Проблема декомпрессии кишечника в условиях «открытого живота» при тяжёлых формах вторичного перитонита

Пластика обширных дефектов диафрагмы сохраняет высокую актуальность в торакальной хирургии, что обусловлено полиэтиологичностью повреждений, значительным разнообразием клинико-анатомических вариантов и высокой функциональной значимостью диафрагмы как ключевого элемента дыхательного насоса. Ведущими причинами формирования таких дефектов являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, производственная и бытовая травма, при которых резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к перерастяжению и разрыву диафрагмы [2, 7]. Отдельную клиническую категорию составляют дефекты после онкологических вмешательств с париетально-диафрагмальной резекцией единым блоком [1].

При обширных дефектах диафрагмы прямое сближение и ушивание её краёв нередко сопряжено со значительными техническими трудностями либо является функционально неоправданным из-за дефицита собственных тканей и высокого риска избыточного натяжения. В таких условиях натяжной шов может способствовать прорезыванию лигатур, нарушению микроциркуляции, истончению мышеч- ной ткани и последующей несостоятельности линии реконструкции [3]. В связи с этим при значительных дефектах обоснованным является применение ненатяжной пластики с использованием сетчатого эндопротеза [10].

Вместе с тем, эффективность реконструкции определяется не только свойствами имплантационного материала, но и способом его фиксации к тканям диафрагмы. Надёжная фиксация обеспечивает равномерное распределение нагрузки по линии швов и устойчивость конструкции к циклическим воздействиям, возникающим при дыхательной экскурсии диафрагмы и колебаниях внутрибрюшного давления. Недостаточная стабильность фиксации может приводить к микроподвижности импланта, прорезыванию швов, миграции эндопротеза, рецидиву дефекта и сохранению хронического болевого синдрома; аналогичные проблемы миграции и имплант-ассоциированных осложнений описаны для сетчатых материалов в реконструктивной хирургии [11]. Поэтому, способ фиксации сетчатого эндопротеза следует рассматривать как один из ключевых факторов анатомической состоятельности пластики, функционального восстановления диафрагмы и качества жизни пациентов в отдалённом периоде.

По данным современных обзоров, доказательная база по реконструкции именно травматических дефектов диафрагмы остаётся ограниченной, что связано с редкостью патологии и трудностью проведения рандомизированных исследований [10]. Существующие методы реконструкции включают прямое ушивание дефекта, использование аутологичных мышечных и мышечно-апоневротических лоскутов, биологических материалов, синтетических сетчатых эндопротезов и комбинированных вариантов пластики [9, 10]. Однако, каждый из подходов имеет ограничения. Аутотканевые методы повышают травматичность вмешательства и могут сопровождаться рубцеванием и нарушением конфигурации диафрагмы [9]. Биологические материалы обладают потенциальными преимуществами по биосовместимости, но доказательная база при травматических дефектах ограничена преимущественно описаниями случаев и малыми сериями наблюдений [10]. Синтетические материалы более доступны и воспроизводимы, однако при неадекватной фиксации могут становиться источником ригидности, хронического воспаления, спаечного процесса или рецидива [11].

Таким образом, совершенствование техники фиксации эндопротеза при обширных посттравматических дефектах диафрагмы является самостоятельной клинико-технической задачей, направленной на повышение механической надёжности реконструкции, профилактику прорезывания швов, снижение частоты рецидивов и улучшение функциональных результатов лечения [14, 15].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами диафрагмы в зависимости от способа фиксации сетчатого эндопротеза.

