Проблема диагностики соматизированных психических расстройств в общемедицинской и психиатрической практике

Томск, ОГУЗ Томская клиническая психиатрическая больница

Р е з ю м е : в статье рассматриваются вопросы оказания помощи пациентам с соматизированными психическими расстройствами в Томской области. Выделяется несколько аспектов данной проблемы. Показан анализ заболеваемости в Томской области по данной нозологии и предложена модель комплексной помощи. Ключевые слова : соматизированные психические расстройства, био-психосоциальная модель помощи, концептуальные принципы врачебной тактики.

PROBLEM OF DIAGNOSIS OF SOMATIZED MENTAL DISORDERS IN GENERAL MEDICAL AND PSYCHIATRIC PRACTICE. A. P. Agarkov, L. V. Varankova. Tomsk, Tomsk Clinical Psychiatric Hospital. A b s t r a c t : this article considers issues of assistance rendering for patients with so-matized mental disorders in Tomsk District. Several aspects of this problem are distinguished. Analysis of sickness rat in Tomsk District according to this nosology has been shown and model of complex assistance has been proposed. Key words : somatized mental disorders, biopsychosocial model of assistance, conceptual principles of medical tactic.

Рассматривая проблему психических расстройств в общемедицинской сети необходимо выделять несколько направлений, требующих аналитического осмысления. Психосоматические взаимоотношения, проявляющиеся манифестацией психических расстройств соматическими симптомами или соматическими заболеваниями с психическими отклонениями, а также группа психосоматических заболеваний представляют собой разные нозологические направления, требующие тщательной дифференциации и комплексного подхода к реабилитации.

К настоящему времени представляется очевидным, что в этой области возможно выделение следующих вариантов: 1) соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга; 2) соматическое заболевание может быть непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (например, делирий у сыпно-тифозного больного или депрессии у больного с карциномой, о которой он не осведомлен);

3) тот же (предыдущий вариант), но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (например, при инфаркте миокарда, лучевой болезни, СПИДе). В этом случае речь идет о «второй болезни», по Г. Е. Сухаревой (1959), или «вторично возникшем неврозе», по Г. В. Морозову и М. М. Лебединскому (1972), или о нозогении, «нозогенной реакции», по А. Б. Смулевичу (1995) и др.; 4) соматические и психические изменения вследствие генетических дистурбаций или раннего постнатального поражения мозга (например, соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе); 5) дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессирующем параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).

Тесное переплетение и взаимовлияние соматических и психических расстройств дало возможность терапевту Д. Д. Плетневу (1927) постулировать положение, согласно которому: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».

В психиатрической практике мы чаще всего сталкиваемся с достаточно выраженными психическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией. На сегодня распространенность и диагностика так называемых «соматизи-рованных психических расстройств» с полным основанием может рассматриваться как общемедицинская проблема. Во многом это обусловлено спецификой клинических проявлений соматизиро-ванных психических расстройств, охватывающих соматические, психологические, вегетативные функции. Это определяется также тем, что в последние годы все чаще выявляются нетипичные формы соматизированных психических расстройств, таких как депрессии, соматоформные расстройства, в клинической картине которых собственно психический радикал может длительное время оставаться относительно незаметным, прикрываясь всевозможными соматическими, вегетативными, алгическими и другими масками. Вместе с тем все чаще встречаются сочетанные формы аффективной (депрессивной) и соматической патологии, которые находятся в довольно сложных и запутанных взаимоотношениях. Безусловно, эти проблемы требуют адекватного решения.

Долгие годы соматизированные психические расстройства рассматривались только как неврозы либо как патология вегетативной системы или начальная форма других заболеваний. Позже стало понятным, что эта категория расстройств является самостоятельной группой патологических состояний полиэтиологичного характера. При этих расстройствах соматический ряд симптомов занимает первое место в картине болезни, при этом подразумевается психическое происхождение соматических феноменов. Клинические про- явления разнообразны: головные боли, боли в области сердца, панические атаки, боли в животе, а также многие другие симптомы, с которыми пациенты обращаются в первую очередь к неврологам, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам. Однако за всеми этими жалобами могут стоять нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, упадок сил, раздражительность, чувство внутренней напряженности. Обострение заболевания провоцируется, как правило, не физической нагрузкой, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями. К сожалению, в клинической практике у неврологов и терапевтов иногда встречается несколько пренебрежительное отношение к таким пациентам.

