Проблема реабилитации пациентов при пародонтите (клинические примеры)

Значительная и неравномерная атрофия костной ткани альвеолярных отростков челюстей пациентов с пародонтитом представляет определенные трудности при ортопедическом лечении. Утрата зубов приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов в челюсти. Дополнительная функция, появляющаяся во время жевания, увеличивает нагрузку на ткани пародонта, разрушая их и провоцируя частые обострения патологического процесса. Вследствие этого увеличивается подвижность зубов, зубы смещаются, провоцируя усиление воспалительных явлений [2, 5].

Одну из ключевых ролей в комплексном лечении больных пародонтитом занимают ортопедические вмешательства, заключающиеся в своевременном замещении дефектов зубных рядов при помощи протезов, а также шинировании подвижных зубов [6, 7]. Причем изготавливают и несъемные, и съемные протезы. При включенных дефектах зубного ряда чаще всего изготовляют несъемные шины-протезы по типу мостовидных протезов [3–7]. Значительное количество конструкций несъемных вне- и внутрикорневых шин предложено для постоянной фиксации зубов у больных пародонтитом [9]. Однако далеко не все они отвечают высоким эстетическим требованиям современных пациентов.

При протезировании необходимо учитывать психологическое состояние пациентов с пародонтитом. К сожалению, большинство пациентов, невзирая на видимое ухудшение клинического состояния, негативно относятся к съемным ортопедическим конструкциям и категорически отказываются их носить. Многих пациентов съемные протезы не удовлетворяют не только в функциональном, но и в моральном отношении [1, 3, 8]. Такая же отрицательная реакция проявляется и на блестящие металлические коронки, особенно видимые при улыбке.

Другая немаловажная, а скорее ведущая проблема – гигиена полости рта пациентов с пародонтитом, особенно при наличии ортопедических конструкций [10]. К сожалению, как показывает практика, качество ухода за ортопедическими конструкциями не зависит даже от стоимости самой конструкции.

Представляем выписки из медицинских карт пациентов, которым проводилось комплексное лечение заболеваний пародонта.

Клинический пример 1

Выписка из медицинской карты пациентки Н., 1963 года рождения

Пациентка Н., 1963 года рождения с жалобами на затрудненный прием пищи, нарушение дикции, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта.

Объективно: кожные покровы чистые без высыпаний и видимых поражений. Высота нижнего отдела лица снижена, носогубные и подбородочные складки сильно выражены. Мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти. Слизистая оболочка десны гипе-ремирована и отечна, легко кровоточит при зондировании. Имеется над- и поддесневой зубной камень. Подвижность зубов II степени, 23, 24 – III степени. Корни зубов обнажены на 1/3–1/2.

0	0	0	0		П		П	П				0	0
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
	П	П		П								0	0	0	0

Диагноз: пародонтит генерализованный. Средне-тяжелой степени хроническое течение. Мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти. Частичное отсутствие зубов 2 класс на верхней и нижней челюстях по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности по Агапову 60 %. Вторичная деформация окклюзии. Подвижность зубов II–III степени по Мил-лер-Флезар. Обнажение фуркации II класс по Тарнау-Флетчер. Рецессия десны IV типа по классификации Миллера. Индекс гигиены Силнес-Лоэ – 3, кровоточивости по Мюллеману – 3. Фон: хронический гастрит и энтероколит, желчекаменная болезнь, ИБС.

От проведения ортопантомографии, фотографирования и хирургического лечения пациентка отказалась. Проводилось консервативное лечение.

План лечения: разъяснительная беседа, обучение правилам гигиены полости рта и уходу за съемными ортопедическими протезами; консервативное пародонтологическое лечение; удаление 23, 24 зубов; избирательное пришлифовывание патологически подвижных зубов; восстановление целостности зубных рядов частичными съемными пластиночными протезами с кламмерной фиксацией.

План лечения согласован с больной, получено информированное согласие.

Проведенная до начала лечения ПЦР-диагностика показала наличие в содержимом паро-донтальных карманов ДНК трех активно светящихся представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Pi – Prevotella intermedia, Bf – Bacteroides forsythus, Aac – Actinobacillus actino-mycetemcomitans и одного – Pg – Porphyromonas gingivalis со средней степенью свечения. Исходное состояние гигиены полости рта неудовлетворительное.