Материалы и методы

В сравнительное клиническое исследование включены 58 пациентов, прооперированных по поводу обширных посттравматических дефектов диафрагмы на базе хирургического отделения № 1 ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» в период 2018–2026 гг. С помощью рандомизации сформированы две клинические группы, различавшиеся методикой фиксации имплантата. I группу составили 31 человек, прооперированных по оригинальной методики пластики с применением каркасной нерассасыва-ющейся нити (патент РФ № 2846270), II группа (27 человек) прооперирована согласно известному способу – прототипу нашего изобретения (патент РФ № 2400153). Средний возраст пациентов составил 44±5,28 лет. Статистически значимой разницы по гендерному признаку между группами выявлено не было. Мужчины в I группе составили 19 человек (61,3 %), во II – 16 (59,3 %), женщины – 12 (38,7 %) и 8 (40,7 %) пациенток соответственно, р>0,05. Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критерии включения: посттравматический дефект диафрагмы после бытовой, спортивной или производственной травмы, посттравматическая диафрагмальная грыжа, возраст старше 18 лет. Критерии исключения: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и релаксация диафрагмы, сочетанные ранения диафрагмы и органов грудной полости, туберкулёз и новообразования органов грудной или брюшной полости, нарушения свёртывающей системы крови, врождённая или приобретённая дыхательная недостаточность, психические нарушения, возраст старше 70 лет.

Оригинальная технология фиксации эндопротеза с каркасной нитью.

Оригинальный способ хирургического лечения обширных посттравматических дефектов диафрагмы основан на принципе ненатяжной пластики с применением сетчатого эндопротеза и дополнительного армирующего контура из каркасной нерассасывающейся нити. Задача технологии – создать равномерное распределение нагрузки по периметру дефекта, снизить риск прорезывания П-образных швов и обеспечить стабильное прилегание эндопротеза к диафрагме [15]. Операционное вмешательство осуществляли следующим образом.

Доступ осуществляли путём верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости выполняли ревизию органов, при наличии спаечного процесса производили висцеролиз с низведением смещённых органов в брюшную полость и мобилизацией краёв посттравматического дефекта (рис. 1).

Рис. 1. Дефект диафрагмы. Примечание: 1– дефект диафрагмы

Fig. 1. Defect of the diaphragm. Note: 1– defect of the diaphragm

В наддиафрагмальное пространство заводили стерильную хирургическую синтетическую нерассасывающуюся полифиламентную нить толщиной «0», изготовленную из волокон полиэстера с покрытием из полибутилата. Нить проводили в виде петли, а её концы выводили через диафрагму в брюшную полость. Сформированная петля выполняла функцию каркасного опорного контура. Далее со стороны плевральной полости на диафрагму накладывали сквозные П-образные швы из синтетического нерасса-сывающегося материала. Швы располагали на расстоянии 1,0–1,5 см от края дефекта и с интервалом 1,0–1,5 см друг от друга по всему периметру дефекта. В каждый П-образный шов обязательно захватывали каркасную нить, при этом концы шовных нитей оставляли в брюшной полости (рис. 2).

Рис. 2. Проведение нерассасывающейся каркасной нити и создание петли по окружности дефекта, проведение нитей П-образных швов с захватом каркасной нити. Примечание: 1 – дефект диафрагмы, 2 – П-образные швы, 3 – каркасная нить

Fig. 2. Passing a non-absorbable suture and creating a loop around the defect, passing the U-shaped sutures and capturing the suture. Note: 1 – diaphragm defect, 2 – U-shaped sutures, 3 – frame thread

Со стороны брюшной полости на подготовленную зону укладывали полипропиленовый непокрытый либо многокомпонентный неадгезивный эндопротез. Имплант предварительно выкраивали таким образом, чтобы его размеры превышали размеры дефекта на 1,5–2,0 см в каждую сторону (рис. 3).

Рис. 3. Фиксация полипропиленового непокрытого или многокомпонентного неадгезивного эндопротеза П-образными швами. Примечание: 1 – дефект диафрагмы, 2 – П-образные швы, 3 – каркасная нить, 4 – полипропиленовый непокрытый или многокомпонентный неадгезивный эндопротез

Fig. 3. Fixation of a polypropylene uncoated or multi-component non-adhesive endoprosthesis with U-shaped sutures. Note: 1 – diaphragm defect, 2 – U-shaped sutures, 3 – frame thread, 4 – polypropylene uncoated or multi-component non-adhesive endoprosthesis

Концами нитей ранее наложенных П-образных швов прошивали эндопротез, отступая 0,5–1,0 см от его края, что обеспечивало прохождение шва через сетку в двух точках фиксации и предотвращало фиксацию только за самый край импланта.

