Проблема анозогнозии при женском алкоголизме: мишени и эффективность терапевтического воздействия

Отрицание у себя заболевания, некритичное отношение к своему заболеванию – анозогнозия – распространенный феномен у больных алкоголизмом. Большинство пациентов с алкогольной зависимостью обращаются за медицинской помощью в развернутой стадии заболевания, при которой доминирует частичная анозогнозия [2, 3, 4, 5, 7, 13, 15]. В клинической картине алкоголизма феномен нарушения сознания болезни и её отрицания присутствует постоянно, что может рассматриваться как облигатный симптомокомплекс [6, 7, 21]. Уровень анозо-гнозии также определяет прогноз заболевания, являясь предиктором как длительности ремиссий, так и их качества [10, 21, 25, 27].

У женщин алкогольная зависимость характеризуется меньшей курабельностью и несет более серьезную стигматизирующую нагрузку, чем мужской алкоголизм, что способствует длительному сокрытию болезни и её симптомов и формированию устойчивых форм отрицания заболевания и необходимости лечения [20, 21, 26]. Алкогольная анозогно-зия у женщин также подкрепляется сильным аффективным компонентом тревожно-дистимического спектра [7, 24, 28]. Специфические особенности депрессивных нарушений, отрицание наличия депрессии, «депрессивная анозогнозия» – всё это требует дополнительных психотерапевтических мишеней [21]. Отрицание болезни, сокрытие наиболее неприятных эпизодов алкогольного прошлого и вытекающее отсюда сопротивление психотерапевтическим воздействиям вызвано осознанным или неосознанным стремлением избежать женщинами «клейма» алкоголизма, которое серьезно подрывает репутацию [5, 12, 17].

Динамическая оценка анозогнозии является необходимой составляющей терапевтического процесса. Успешность лечебно-реабилитационной перспективы напрямую зависит от того, насколько полно пациенты с алкогольной зависимостью признают свою болезнь и осознают необходимость лечения [29].

Таким образом, преодоление анозогнозии становится одной из основных задач, реализация которой связана с эффективностью изменения всей системы отношений больных, деформированной алкоголизацией, коррекцией ценностных ориентаций и деза-даптивных стереотипов межличностных отношений, прежде всего в семье [27].

Применение когнитивно-поведенческой интервенции, предназначенной для коррекции проявлений анозогнозии, позволит повысить мотивацию к лечению, сформировать новое адаптивное поведение у женщин с алкоголизмом, повысить эффективность лечебных и психотерапевтических мероприятий [15].

В свою очередь динамическая оценка анозогнозии при женском алкоголизме выступает необходимой составляющей терапевтического процесса, так как характеристики и выраженность данного симптомо-комплекса влияют на особенности психотерапевтических и реабилитационных программ [1, 8, 23].

Цель исследования – определение и апробация комплексного психодиагностического инструментария, способного на основе преодоления алкогольной анозогнозии у женщин решать задачи выявления мишеней персонализированного психотерапевтического воздействия, в том числе осуществлять динамическую оценку анозогнозии – до и после терапии, оценивать её эффективность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинико-динамическому и экспериментальнопсихологическому обследованию было подвергнуто 30 женщин, страдающих алкогольной зависимостью (F10.2) и проходивших лечение в отделении аддик-тивных состояний НИИ психического здоровья (средний возраст 44,35±7,1 года). Критериями исключения явились состояние абстиненции, сопутствующие психические расстройства психотического регистра (шизофрения, биполярное аффективное расстройство и др.), органическая патология головного мозга, состояния острых или обострения хронических соматических заболеваний.

