Прямые платежи в здравоохранении как фактор финансовой защиты домохозяйств

Эффективная система национального здравоохранения повышает качество рабочей силы и влияет на производительность труда, что обеспечивает рост доходов для здоровой экономики. Проблема здоровья особо актуализируется в условиях демографического старения населения, когда предотвращение детской смертности и продление здоровой жизни увеличивают трудовые ресурсы в экономике.

Право на здоровье включает общественную и индивидуальную защиту, но не полностью охватывает здоровую среДУ [1]. Здоровая среда сокращает потребность в общественной охране здоровья. Индивидуальные затраты пациентов определяются доступностью и стоимостью медицинских услуг в системе общественного здравоохранения. Поэтому неравенство в системах здравоохранения сильнее проявляется в условиях зависимости объёма предоставляемых медицинских услуг от страхового плана или размера уплаченных взносов.

Социальная политика государства в области здоровья не только обеспечивает его охрану, но и финансово защищает домохозяйства от банкротства. Финансовая защи- та непосредственно зависит от национальной политики финансирования здравоохранения. При всеобщем охвате услугами здравоохранения люди получают необходимое лечение без финансовых трудностей и снижения уровня жизни.

Основой государственной политики по финансовой защите домохозяйств является объединение ресурсов для целей здравоохранения. Причем высокий ВВП на душу населения способствует финансовым трудностям низкодоходных домохозяйств с высокими тратами на здравоохранение. По глобальной оценке, от 20% до 40% расходов на здравоохранение относятся к неэффективным, что связано с проблемами распределения и предоставлении услуг [2].

Однако увеличения государственных расходов на здравоохранение или сокращения личных расходов недостаточно для улучшения финансовой защиты [3, 4]. Не меньшее значение имеет национальная политика регулирования и реализации охвата услугами здравоохранения.

Реформа российского здравоохранения сопровождалась дефицитом финансирования на протяжении 90х и первой половины 2000х годов. В этот период растут прямые расходы граждан в условиях недостаточного государственного финансирования здравоохранения.

Российская система финансирования здравоохранения основана на смешанной модели, где в качестве источника, кроме страховых взносов населения, используются средства государственных и региональных бюджетов разных уровней [5]. Возможности региональных бюджетов сильно дифференцированы, что долгое время способствовало дифференциации финансирования фондов обязательного медицинского страхования в разных регионах (ФОМС). Переход к концентрации средств в федеральном ФОМС постепенно решил проблему выравнивания финансового обеспечения медицинской помощи в регионах России [6]. Российская реформа столкнулась со значительными различиями регионов по качеству и охвату услугами здравоохранения.

Несмотря на законодательно закрепленную модель обязательного медицинского страхования в России, её полноценного внедрения не произошло, так как страховые компании слабо влияют на конкурентное финансирование лечебных учреждений и формирование стандартов качества медицинской помощи [7]. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) обеспечивает доступ к основным медицинским услугам для граждан России. Данная программа является основным инструментом в реализации всеобщего охвата услугами здравоохранения населения России.

Если медицинских услуг по ПГГ достаточно без использования собственных средств населения, то частный медицинский сектор не сможет привлекать большое количество пациентов. По мере роста государственного финансирования здравоохранения граждане меньше полагаются на использование личных средств [8]. Основной объём платных услуг предоставляется в учреждениях здравоохранения, осуществляющих медицинское обслуживание по Программе государственных гарантий.

Платежи населения компенсируют дефицит и диспропорции государственного финансирования в системе российского здравоохранения, не всегда готовой предоставить услуги требуемого качества. В ОЭСР и ВОЗ расходы домохозяйств на лекарства, товары для здоровья, амбулаторные и стационарные услуги (включая стоматологическую помощь) и другие медицинские услуги (например, услуги медицинских лабораторий), которые не возмещаются третьей стороной (например, правительством, из больничной кассы или частной страховой компанией), определяются как показатель медицинских расходов из собственного кармана и используются для оценки устойчивости систем здравоохранения определяется как [9].

Во многих странах встречаются примеры, когда прямые медицинские расходы приводят людей к состоянию нищеты. Расходами из своего кармана население компенсирует недостатки системы здравоохранения и расширяет перечень предоставляемых услуг. Оплата медицинских услуг становиться вынужденной, когда вместо использования государственных и страховых гарантий пациент прибегает к прямым платежам. Финансовые последствия оплаты медицинских услуг из собственного кармана опасны, так как неожиданное заболевание требует расходования сбережений, займов, продажи имущества, что негативно сказывается на будущем семей.