В современной психиатрии соматизированные психические расстройства чаще всего рассматриваются в группе невротических, аффективных и соматоформных расстройств. В МКБ-10 они включают расстройства настроения, невротические, связанные со стрессом, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами, и соматоформные расстройства. К ним относятся тревожные, фобические, панические, обсессивно-компульсивные, конверсионные расстройства, нарушения адаптации, анорексия, булимия, расстройства сна, сексуальные расстройства. Соматоформные расстройства исторически связаны с концепцией невроза и связью с психологическими причинами их развития. СФР проявляются повторяющимися физическим симптомами и требованиями пациентов о проведении им повторных медицинских обследований с целью выявления диагноза, вопреки повторяющимся отрицательным результатам обследований. Эта группа расстройств наиболее труднокурабельна и включает соматизированное ипохондрическое расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию вегетативной нервной системы, устойчивое соматоформное болевое расстройство.

Структура психических расстройств на территории Томской области в динамике за 2006—2008 гг. по зарегистрированной заболеваемости представлена в таблице.

Из таблицы следует, что анализируемая группа расстройств представлена аффективными непсихотическими расстройствами, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами и непсихотическими расстройствами детского и подросткового возрастов. По данным за 2008 г. количество выявленных больных данной группы составило 14 820 или 34 % в общей структуре заболеваемости, тогда как в 2007 г. их число составило 33,2 %, а в 2006 г. – 32,8 %. Т. е. в динамике можно констатировать примерно одинаковую вы-являемость расстройств данной нозологической группы в психиатрической практике.

Из анализируемой группы в 2008 г. наиболее часто за помощью к психиатру обращались пациенты с непсихотическими расстройствами детско- подросткового возраста (19 %). На втором месте оказались невротические и соматоформные расстройства (13 %), лишь 2 % пациентов зарегистрированы с аффективной патологией.

Таблица

Структура зарегистрированных больных по нозологии на территории ТО в динамике (абсолютные числа)

	Всего			Дети			Подростки			Взрослые
	2008	2007	2006	2008	2007	2006	2008	2007	2006	2008	2007	2006
1	43588	43674	42304	9917	9660	8990	2307	2462	2469	31364	31552	30845
2	10910	10998	10716	780	753	925	340	357	337	9790	9888	9454
3	3935	3986	3670	70	71	76	80	75	76	3785	3840	3518
4	1656	1678	1378							1656	1678	1378
5	511	483	648	45	35	35	39	23	35	427	425	578
6	6975	7012	7046	710	682	849	260	282	261	6005	6048	5936
7	933	925	1034	79	84	84	29	29	29	825	812	921
8	4558	4650	4450	17	17	19	9	16	22	4532	4617	4409
9	277	272	487	2	3	4	16	15	16	259	254	467
10	114	112	110		1	1	2	3	1	112	108	108
11	416	409	367	1			2	6	2	413	403	365
12	378	341	309	110	104	95	12	6	5	256	231	209
13	229	245	308				1	2		228	243	308
14	18	16	16							18	16	16
15	876	981	945	2	3		19	7	5	855	971	940
16	5764	5731	6256	162	169	387	95	120	98	5507	5442	5771
17	8180	7815	6695	7227	6925	5881	831	890	814	122	0	0
18	3788	3752	3239							3771	3752	3239
19	6645	6947	7062	1335	1414	1435	804	903	1029	4506	4630	4598
20	1453	1421	1360	281	271	243	159	137	140	1013	1013	977

Примечание. В 1-м столбце приведены нозологии: 1 – психические р-ва (всего); 2 – органические заболевания, включая симптоматические психические р-ва; 3 – органические психозы и слабоумие; 4 – сосудистая деменция и др. формы старческого слабоумия; 5 – психоз и слабоумие вследствие эпилепсии; 6 – органическое непсихотическое р-во; 7 – в т. ч. обусловленные эпилепсией; 8 – шизофрения; 9 – шизотипические р-ва; 10 – шизоаффективные психозы; 11 – острые и преходящие неорганические психозы; 12 – хронические неорганические психозы, детские психозы; 13 – аффективные психозы; 14 – из них аффективные психозы с неконгруэнтным аффекту бредом; 15 – аффективные непсихотические р-ва; 16 – невротические, связанные со стрессом и соматофорные р-ва; 17 – поведенческие с-мы, непсихотические р-ва детского и подросткового возрастов; 18 – р-ва зрелой личности и поведения у взрослых; 19 – легкая УО; 20 – др. формы УО.