Проведено консервативное пародонтологическое лечение: снятие зубных отложений, с помощью ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 400 и насыщение собственных твердых тканей зубов антисептиком по методике автора.

Местная и общая противовоспалительная терапия проводились с учетом чувствительности микрофлоры.

С целью выравнивания окклюзии проведено избирательное пришлифовывание зубов. Изготовлены частичные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти.

Перед сдачей частичные съемные пластиночные протезы на нижнюю и верхнюю челюсти озвучены в ультразвуковой ванночке Ultrasonic Cleaner SW 1500 в растворе антисептика (Гексорал) по методике автора.

Контрольный осмотр через 2 недели. Пациентка отмечает незначительный дискомфорт от съемных протезов. Состояние ортопедических конструкций хорошее. Состояние гигиены полости рта хорошее, Силнес-Лоэ – 1,5, Мюллеман – 1,2.

ПЦР установила наличие слабого свечения двух представителей пародонтогенной микрофлоры: Bf – Bacteroides forsythus и Aac – Actinobacillus actinomycetemcomitans.

На контрольный осмотр через месяц пациентка не явилась.

Контрольный осмотр через 3 месяца. Пациентка жалоб не предъявляет, к съемным протезам адаптировалась, состояние ортопедических конструкций хорошее. Состояние гигиены полости рта удовлетворительное, Силнес-Лоэ – 1,8, Мюллеман – 2.

ПЦР установила наличие слабого свечения двух представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Aac – Actinobacillus actinomycetemcomitans, Pg – Porphyromonas gingivalis и одного – Bf – Bacteroides forsythus – активного. Это незамедлительно отразилось на состоянии пародонта, ИК по Мюллеману – 2, глубина пародонтальных карманов увеличилась с 5,3 до 6,0. Это свидетельствует об активизации воспалительного процесса.

Проведена профессиональная гигиена полости рта, протезы озвучены при помощи низкочастотного ультразвука в растворе антисептика. Проведена разъяснительная беседа с пациенткой.

Контрольный осмотр через 6 месяцев. Пациентка жалоб не предъявляет, состояние ортопедических конструкций хорошее. Гигиена полости рта не удовлетворительная, Силнес-Лоэ – 2,8, Мюллеман – 3.

ПЦР установила наличие активного свечения трех представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Aac – Actinobacillus actinomycetemcomitans, Pg – Porphyromonas gingivalis, Bf– Bacteroides forsythus. Проведена профессиональная гигиена полости рта, разъяснительная беседа с пациенткой.

При несоблюдении пациенткой рекомендаций врача прогноз заболевания сомнительный.

Клинический пример 2

Выписка из медицинской карты пациента пациент Н., 1952 года рождения

В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент Н., 1952 года рождения с жалобами на нарушение эстетики, затрудненное речеобразование и прием пищи. Значительную подвижность зубов на нижней челюсти. Чувство жжений в деснах, особенно нижней челюсти и кровоточивость. Неприятный запах изо рта.

Со слов пациента заболевание впервые проявилось около 15 лет назад, появилась кровоточивость десен не только при чистке зубов, но и при приеме пищи. Обратился за стоматологической помощью, но лечение принесло кратковременное облегчение, более за профессиональной помощью не обращался и сократил кратность приемов чистки зубов. Кровоточивость уменьшилась, но около 10 лет назад начал «терять» зубы, некоторые выпадали сами, другие удалял врач ввиду чрезмерной подвижности. Серьезно задумался о существующей проблеме, когда стало затруднительно читать лекции, и, вынужден был уйти с работы. Ранее за протезированием не обращался.

Объективно: кожные покровы чистые без видимых повреждений и высыпаний. Лицо ас-симетрично из-за западения верхней губы справа. Высота нижнего отдела лица снижена, но- согубные и подбородочная складки сильно выражены. Смыкание губ неправильное. Преддверие полости рта мелкое, особенно во фронтальном отделе нижней челюсти. Слизистая оболочка десны гиперемирована и отечна, легко кровоточит при зондировании. Имеется поддесневой зубной камень в области всех зубов и наддесневой зубной камень в области нижних зубов. Коронки имеющихся зубов имеют многочисленные кариозные поражения. Корни зубов на верхней челюсти оголены на 1/3–1/2, нижней челюсти на 2/3 своей длины. Подвижность зубов верхней челюсти I степень, нижней челюсти – IV степень. Имеется гнойное отделяемое из пародонтальных карманов зубов нижней челюсти.

