Проблема спайкообразования в абдоминальной онкологии и пути её решения с использованием антиоксидантного комплекса в эксперименте

Основными причинами развития СБ являются: травма брюшины и внутренних органов во вре- мя операции, инородные тела, инфицирование брюшной полости, раздражение брюшины лекарственными средствами, местная ишемия тканей, хронические заболевания органов брюшной полости, врожденные спайки, образующиеся при пороках развития брюшины в эмбриональном периоде, системные заболевания соединительной ткани, склонность к образованию гипертрофических и ке-лоидных рубцов, аллергическая предрасположенность – аутоиммунный фон или сенсибилизация внешними агентами и др. [2]. Для профилактики спаечного процесса в брюшной полости используют различные мероприятия:

• -    уменьшение травмы брюшины;

• -    снижение воспалительной реакции в зоне операции;

• -    уменьшение вероятности выпадения фибрина в брюшной полости;

• -    отграничение поврежденных мезотелиальных поверхностей;

• -    стимуляция перистальтики кишечника;

• -    снижение гипоксии тканей брюшной полости;

• -    комбинированные методы профилактики спаек.

С целью отграничения поврежденных мезотелиальных поверхностей в 80–90-е годы прошлого века использовался 6 % раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана – «Полиглюкин», который способствовал уменьшению развития спаечного процесса после операций на органах брюшной полости [3]. В последнее время наиболее эффективным отечественным противоспаечным средством считается препарат «Мезогель», вводимый в брюшную полость по окончании оперативного вмешательства [4]. Однако несмотря на применяемые современные меры профилактики, частота возникновения спаечного процесса остается высокой, что не удовлетворяет ни врачей, ни пациентов.

Использование препаратов, разобщающих поврежденные органы и ткани и действующих на местном уровне, не может решить проблему возникновения СБ. Необходимо воздействие на патофизиологические механизмы данного процесса, что определяет поиск новых путей решения этой важной социально-медицинской проблемы. В НИИ фармакологии СО РАМН разработан комплекс биофлавоноида диквертина и аскорбиновой кислоты, входящий в состав лекарственного препарата «Асковертин» (регистрационное удостоверение МЗ РФ № ЛС-000031 от 15.03.05). По данным литературы, совместное применение этих активных биогенных веществ оказывает следующие эффекты: антирадикальные и антиоксидантные, капилляропротекторные, противовоспалительные и противоаллергические, гепатопротекторные, противоатеросклеротические, радиозащитные, антитромбоцитарные [6]. С учетом указанных свойств можно предполагать, что антиоксидантный комплекс позволит обеспечить предупреждение образования послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, особенно в условиях опухолевой болезни.

Цель исследования – изучить в эксперименте эффективность профилактики спаечного процесса в брюшной полости при использовании антиоксидантного комплекса.

Материал и методы

Эксперимент выполнен на кафедре общей хирургии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. В.И. Тихонов), на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. С.В. Логвинов) и в ЦНИЛе СибГМУ (директор – д.м.н., проф. А.Н. Байков). Опыт проводился на 144 белых здоровых крысах-самцах линии Вистар с массой тела 200–250 г. Содержание животных осуществлялось в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страсбург, 1986).

В качестве способа спайкообразования у экспериментальных животных нами была взята известная модель [2]. Крысы под наркозом фиксировались в положении на спине. После предварительного удаления волосяного покрова передней брюшной стенки в условиях операционной выполнялась лапаротомия. Брюшная стенка в подвздошной области справа после предварительной гидравлической препаровки париетальной брюшины десерозиро-валась на площади 1 см2. Вся поверхность слепой кишки подвергалась щадящей скарификации до появления на ее поверхности «кровавой росы». Таким образом, создавались соприкасающиеся раневые поверхности: одна – стандартных размеров, вторая – покрывала всю поверхность слепой кишки, нивелируя индивидуальные различия животных по их величине, что стандартизирует модель. Экспериментальные животные были разделены на 4 группы по 36 крыс в каждой:

Группа № 1 (основная) – животным в пе-риоперационном периоде, в течение 5 сут внутри-желудочно с помощью жесткого зонда вводился антиоксидантный комплекс (АОК). Первое введение композита осуществлялось за 2 сут до операции из расчёта 20 мг/кг диквертина и 50 мг/кг аскорбиновой кислоты в сутки. Непосредственно перед введением сухое вещество соединяли с 1 % раствором крахмала.

Группа № 2 – животным после повреждения висцеральной и париетальной брюшины в брюшную полость вводилось 3 мл «Полиглюкина».

Группа № 3 – животным после повреждения брюшины внутирбрюшинно вводился препарат «Мезогель» в объеме 1,5 мл.

Группа № 4 (контрольная) – производилось повреждение висцеральной и париетальной брюшины, брюшная полость ушивалась наглухо.

Необходимо отметить, что для чистоты эксперимента животные из групп № 2–4 также получали внутрижелудочно 1 % раствор крахмала в равном объёме. Животные выводились из эксперимента на 3, 7 и 14-е сут после оперативного вмешательства – по 12 животных из каждой группы в указанные сроки.

