стентирование может быть выполнено более чем половине всех пациентов с острым ИМпST [ 10 ]. С учетом полученных результатов в нашей клинической практике мы стремимся выполнять прямое стентирование ифаркт-связанной артерии во всех случаях, когда это технически возможно. В Тюменском кардиологическом центре отмечено увеличение частоты использования стратегии прямого стентирования у пациентов с острым ИМпST. Так, с 2006 г. по 2007 г. прямое стентирование выполнили 26,8% пациентов, с 2015 г. по 2016 г. — 62,3% больных.

Ограничения

Исследование является ретроспективным, поэтому имеет ряд ограничений. Исследуемые группы исходно имели различия по некоторым клиническим и ангиографическим характеристикам. С помощью метода псевдорандомизации мы добились полной сопоставимости групп по исходным клинико-ангиографическим характеристикам, однако это привело к сокращению количества пациентов в исследуемых группах.

Заключение

Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии является эффективной и безопасной стратегией чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией. При прямом стентировании у этой группы пациентов определялось снижение частоты no-reflow в сравнении со стентированием после баллонной предилатации, мануальной тромбоас-пирации и/или комбинации этих методов.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.