На ортопантомограмме определяется порозность и вертикальная неравномерная деструкция костной ткани альвеолярных отростков, костные пародонтальные карманы у зубов нижней челюсти.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени в стадии обострения. Высокое прикрепление щечных тяжей на нижней челюсти. Частичное отсутствие зубов I класс по Кеннеди. Подвижность зубов I– IV степени по Миллер-Флезар. Рецессия десны IV типа по классификации Миллера. Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта. Индекс гигиены Силнес-Лоэ – 3, кровоточивости по Мюллеману – 3. Фон: хронический гастрит и энтероколит, панкреатит.

От изготовления временных ортопедических конструкций пациент категорически отказался.

План лечения:

• 1)    обучить правилам гигиены полости рта;

• 2)    провести консервативное пародонтологическое лечение;

• 3)    удалить оставшиеся зубы нижней челюсти и установить 4 имплантата фирмы Конмет с одновременной пластикой альвеолярного отростка;

• 4)    обучить особенностям ухода за имплантатами;

• 5)    депульпировать 21, 22, 23 и подготовить каналы под цельнолитые культевые штифтовые вкладки;

• 6)    изготовить постоянные ортопедические конструкции: на верхнюю челюсть цельнолитые штифтовые культевые вкладки, шинирующие металлокерамические коронки и частичный съемный пластиночный протез с замковым креплением, на нижнюю – цельнолитую балку с винтовой фиксацией на имплантатах и полный съемный пластиночный протез с балочной фиксацией;

• 7)    обучить правилам ухода за несъемными и съемными ортопедическими конструкциями.

Лечение проводилось согласно намеченному плану, получено добровольное информированное согласие.

Проведено консервативное пародонтологическое лечение, включающее общую и местную противовоспалительную терапию, снятие зубных отложений. По достижению стойкой ремиссии приступили к хирургическому этапу.

Удалили 42, 43 зубы, лунки зубов заполнили лиофилизированной аллогенной губчатой костной тканью («Лиопласт–С»® регистрационное удостоверение № ФС 01032004/1567-05 от 29.04.2005г.), установили 4 имплантата «Конмет».

Ввиду недостаточной ширины альвеолярного отростка в области удаленных зубов, одновременно провели пластику альвеолярного отростка. Обнаженную поверхность имплантатов закрыли лиофилизированной аллогенной губчатой костной тканью «Лиопласт–С»®.

Через четыре месяца приступили к ортопедическому лечению. Изготовили и фиксировали цельнолитые штифтовые культевые вкладки на 21, 22, 23.

Кроме этого изготовлены цельнолитая балочная конструкция на нижнюю челюсть, шинирующие металлокерамические коронки, частичный съемный пластиночный протез с замковой фиксацией на верхнюю челюсть и полный съемный пластиночный протез с балочной фиксацией на нижнюю челюсть.

Контрольный осмотр через 6 месяцев, пациент жалоб не предъявляет, состояние ортопедических конструкций хорошее, зубы и имплантаты устойчивы, однако уровень гигиены полости рта неудовлетворительный, особенно в области имплантатов. Индекс гигиены Силнес-Лоэ – 2, кровоточивость по Мюллеману – 2. Проведена профессиональная гигиена полости рта, даны рекомендации и совет. Пациент вновь проинструктирован о правилах гигиены полости рта и уходе за имплантатами и ортопедическими конструкциями.

Прогноз заболевания сомнительно-благоприятный, достигнута ремиссия, хотя состояние гигиены полости рта несколько ухудшилось, что и было доведено до сведения пациента.

Заключение. Необходимо еще раз подчеркнуть, что первоочередной задачей для достижения хороших результатов лечения пародонтита является изменение ментального и практического подходов пациента в отношении гигиены полости рта. Поскольку отказ от какого-либо из средств оральной гигиены или проведения гигиенических процедур вовсе неминуемо приведет к ухудшению в начале гигиенического, а затем и клинического состояния полости рта, что в свою очередь сведет усилия врача к нулю.