Во всех группах оценивалось: количество животных со спайками; количество спаек у животных; характер спаек (рыхлые/плотные), что определялось визуально в сочетании с попыткой механического разъединения спаянных структур; топография спаек – описывалась в зависимости от того, какие органы или отделы органа были вовлечены в спаечный процесс: сальник – шов (С–Ш); сальник – купол слепой кишки (С–К); сальник – париетальная брюшина (С–Пб); купол слепой кишки – париетальная брюшина – шов (К–Пб–Ш); интактный отдел кишки – шов (Ик–Ш); макроскопические изменения в зоне поврежденных тканей слепой кишки, париетальной брюшины оценивались визуально (отечность, инфильтрация, синюшность, наличие наложения фибрина, петехии).

Полученные результаты были обработаны с применением критерия χ2 для таблиц сопряженности nxn в случае выявления достоверности различий качественных признаков (долей, выраженных в %) и Н-критерия Краскалла–Уоллиса при выявлении достоверности различий количественных признаков (суммарная оценка уровня спаечных про- цессов). Достоверными считали различия, уровень значимости которых был менее 0,05.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного эксперимента выявлено, что минимальное количество спаек образовалось в группе АОК, хороший противоспаечный эффект показал препарат «Мезогель», а результаты в группе «Полиглюкин» практически не отличаются от группы контроля (табл. 1).

При анализе характера спаек в исследуемых группах животных следует отметить, что в первые 3 сут во всех группах они имели рыхлую консистенцию. На 7-е сут в 1, 3 и 4-й группах рыхлые сращения преобладали над плотными – в 66,6, 57,1 и 81,8 % соответственно, во 2-й группе при использовании «Полиглюкина» все спайки приобрели плотную структуру. Возможно, препарат, являясь полисахаридом, стимулирует пролиферацию клеток мезенхимы и функцию фибробластов по синтезу и выделению коллагеновых волокон.

Локализация спаек описывалась в зависимости от того, какие органы или отделы органа были вовлечены в спаечный процесс (табл. 2).

Таблица 1

Количественная характеристика активности спаечного процесса в зависимости от метода егопрофилактики

Группы животных	Количество животных со спайками				Характер спаек рыхлая/плотная, %
	3-и сут	7-е сут	14-е сут	Всего	3-и сут	7-е сут	14-е сут
АОК	3 (25 %) р1–2=0,049 р1–4=0,020	3 (25 %) р1–4=0,020	2 (16,6 %) р1–2=0,002 р1–4=0,045	8 (22,2 %) р1–2=0,002 р1–4<0,001	100/0	66,6/33,3	0/100
Полиглюкин	8 (66,6 %)	4 (33,3 %) р2–4=0,05	10 (83,3 %)	22 (61,1%)	100/0	0/100	0/100
Мезогель	5 (41,6 %)	5 (41,6 %)	4 (33,3 %)	14 (38,8 %) р3–4=0,017	100/0	57,1/42,9	0/100
Контроль	9 (75 %)	9 (75 %)	7 (58,3 %)	25 (69,4 %)	100/0	81,8/18,2	0/100

Таблица 2

Сравнительная характеристика локализации спаечного процесса в брюшной полости в зависимости от метода профилактики

Группы животных	Общее число спаек	С–Ш	С–К	С–Пб	Ик–Ш	К–Ш	К–Пб–Ш
АОК	10 (100 %)	6 (60 %)	1 (10 %)	2 (20 %)	-	1 (10 %)	-
Полиглюкин	26 (100 %)	16 (61,5 %)	10 (38,5 %)	-	-	-	-
Мезогель	19 (100 %)	8 (42,1 %)	7 (36,8 %)	4 (21,0 %)	-	-	-
Контроль	33 (100 %)	15 (45,4 %)	5 (15,1 %)	5 (15,1 %)	2 (6,1 %)	-	6 (18,2 %)
Всего	88 (100 %)	45 (51,1 %)	23 (26,1 %)	11 (12,5 %)	2 (2,3 %)	1 (1,1 %)	6 (6,8 %)

В первых трёх группах локализация спаечного процесса оказалась практически одинакова: сальник–шов, сальник–купол слепой кишки, сальник–париетальная брюшина, и отличалась только в количественном отношении. В 4-й группе спаечный процесс дополнительно захватывал интактную кишку – в 2 (6,1 %) случаях, у 6 (18,2 %) животных этой группы в спаечный процесс вовлекались 3 структуры (К–Пб–Ш). Таким образом, без профилактических мероприятий спаечный процесс захватывал большие участки в брюшной полости экспериментальных животных

Во всех группах наиболее часто спаечный процесс формировался между сальником и послеоперационным швом – в 45 (51,1 %) случаях, несколько реже между сальником и поврежденным куполом слепой кишки – в 23 (26,1 %) и париетальной брюшиной – в 11 (12,5 %) наблюдениях.