Рис. 1. Структура психических расстройств по зарегистрированной заболеваемости в 2008 г. (абс. и отн. числа)

По данным Национальной амбулаторной медицинской службы США, из 90 тыс. визитов к врачам общего профиля за 1980—1981 гг. 72 % больных с психиатрическим диагнозом имели 1—2 соматических симптома, являющихся их основной жалобой. В целом у 30 % больных, обращающихся за медицинской помощью в общеврачебную сеть, выявляются психические расстройства и в половине этих случаев отмечаются соматические симптомы.

Эпидемиологические данные по распространенности аффективных расстройств свидетельствуют, что ими страдают 5—20 % населения. Прогнозируется, что к 2020 г. они выйдут на второе место после ишемической болезни сердца в качестве социоэкономического бремени и гуманитарных последствий для человечества.

В разных возрастных группах представленность нозологических групп неодинакова.

□ Аффективные непсихотические р-ва

□ Невротические, связанные со стрессом и соматофорные р-ва о Поведенческие с-мы, непсихотические р-ва дет. и подрост. возраста

Рис. 2. Структура психических расстройств по возрастным группам в Томской области в 2008 г.

Так, у взрослого контингента превалируют невротические и соматоформные расстройства (18 %), в детском возрасте – непсихотические расстройства в виде расстройств психологического развития, эмоциональных расстройств и расстройств поведения (73 %), в подростковой среде – низкий уровень выявляемости всех видов расстройств.

Другая часть проблемы, с которой нам приходится сталкиваться в нашей работе, это изменения психики при различных соматических заболеваниях. Оценка психосоматических соотношений, складывающихся при манифестации психопатологических расстройств, спровоцированных соматическим заболеванием, на современном уровне знаний проводится в рамках системного подхода. Согласно биопсихосоциальной модели рассматривается совокупность факторов: 1) биологических – состав крови, концентрация гормонов, индивидуальные нейроэндокринные реакции могут способствовать развитию психических отклонений при соматическом заболевании; 2) психических – индивидуально-психологические особенности, уровень интеллектуального функционирования, наличие стрессогенных факторов. Так, в генезе играет роль модус конституционального предрасположения к отдельным формам соматической патологии. Выделяются язвенный, артритический, раковый, коронарный и другие типы личности. Но и сама соматическая вредность (заболевание внутренних органов) может служить фактором, провоцирующим личностные сдвиги, и запускать соматогенную динамику психопатий. Этот подход отражает психологическую концепцию аномального поведения в болезни, психосоциальных реакций на соматическую болезнь, поведения в болезни по типу приспособления к ней; 3) социаль- ных (социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения).

Изменения психики при различных соматических болезнях всегда рассматриваются как часть клинической картины этих заболеваний. При этом их взаимодействие проявляется самым разным образом. Психические нарушения на фоне соматической болезни усугубляют тяжесть патологического процесса, часто создают патологические комплексы по типу «порочного круга», что затрудняет лечение. Психические факторы способны отрицательно влиять на соматическое состояние больного, могут создавать препятствия проведению диагностических и терапевтических мероприятий. Все это подчеркивает важность и актуальность своевременной и адекватной диагностики психических нарушений у больных, находящихся в общесоматических больницах.

Таким образом, в настоящее время сложилась ситуация, требующая проведения анализа причин низкого уровня выявления как психиатрами, так и врачами соматической сети рассматриваемой группы расстройств. По мнению Бассет и др. (2001), можно выделить 4 основные причины низкой диагностики в психиатрической практике.

• 1.    Особенности психиатрической диагностики, так как существующие психиатрические классификации распределяют соматоформные расстройства между относительно гомогенными группами, такими как ипохондрические и конверсионные расстройства, отличающиеся низким уровнем распространенности. Более часто встречающиеся проявления соматических синдромов дисстреса относятся к недостаточно определенной группе «недифференцированных соматоформных расстройств». Эпидемиологические исследования учитывают обычно наиболее тяжелые сомато-формные расстройства.

• 2.    Повседневной заботой психиатров являются, как правило, «тяжелые психические расстройства», поэтому меньше внимания уделяется непсихотическим расстройствам.

• 3.    Ограниченность общения психиатров с больными с непсихотическими расстройствами в связи с тем, что большинство не консультируют в больницах общего профиля и имеют малый опыт в работе с данным контингентом. По данным Катон и др. (1984), подобные пациенты в общемедицинской практике составляют от одной трети до половины всех направляемых на консультацию к психиатрам.

• 4.    Данная категория пациентов не обращается к психиатру, так как их жалобы носят соматический характер, не считая важным психологическое обследование.

• 2.    Отсутствие отработанных показаний на сегодняшний день в случае необходимости консультаций пациентов определенного профиля у соответствующих специалистов.