Фиксацию завершали поочерёдным завязыванием П-образных швов с одновременным подтягиванием концов каркасной нити. После завершения фиксации эндопротеза концы каркасной нити окончательно завязывали, формируя дополнительный армирующий контур (рис. 4). При использовании полипропиленового эндопротеза без неадгезивного покрытия к его поверхности отдельными узловыми швами дополнительно фиксировали прядь большого сальника с целью профилактики спаечного процесса в брюшной полости.

Рис. 4. Подтягивание каркасной нити и ее фиксация. Окончательный вид операции. Примечание: 2 – П-образные швы, 3 – каркасная нить, 4 – полипропиленовый непокрытый или многокомпонентный неадгезивный эндопротез, 5 – фиксированный эндопротез с помощью П-образных швов и каркасной нити

Fig. 4. Pulling up the frame thread and fixing it. Final appearance of the operation. Note: 2 – U-shaped sutures, 3 – frame thread, 4 – polypropylene uncoated or multicomponent non-adhesive endoprosthesis, 5 – fixed endoprosthesis using U-shaped sutures and frame thread

С биомеханической позиции предложенная конструкция отличается от изолированной фиксации П-образными швами тем, что часть нагрузки переводится с отдельных точек шовной фиксации на непрерывный периметральный контур. Это особенно важно в зоне диафрагмы, где имплант постоянно испытывает повторяющиеся циклические нагрузки при дыхании, кашле, перемене положения тела и эпизодах повышения внутрибрюшного давления.

Методика-прототип

В группе сравнения применяли способ пластики обширных дефектов диафрагмы по патенту РФ № 2400153. Дефект диафрагмы закрывали сетчатым имплантатом, выступающим за края дефекта не менее чем на 2,0 см. Имплант фиксировали к диафрагме П-образными узловыми швами с длиной стежка 8–10 мм и расстоянием между швами 10–15 мм с последующим завязыванием швов поверх диафрагмы. В отличие от оригинальной методики, дополнительный периметральный каркасный контур не формировался [14].

Отдалённые результаты анализировали через 12 месяцев после выписки у пациентов, не подвергшихся повторным вмешательствам. Конечная точка исследования включала анализ клинической, анатомической и функциональной эффективности оперативных методик лечения. Клиническую эффективность вмешательства оценивали по частоте рецидива посттравматического дефекта/гры-жи диафрагмы в течение 1 года, наличию и выраженности болевого синдрома, а также по данным послеоперационного наблюдения. Болевой синдром анализировали в отдалённом периоде с использованием визуально-аналоговой шкалы и методики А.Ф. Хабирова, клинической оценки характера, локализации и условий возникновения боли. Анатомическую состоятельность реконструкции оценивали по данным лучевых методов исследования (рентгенографии органов грудной клетки и компьютерной томографии), при этом определяли положение купола диафрагмы, состояние зоны пластики, выявляли признаки рецидива и смещения эндопротеза или иных послеоперационных изменений. Функциональное восстановление дыхательной системы оценивали по результатам исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Анализировали основные спирометрические показатели: форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), относительный показатель форсированной жизненной ёмкости лёгких и объём форсированного выдоха (ОФВ). Динамику показателей изучали до операции и через 12 месяцев после хирургического лечения.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы SPSS Statistics 25.0 IBM, при этом для сравнения количественных параметров использовали непараметрические методы (критерий Манна–Уитни);

для качественных показателей – точный тест Фишера, χ2-Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Полученные результаты

Послеоперационное ведение в обеих группах было унифицировано и включало обезболивание, профилактику тромбоэмболических и лёгочных осложнений, антибактериальную терапию цефалоспоринами курсом 5–10 дней с началом за 1–2 часа до операции. В ранние сроки проводили контрольные лучевые исследования для оценки положения купола диафрагмы и исключения ранней несостоятельности реконструкции. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре в I группе составила – 2,1±0,3 койко-дня, во II – 2,0±0,4 койко-дня соответственно, р>0,05. Статистически значимой разницы между группами в параметрах раннего послеоперационного периода и осложнений выявлено не было.