Для выявления мишеней персонализированной терапии и оценки эффективности терапии был отобран следующий психодиагностический инструментарий: опросник «Алкогольная анозогнозия» [16], тест смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева, шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

Основанием для выбора данного комплекса психодиагностических методов явились следующие его преимущества: задействует как когнитивный, так и эмоциональный, мотивационный, ценностный уровни для определения мишеней терапии в рамках одного психодиагностического исследования; предоставляет возможность разработки индивидуальных рекомендаций для каждого больного в отдельности; предоставляет возможность динамической оценки исследуемых параметров в рамках модели «тест-ретест»; экспресс-диагностика [11, 12, 19].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0. Результаты психодиагностики до и после терапии сравнивали с использованием критерия знаков и критерия парных сравнений Вилкок-сона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика уровня алкогольной анозогнозии с помощью опросника «Алкогольная анозогнозия», разработанного авторами на основе концепции отношений В.Н. Мясищева (1960) и представлениях A. S. David (1990) и X.F. Amador (1991) о структуре отношения больного к психическому заболеванию, позволила получить комплексную экспресс-оценку уровня алкогольной анозогнозии до и после терапии по отдельным её компонентам: когнитивному, эмоциональному, мотивационному. Результаты оценки уровня анозогнозии у женщин с алкогольной зависимостью до и после персонализированной терапии свидетельствуют о положительной динамике в преодолении анозогнозии пациентами (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика показателей анозогнозии у женщин с алкогольной зависимостью до и после персонализированной терапии

Среднегрупповые показатели по шкале «Неин-формированность» (НИ) снизились с 9,25 балла до терапии до 6,7 балла после (р=0,048), что отражает повышение информированности женщин о медицинской модели алкогольной зависимости, причинах возникновения болезни и способах её лечения.

Среднегрупповые показатели по шкале «Непризнание симптомов заболевания» (НС) не изменились в динамике.

Представляется, что терапевтическая работа по преодолению данного когнитивного компонента ано-зогнозии требует большего числа психотерапевтических сессий в отношении отдельных пациентов. Однако отметим, что уровень анозогнозии 70% женщин в выборке снижается, так как персонализированная терапия способствует осознанию и принятию факта наличия симптомов алкоголизма: абстинентных расстройств и утраты количественного контроля.

Женщины с алкогольной зависимостью также демонстрируют снижение показателя анозогнозии по шкале «Непризнание заболевания» (НЗ). Средние значения в выборке до и после персонализированной терапии составляют соответственно 6,25 и 5,5 балла, что свидетельствует о динамике в отношении принятия факта заболевания.

На средний показатель по шкале «Непризнание последствий заболевания» (НПЗ) оказывают влияние отдельные оценки больных алкоголизмом женщин роли иных обстоятельств, но не фактора алкогольной зависимости в имеющихся в разных сферах жизни проблемах. Однако в целом зафиксировано снижение показателей данного когнитивного компонента анозогнозии с 10,5 балла до 8,9 после терапии, т.е. женщины признают наличие медицинских, психологических и социальных проблем, связанных именно с алкоголизацией.

Средние показатели по шкале «Эмоциональное непринятие заболевания» (ЭНЗ) после персонализированной терапии понижаются с 12,25 до 8,68 балла (р=0,029), что свидетельствует о значительной динамике в эмоциональной сфере – повышении эмоциональной озабоченности женщин по поводу как заболевания в целом, так и в отношении отдельных его аспектов.

Показатели по шкале «Несогласие с лечением» (НЛ) свидетельствуют о пассивном отношении к лечению, не изменяющемся в динамике. Отметим, что данный показатель сопровождается преобладанием более низких оценок по шкале «Локус контроль – Я» в противовес более высоким значениям по шкале «Локус контроль – жизнь» теста СЖО, что связано со снижением у женщин веры в себя, недооценкой способностей контролировать события своей жизни, в том числе в результате осознания сложности пути излечения и установки на передачу функции контроля над собственной жизнью лечащему врачу и значимым близким.

Среднегрупповые показатели по шкале «Непринятие трезвости» (НТ) составили 18 баллов до терапии и 14,5 балла после (р=0,041), что отражает повышение уровня мотивации женщин с алкогольной зависимостью на трезвый образ жизни, высказывание необходимости трезвости.