• 3.    Умение правильной оценки полученных данных врачами общемедицинской практики. Соматизация психических расстройств, проявляющаяся в большей степени функциональными нарушениями и чаще оцениваемая по этим фасадным проявлениям, в значительной степени затрудняет понимание и установление патогенеза этого феномена, представляет изначально трудно разрешимую проблему лечения. В определенной степени это может быть связано с тем, что симптомы, свидетельствующие о соматическом заболевании, порой настолько ярко выражены, что при установлении диагноза затруднительно установить патогенетическую значимость соматических и психических расстройств. Очень часто факт отсутствия достаточного эффекта от проведения соматотропной терапии, направленной на устранение патологии одной из систем, заставляет врачей думать о психогенном характере нарушений и обращаться к психофармакотерапии.

Другая сторона вопроса, также не менее важная – низкая выявляемость расстройств в общемедицинской практике. Причин можно выделить также несколько.

1. Настроенность врачей общей практики на диагностику в первую очередь угрожающих жизни состояний. Несопоставление выявленных сомати- ческих расстройств с состоянием нервной системы и психической сферы.

| Взаимодействие психиатрической службы с общемедицинской сетью

Общемедицинская сеть: поликлиники, клиники научных центров санато рии, профила ории

ВДО

Зав. отд елени

• -    Участ. психиатр

• -    Врач МВП

• -    Врач первичного приема

• -    Врач областно-

Стационар на дому на 30 коек

ар ОГУЗ ПБ

1-е отделение; Клинические отделения № 2, 27; Детско-подростковые отделения

го приема - Психиатр - Невролог - Нарколог - Окулист

Бригада усиленного наблюдения

Кафедры психиатрии

Отдел подростковой психиатрии НИИ ПЗ

-Психиатр । I Подростковый "1 , -Медсестра " ам булатор. прием | L ,

Врач-психиатр

- Врач-психотерапевт

• -    Клин. психолог

• -    Невролог

• -    Генетик

• -    Окулист

• -    Физиотерапевт

• -    Логопед

\0оспитатель

^^^^ ^q^ работник

-Мед. психолог

Реабилитационные маршруты пациентов

Модули тренингов. Трудотерапия.

Досуговые мероприятия

Подростковый круглосуточный стационар на 20 коек Зав тделением

Подростковый дневной стационар на 25 коек

Детский медико-подростковый центр

Зав. отделением

• -    Участ. психиатр

• -    Врач областного приема

• -    Мед. психолог

• -    Психиатр

• -    Невролог

• -    Нарколог

Дневной стационар на 50 коек

Врач-психиатр, врач-психотерапевт

Клинический психолог Специалист по социальной работе

Дневной стационар для детей на 35 коек Зав. отделением

В настоящее время в концептуальном плане можно выделить основные направления принципов врачебной тактики и стратегии в отношении соматизированных психических расстройств.

• 1.    Клинико-психологические принципы (индивидуализации, опосредованности отношений, среды, гуманизма).

• 2.    Клинико-динамические принципы (системности – комплексности, этапности, предпочтительности терапии).

• 3.    Клинико-патогенетические принципы (обязательность использования антидепрессантов, дифференцированность терапии депрессивных расстройств с учетом модальности депрессии, проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги, локализации соматических рас-

стройств, церебрально-органической недостаточности и особенностей личности больного).

В связи с высокой распространенностью указанных расстройств в общемедицинской практике психиатрической службе необходимо постоянно структурно и методически совершенствовать специализированную помощь данному контингенту пациентов. В настоящее время структура помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях стационарной и амбулаторной психиатрической службы может быть представлена следующим образом (схема).

Основной задачей психиатрической службы остается организация помощи взрослому и подростковому контингентам на стационарном и амбулаторном уровнях через установление взаимодействия с соматической сетью города, совершенствование форм помощи.

На схеме представлены основные направления:  введение консультативных приемов во взрослых и детских поликлиниках, санаториях, профилакториях, в стационарах города, организация первичного приема во взрослом диспансерном отделении, расширение коек дневного стационара ВДО, развитие психотерапевтической и психолого-социальной помощи в ВДО, в стационарных отделениях, создание условий для оказания помощи в клинических отделениях больницы (№ 2, № 27), в отделении пограничных состояний (№ 1).

Таким образом, рассматриваемая проблема актуальна как для психиатров, так и для врачей общемедицинской практики. В настоящее время в Томской области имеются предпосылки для совершенствования и развития помощи пациентам с соматизированными психическими расстройствами. Отработка межведомственного взаимодействия между специалистами смежных специальностей с ведущей ролью психиатров является ключевым моментом в повышении эффективности предлагаемых программ.