Когда расходы семей на здравоохранение по отношению к потреблению или доходу домохозяйства становятся чрезмерными, они оказывают катастрофическое влияние на остальное потребление домохозяйств. Путем включения личных расходов на здравоохранение в показатели благосостояния домохозяйства, измеряется глубина влияния этих расходов на семьи с абсолютным, стандартным и относительным уровнями бедности [10]. Индикаторы ВОУЗ (service coverage and financial protection) отражают финансовую защищенность домохозяйств при потреблении услуг здравоохранения (табл. 1) и рассчитываются для достижения целей устойчивого развития (ЦУР).

Таблица 1. Индикаторы ВОУЗ для ЦУР

Индикатор 3.8.1 отражает динамику изменения доступности медицинских услуг. В РФ динамика этого индикатора положительна, а значения выше, чем в странах Восточной Европы и постсоветского пространства. Невысокие значения показателя доступности услуг не обязательно означают высокие прямые расходы на здоровье.

Значительная доля домохозяйств, с высокими значениями индикатора катастрофических расходов 3.8.2 наблюдается в группе стран с высокими значениями 3.8.1. На постсоветском пространстве расходы в 25% бюджета преодолевают множество домохозяйств Грузии, Армении, Молдовы. В ЕС значительные прямые расходы характерны для Италии, Испании, Польши.

При этом значения индикатора 3.8.2 датируются разными годами, что не позволяет достоверно сопоставить страны по финансовой защите населения от расходов, связанных со здоровьем. В случае с РФ, последние доступные данные для расчета показателя ЦУР 3.8.2. датированы 2014 годом.

Для высокодоходных групп населения значительная доля расходов на здраво- охранение не обязательно влечет катастрофические последствия для потребления домохозяйств. Поэтому рост объема платных услуг в здравоохранении нельзя рассматривать как фактор ухудшения социально-экономического положения домохозяйств.

По данным Росстата объем платных услуг в области здравоохранения РФ с 2010 по 2018 год вырос более чем в два раза в рублях на душу населения [11]. При этом доля медицинских услуг в общем объеме платных услуг за тот же период выросла с 5,1% до 7%. Согласно результатам выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств Росстата расходы в рублях на медицинские услуги в среднем на одного члена домохозяйства с 2010 по 2018 год выросли на 84% до 4615 рублей на человека.

Однако величина расходов на стационарное лечение для отдельных групп, как и рост числа домохозяйств с амбулаторными расходами, не оказывают значительного влияния на долю домохозяйств со значительными тратами на здоровье. Основным направлением роста наличных расходов на здоровье в РФ являются ле- зуют доступные коммерческие предложе- карственные препараты.

Расходы на здоровье включают выкуп необязательных лекарственных средств, а не только рецептурных препаратов, прописанных врачом. Если обеспеченные домохозяйства имеют возможность потратить на здравоохранение суммы, превышающие их месячный доход, то расходы низкодоходных семей являются вызовом для российской системы здравоохранения.

Отдельные пациенты вместо приобретения медикаментов используют ресурсы скорой помощи, чтобы получить лекарственный препарат в период обострения заболеваний. Подобное использование ресурсов здравоохранения расценивается как нецелевое, но пациент в безвыходной си- туации может получить лекарство лишь таким способом. Государственные гарантии покрывают лекарственные препараты в стационарах и частично в амбулаторном звене для льготных категорий населения. Но этих средств хватает на небольшое число пациентов. Основной объём лекарственных средств домохозяйства выкупают за счет собственных средств.

Другой стороной доступности медицинских услуг и безрецептурных лекарственных препаратов является формирование дополнительного спроса, не всегда обоснованного медицинскими показаниями. Дополнительный спрос, стимулируемый маркетинговыми кампаниями, поднимает общие расходы на здравоохранение. Людям сложно игнорировать проблемы со здоровьем. Пациенты, в поисках лечения хронических заболеваний, исполь- ния, что влечет расходы на медикаменты с недоказанной эффективностью.

Решение проблемы прямых платежей и их влияния на низкодоходные группы населения зависит от альтернативных направлений финансирования здравоохранения. ВОЗ и другие международные организации рассматривают решение проблем прямых платежей через системы предоплаты возникающих расходов. Преимущество распределения страховых взносов на период трудоспособной жизни, в условиях постсоветских стран столкнулось с проблемой теневой занятости, не обеспечивающей социальных взносов и налоговых выплат в бюджеты разных уровней. Проблемы недостаточного финансирова- ния компенсировались развитием рынка платных медицинских услуг, оказываемых учреждениями различной формы собственности.

Развитию коммерческой медицины способствовала неопределенность гарантий бесплатного медицинского обслуживания. В России предоставление доступа к лекарствам через службы первичной медикосанитарной помощи осуществляется для отдельных категорий и в ограниченных объёмах. Средства обязательного медицинского страхования формируют основные ресурсы для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Таким образом, система здравоохранения стремиться привести в соответствие объём предоставляемых услуг с располагаемыми ресурсами финансирования.