Статистические данные когорты пациентов по шкалам опросника «Алкогольная анозогнозия» представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей анозогнозии женщин с алкогольной зависимостью до (Тест 1) и после (Тест 2) персонализированной терапии

Показатель анозогнозии	Тест 1		Тест 2		p-level
	Mean	SD	Mean	SD
Неинформированность	9,25	2,06	6,70	1,73	0,048
Непризнание симптомов заболевания	5,50	1,91	5,73	1,83	1,003
Непризнание заболевания	6,25	2,63	5,35	1,73	0,437
Непризнание последствий заболевания	10,50	2,38	8,90	2,00	0,051
Эмоциональное непринятие заболевания	12,25	2,75	8,68	1,26	0,029
Несогласие с лечением	8,25	0,96	8,50	1,91	0,993
Непринятие трезвости	18,00	3,74	14,50	5,80	0,041

Диагностика ценностно-смысловых компонентов мотивации к лечению больных алкоголизмом у женщин, выполненная с привлечением теста смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева до и после персонализированной терапии, позволила установить положительную динамику ценностносмысловых аспектов мотивации пациентов.

Показатель целей, характеризующий наличие в жизни пациента целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу, возрос в среднем с 29,75 до 31,78 балла после персонализированной терапии соответственно (рис. 2).

Показатели по шкале «Процесс жизни» теста СЖО отражают наличие интереса и эмоциональной насыщенности жизни. Этот показатель также говорит о том, воспринимает ли женщина сам процесс своей жизни как интересный, эмоционально насыщенный, наполненный смыслом. Высокие баллы по этой шкале и низкие значения по остальным шкалам характеризуют обследованного как гедониста, живущего сегодняшним днем. Низкие баллы по этой шкале рассматриваются как неудовлетворенность своей жизнью в настоящем. В исследуемой выборке женщин с алкогольной зависимостью средние баллы по данной шкале возросли с 22,5 до 25 (рис. 2), что свидетельствует о повышении эмоциональной насыщенности жизни и интереса к ней после персонализированной терапии на основе преодоления анозогнозии, что позволяет использовать данный мотивационный компонент в качестве повышающего мотивацию к лечению.

Рисунок 2. Динамика показателей смысложизненных ориентаций женщин с алкогольной зависимостью до и после персонализированной терапии

Баллы по шкале «Результативность жизни» отражают оценку женщинами, больными алкоголизмом, пройденного отрезка жизни, ощущение того, насколько продуктивна и осмыслена была прожитая её часть. Зафиксированный достоверно значимый рост среднегрупповых показателей с 20,25 до 26,75 балла после персонализированной терапии (р=0,045) свидетельствует о возрастании значимости прошлого, способного придать осмысленность текущему периоду жизни, что также позволяет использовать данный смысловой компонент для преодоления алкогольной анозогнозии и повышения мотивации к лечению.

Значения показателей «Локус контроль – Я», «Локус контроль – жизнь» меняются незначительно, что связано со стабильностью и малой чувствительностью к изменениям данных характеристик как черт личности. В исследуемой когорте женщин в отношении данных показателей наблюдается снижение веры в свои силы, недооценка своих способностей контролировать события жизни, в том числе появившихся как результат осознания сложности пути преодоления алкогольной зависимости и внутренней установки на передачу функции контроля над собственной жизнью лечащему врачу и значимым близким.

Вместе с тем положительная динамика после психотерапевтической интервенции наблюдается в отношении общего показателя осмысленности жизни, значения которого возрастают с 85,40 до 98,75 балла (р=0,037). Положительная динамика подтверждает эффективность психотерапевтических мероприятий для повышения общей осмысленности жизни, осознания собственной личности и роли болезни и излечения в жизненном пути пациентов.

Статистические данные когорты пациентов по показателям теста СЖО представлены в таблице 2.

Таблица 2 Динамика показателей смысложизненных ориентаций до

(Тест 1) и после (Тест 2) персонализированной терапии

Показатель	Тест 1		Тест 2		p-level
	Mean	SD	Mean	SD
Цели в жизни	29,75	8,26	31,78	8,49	0,729
Процесс жизни	22,50	6,03	25,00	4,55	0,075
Результативность жизни	20,25	4,57	26,75	5,62	0,045
Локус контроля – Я	19,00	6,16	18,55	6,65	0,976
Локус контроля – жизнь	26,25	4,99	30,00	9,02	0,730
Общий показатель осмысленности жизни	85,40	16,68	98,75	18,01	0,037