В течение всего периода наблюдения в I группе рецидивов посттравматической патологии диафрагмы не выявлено, во II группе рецидив посттравматической диафрагмальной грыжи зафиксирован у 5 из 27 пациентов, что составляет 18,5 %, р=0,03. Рецидивы развились в сроки 1–1,5 месяца после операции и были связаны с несостоятельностью линии фиксации эндопротеза.

Через 12 месяцев после вмешательства болевой синдром в области грудной клетки и диафрагмы сохранялся у 2 пациентов I группы (6,45 %) и у 9 пациентов II (33,3 %), p<0,001 (табл. 1, рис. 5). У большинства пациентов боль соответствовала умеренной интенсивности, чаще имела схваткообразный характер и усиливалась в положении стоя.

Таблица 1

Сравнительная оценка клинических исходов хирургического лечения в I и II клинических группах через 12 месяцев после операции

Table 1

Comparative assessment of clinical outcomes of surgical treatment in I and II clinical groups 12 months after surgery

Показатель (Indicator)	I группа (group) (n=31)	II группа (group) (n=27)	р
Рецидив посттравматической диафрагмальной грыжи (Recurrence of a post-traumatic diaphragmatic hernia)	0 (0%)	5 (18,5%)	0,03
Болевой синдром (Pain syndrome)	2 (6,45%)	9 (33,3%)	<0,001

Рис. 5. Сравнительная оценка клинических исходов хирургического лечения в I и II клинических группах через 12 месяцев после операции Fig. 5. Comparative assessment of clinical outcomes of surgical treatment in clinical groups I and II 12 months after surgery

Через 12 месяцев после хирургического лечения в обеих группах отмечено улучшение показателей вентиляционной функции лёгких, что отражало восстановление дыхательной механики после пластики диафрагмы (табл. 2, рис. 6). Вместе с тем, положительная динамика была более выраженной у пациентов, оперированных по оригинальной методике. В I группе ФЖЕЛ увеличилась с 1,8 до 2,3 л, что соответствовало приросту на 0,5 л, или 27,8 % от исходного значения (p=0,034). Показатель %ФЖЕЛ возрос с 57,1 % до 82,9 % (+25,8 %, p=0,01). ОФВ увеличился с 1,8 до 2,5 л, с абсолютным приростом 0,7 л, или +38,9 % от исходного уровня (p=0,021). Во II группе также отмечалась положительная динамика, однако её выраженность была менее значимой: соответствующие показатели через 12 месяцев составили 1,8 л, 75,6 % и 1,9 л. Межгрупповое сравнение подтвердило преимущество оригинальной методики по ключевым параметрам функции внешнего дыхания, что свидетельствует о более полноценном восстановлении биомеханики дыхания и функциональной состоятельности реконструированной диафрагмы.

Таблица 2

Сравнительная оценка клинических исходов хирургического лечения в I и II клинических группах через 12 месяцев после операции

Comparative assessment of clinical outcomes of surgical treatment in I and II clinical groups 12 months after surgery

Table 2

Показатель (Indicator)	До операции – в общей когорте, Before the operation, in the general cohort, (n=58)	I группа через 12 месяцев, Group I after 12 months, (n=31)	II группа через 12 месяцев, Group II after 1 2 months, (n=27)	р
	Ме [Q1–Q3]	Ме [Q1–Q3]	Ме [Q1–Q3]
ФЖЕЛ, л FVC Forced Vital Capacity	1,8 [1,3–2,1]	2,3 [2,0–2,87]	1,8 [1,4–2,0]	pI-II=0,01 pI=0,034, pII>0,05
ФЖЕЛ, % FVC Forced Vital Capacity	57,1 [44,56–63,91]	82,9 [79,6–86,76]	75,6 [59,4–83,56]	pI-II=0,03 pI=0,01, pII>0,03
ОФВ, л FEV1 Forced Expiratory Volume	1,8 [1,5–2,0]	2,5 [2,2–3,0]	1,9 [1,6–2,2]	pI-II=0,01 pI=0,021, pII>0,05