Оценка депрессии и тревоги у женщин с алкогольной зависимостью по шкале тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) позволила диагностировать снижение индекса тревоги с 12,0 до 7,2 балла в среднем (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика показателей тревоги и депрессии по шкале HADS до и после персонализированной терапии

Индекс депрессии до и после персонализированной терапии составил соответственно 9,75 и 3,0 балла, что свидетельствует о значительной динамике данного показателя в сторону улучшения психического состояния женщин (р=0,042) и подтверждает эффективность терапевтических мероприятий. Статистические данные когорты пациентов по показателям шкалы HADS представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей тревоги и депрессии до (Тест 1) и после (Тест 2) персонализированной терапии

Показатель	Тест 1		Тест 2		p-level
	Mean	SD	Mean	SD
Тревога	12,00	3,56	7,20	1,41	0,133
Депрессия	9,75	7,04	3,00	1,83	0,042

По результатам персонализированной терапии зафиксирована положительная динамика в преодолении анозогнозии, в частности её когнитивного, эмоционального и мотивационного компонентов. Среднегрупповые показатели по шкале «Неинфор-мированность» имели достоверную тенденцию к снижению с 9,25 до 6,7 балла после терапии (р=0,048), что свидетельствует о повышении уровня информированности женщин о медицинской модели алкогольной зависимости, причинах возникновения болезни и способах её лечения. Снижение показателя по шкале «Непризнание заболевания» с 6,25 до 5,5 балла после персонализированной терапии связано с принятием факта заболевания. Женщины также признают наличие медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с алкоголизацией, данное положение подтверждается снижением значений показателя «Непризнание последствий заболевания» с 10,5 балла до 8,9 после терапии.

Показатели по шкале «Эмоциональное непринятие заболевания» после персонализированной терапии достоверно снижаются с 12,25 до 8,68 балла (р=0,029), что свидетельствует о значительной динамике в эмоциональной сфере – повышении эмоциональной озабоченности женщин по поводу своего заболевания и его отдельных аспектов. Снижение показателей по шкале «Непринятие трезвости» с 18 до 14,5 балла отражает повышение на достоверном уровне мотивации на трезвый образ жизни (р=0,041).

Установлена положительная динамика ценностно-смысловых аспектов мотивации на лечение: отмечается достоверно значимый рост среднегрупповых показателей субъективной результативности (р=0,045) и осмысленности жизни (р=0,037), что в свою очередь доказывает эффективность психотерапевтических мероприятий для повышения общей осмысленности жизни, осознания собственной личности, признания наличия болезни и её роли в жизненном пути пациентов.

Уставлено снижение тревоги и депрессивных тенденций, наличие которых до терапии выступало в роли блокирующих процессов осознания болезни. Выраженность депрессии до и после персонализированной терапии составила соответственно 9,75 и 3,0 балла, что свидетельствует о достоверно значимой положительной динамике данного показателя в сторону улучшения психического состояния женщин с алкогольной зависимостью (р=0,042).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в исследовании показана целесообразность и эффективность применения предложенного комплексного психодиагностического инструментария в отношении следующих задач терапии женского алкоголизма: выявление мишеней психотерапевтического воздействия на этапе до терапии, в том числе динамическая оценка анозогно-зии, а также оценка результатов персонализирован- ной терапии, успешность которой в случае женского алкоголизма в значительной степени зависит от прицельной терапевтической работы с анозогнозией на когнитивном, эмоциональном и мотивационном уровнях и коррекции ценностно-смысловых аспектов мотивации к лечению. Кроме того, комплексный психодиагностический инструментарий эффективен для разработки индивидуальных рекомендаций для каждого больного с целью повышения его реабилитационного потенциала.

Разработка компетентных критериев диагностики и оценки программ терапии является приоритетным и социально значимым направлением современной наркологии. Комплексный метод выявления мишеней и оценки эффективности терапии на основе преодоления анозогнозии у женщин с алкогольной зависимостью выступает необходимым компонентом лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяет оценить результат психотерапевтического воздействия и прогнозировать устойчивость ремиссии.