Рис. 6. Сравнительная характеристика показателей функции внешнего дыхания до операции и через 12 месяцев после хирургического лечения у пациентов I и II клинических групп

Fig. 6. Comparative characteristics of external respiratory function before surgery and 12 months after surgical treatment in patients of clinical groups I and II

Исходное снижение амплитуды биопотенциалов межрёберных мышц отражало ограничение экскурсии диафрагмы и компенсаторную перестройку дыхательного паттерна. Через 12 месяцев в обеих группах зарегистрирован прирост амплитуды ЭМГ, однако абсолютные значения после операции были достоверно выше в I группе (360,14±10,86 мкВ против 322,16±9,79 мкВ (p<0,001)), (табл. 3, рис. 7).

Таблица 3

Сравнительная характеристика амплитуды биопотенциалов межрёберных мышц до операции и через 12 месяцев после хирургического лечения у пациентов I и II клинических групп

Comparative characteristics of the amplitude of biopotentials of intercostal muscles before surgery and 12 months after surgical treatment in patients of clinical groups I and II

Table 3

Показатель (Indicator)	I группа до операции Group I before surgery (n=31)	II группа до операции Group II before surgery (n=27)	I группа через 12 месяцев Group I after 12 months (n=31)	I группа через 12 месяцев Group II after 12 months (n=27)
	M±m	M±m	M±m	M±m
Амплитуды биопотенциалов межрёберных мышц, мкВ (Amplitudes of intercostal muscle biopotentials, μV)	230,78±19,20	234,60±20,14	360,14±10,86	322,16±9,79

Рис. 7. Сравнительная характеристика амплитуды биопотенциалов межрёберных мышц до операции и через 12 месяцев после хирургического лечения у пациентов I и II клинических групп

Fig. 7. Comparative characteristics of the amplitude of intercostal muscle biopotentials before surgery and 12 months after surgical treatment in patients of clinical groups I and II

Методика оценки качества жизни основана на валидированном опроснике SF-36, широко применяемом для анализа пациент-ориентированных исходов [13]. Динамика качества жизни по SF-36 соответствовала клиническим и функциональным результатам. Случаи рецидива, зарегистрированные во II группе, были исключены из данного анализа. В I группе применение оригинальной методики сопровождалось повышением балльных оце- нок по всем разделам опросника, что указывает на более полную нормализацию функционального состояния и уменьшение выраженности клинических проявлений (табл. 4, рис. 8). Во II группе без рецидива также отмечалась положительная динамика, однако показатели, определяющие повседневную активность, витальность и эмоционально-ролевое функционирование, сохранялись на более низком уровне.

Таблица 4

Динамика интегрального показателя качества жизни по опроснику SF-36 через 12 месяцев после хирургического лечения у пациентов I и II клинических групп

Table 4

Dynamics of the integral indicator of quality of life according to the SF-36 questionnaire 12 months after surgical treatment in patients of clinical groups I and II

Показатель SF-36 The SF-36 indicator	Исходно Initially	Через 12 месяцев After 12 months	Абсолютный прирост Absolute increase	Относительный прирост Relative gain
I группа	356 [321–409]	713 [560–730]	+357	+100,3 %
II группа	356 [322–408]	554 [509–578]	+198	+55,6 %

Рис. 8. Динамика интегрального показателя качества жизни по опроснику SF-36 через 12 месяцев после хирургического лечения у пациентов I и II клинических групп

Fig. 8. D ynamics of the integral quality of life indicator according to the SF-36 questionnaire 12 months after surgical treatment in patients of clinical groups I and II

Интегральный показатель качества жизни через 12 месяцев достиг 713 баллов в I группе и 554 баллов во II группе при одинаковом исходном уровне 356 баллов (p<0,001). Абсолютная разница конечного результата между группами составила 159 баллов, что подтверждает клинически значимое преимущество оригинальной технологии.

Обсуждение

Полученные результаты показывают, что способ фиксации сетчатого эндопротеза при реконструкции обширных посттравматических дефектов диафрагмы является не технической деталью, а фактором, определяющим отдалённый хирургический и функциональный результат. Применение оригинальной методики с каркасной нерассасывающейся нитью сопровождалось отсутствием рецидивов, меньшей частотой хронического болевого синдрома, лучшей динамикой функции внешнего дыхания, более выраженным приростом электромиографических показателей и более высоким качеством жизни. Эти данные согласуются с современным представлением о том, что клиническое значение травматических повреждений диафрагмы определяется не только фактом закрытия дефекта, но и восстановлением устойчивой анатомо-функциональной конструкции [2].

Сравнение с опубликованными данными показывает, что первичное ушивание дефекта остаётся оправданным преимущественно при ограниченных повреждениях, тогда как при обширных дефектах возрастает риск натяжения тканей, прорезывания швов и несостоятельности реконструкции [3]. Использование аутологичных тканей и комбинированных реконструктивных методик может быть тех- нически эффективным, однако сопровождается большей травматичностью и не всегда обеспечивает воспроизводимость результата [9]. Биологические материалы рассматриваются как перспективный вариант за счёт потенциальной биосовместимости, но доказательная база их применения при травматических дефектах диафрагмы ограничена небольшими сериями наблюдений и клиническими случаями [10]. Синтетические эндопротезы позволяют выполнить ненатяжную пластику, однако при недостаточной фиксации сохраняется риск микроподвижности, миграции импланта и поздних осложнений [11].

Принципиальным результатом настоящего исследования является отсутствие рецидивов в I группе при наличии 18,5 % рецидивов во II группе. Вероятное объяснение заключается в том, что при изолированной фиксации П-образными швами нагрузка концентрируется в отдельных точках, особенно при значительном дефекте, изменённой трофике тканей и циклических дыхательных нагрузках. Каркасная нить, проведённая по периметру дефекта и интегрированная в систему П-образных швов, формирует непрерывный опорный контур и перераспределяет механическую нагрузку по всей линии фиксации. Именно это отличает предложенную технологию от методики-прототипа с фиксацией отдельными П-образными швами [14, 15].

Достоверно меньшая частота болевого синдрома через 12 месяцев у пациентов I группы также может быть связана со снижением микроподвижности импланта, уменьшением тракции тканей в зоне швов и меньшим хроническим раздражением париетальной плевры и ветвей диафрагмального нерва. С учётом функционального значения диафраг- мального нерва и его роли в обеспечении двигательной активности диафрагмы стабильность реконструкции следует рассматривать не только как механический, но и как функционально значимый фактор [12]. Это имеет принципиальное значение при оценке результатов реконструкции диафрагмы, поскольку анатомическое закрытие дефекта само по себе не всегда отражает степень восстановления её функциональной состоятельности и улучшения качества жизни пациента.

Показатели функции внешнего дыхания и электроми-ографические данные демонстрируют взаимосогласованную динамику, отражающую более полноценное восстановление дыхательной механики у пациентов I группы. Более выраженное увеличение ФЖЕЛ, % ФЖЕЛ и ОФВ свидетельствует о снижении рестриктивного компонента и улучшении участия реконструированной диафрагмы в акте дыхания. Одновременно прирост амплитуды ЭМГ указывает на восстановление функциональной активности мышечного аппарата грудной клетки и уменьшение компенсаторной перегрузки межрёберной мускулатуры. Следовательно, преимущество оригинальной методики определяется не только снижением риска рецидива, но и более выраженным восстановлением координированной работы дыхательного насоса.

Заключение

Оригинальная методика пластики обширных посттравматических дефектов диафрагмы с применением каркасной нерассасывающейся нити (патент РФ № 2846270) продемонстрировала преимущество перед методикой-прототипом по ключевым отдалённым исходам. Использование каркасного периметрального контура обеспечило отсутствие рецидивов в группе оригинальной методики, снижение частоты болевого синдрома, более выраженное восстановление функции внешнего дыхания, улучшение электромиографи-ческих показателей и качества жизни. Полученные данные позволяют рассматривать разработанный способ как эффективную, технически воспроизводимую и патогенетически обоснованную технологию реконструкции обширных посттравматических дефектов диафрагмы в условиях специализированного хирургического стационара [15].