В целом сальник принимает наибольшее участие в спайкообразовании во всех группах – у 79 (89,8 %) животных, что подтверждает общепринятое мнение о том, что этот орган является «своеобразным сторожем» брюшной полости. Довольно часто в спаечный процесс вовлекался послеоперационный шов – у 54 (61,4 %) из 88 животных. Поврежденные поверхности (купол слепой кишки и париетальная брюшина) участвовали в формировании спаек в 41 (46,6 %) случае. Таким образом, послеоперационный шов оказывается более агрессивным фактором в образовании спаек, нежели десерозирование различных поверхностей брюшины. Очевидно, к этому приводят травма и кровоизлияния при рассечении и ушивании брюшины, а также ишемия при завязывании швов.

Большой интерес представляет анализ изменений поврежденных тканей как при формировании

Таблица 3

Группы животных	Сроки наблюдения	Критерии оценки состояния повреждённых тканей
		Отечность	Фибрин	Петехии	Синюшность	Инфильтрация
АОК	3-и сут	4 (33,3 %) р1–2=0,001; р1–3=0,04	1 (8,3 %)	3 (25 %)	0	0
	7-е сут	0; р1–2<0,001; р1–3<0,001; р1–4=0,007	0; р1–2=0,001; р1–4=0,007	0 р1–3=0,014	0	0
	14-е сут	1 (8,3 %) р1–3<0,001; р1–4=0,027	1 (8,3%) р1–4=0,027	0	0; р1–3<0,001	0
	Всего	5 (13,9 %) р1–2<0,001; р1–3<0,001; р1–4=0,002	2 (5,5%) р1–4<0,001	3 (8,3 %) р1–3=0,018	0 р1–3<0,001	0
Полиглю-кин	3-и сут	12 (100 %) р2–4=0,005	0; р2–4=0,004	4 (33,3 %)	0	0
	7-е сут	12 (100 %) р2–4=0,014	8 (66,6 %)	0	0	0
	14-е сут	6 (50 %)	0; р2–4=0,005	0	0	0
	Всего	30 (83,3 %) р2–4=0,005	8 (22,2 %) р2–4=0,026	4 (11,1 %)	0	0
Мезогель	3-и сут	10 (83,3 %)	0; р3–4=0,005	6 (50 %) р3–4=0,014	0	0
	7-е сутки	10 (83,3 %)	0; р3–4=0,014	6 (50 %) р3–4=0,014	0	0
	14-е сутки	12 (100 %) р3–4=0,037	0; р3–4=0,005	0	11 (91,7 %) р3–4<0,001	0
	Всего	32 (88,9 %) р3–4<0,001	0; р3–4<0,001	12 (33,3 %) р3–4<0,001	11 (30,5 %) р3–4<0,001	0
Контроль	3-и сутки	5 (41,6 %)	5 (41,6 %)	0	0	0
	7-е сутки	6 (50 %)	6 (50 %)	0	0	0
	14-е сутки	7 (58,3 %)	7 (58,3 %)	0	0	3 (25 %)
	Всего	18 (50 %)	18 (50 %)	0	0	3 (8,3 %)

Макроскопические изменения повреждённых тканей в зависимости от вида профилактики спаек

спаечного процесса, так и в условиях профилактики адгезии. Особое значение имеет динамика изменений, характеризующих выраженность воспалительной и сосудистой реакций, таких как отёчность, выпадение фибрина, инфильтрация, синюшность и петехиальные кровоизлияния. Установлено, что в 1-й группе экспериментальных животных воспалительная реакция поврежденных тканей была выражена в наименьшей степени, по сравнению с остальными группами, и выявлялась только на 3-и сутки. Фибрин в брюшной полости откладывался в редких случаях. Это можно объяснить положительным системным воздействием антиоксидантного комплекса на течение воспалительной реакции. Во 2-й группе фаза экссудации (отечность) у всех животных длилась более 7 сут, и у половины из них она продолжалась более 14 сут. Фибринозные отложения формировалась на 7-е сутки, что приводило к большей частоте формирования спаечного процесса в этой группе экспериментальных животных по сравнению с 1-й и 3-й группами. В 3-й группе в брюшной полости крыс длительно сохранялись такие явления, как отёчность тканей в течение более 14 сут – у 88,9 % животных, сосудистая реакция в виде петехиальных кровоизлияний более 7 сут – у 33,3 % и синюшность (венозный застой) более 14 сут – у 30,5 % экспериментальных животных (табл. 3). Длительный застой с кровоизлияниями в поврежденных тканях можно объяснить нарушением взаимообмена между тканями и перитонеальной жидкостью за счёт наличия в брюшной полости геля, блокирующего дегидратацию тканей при температуре в 37ºС. Отсутствие у всех животных этой группы налёта фибрина (возможно, за счёт фибринолитической активности мезогеля или же его воздействия на мезотелий брюшины, блокирующего высвобождение тромбопластических веществ) объясняет более низкую частоту формирования спаечного процесса по сравнению с 2-й и 4-й группами экспериментальных животных. В 4-й

(контрольной) группе отмечалось наиболее частое и выраженное формирование спаечного процесса, чему соответствовал наибольший уровень фибринозных отложений – 50 %.

Заключение

При моделировании спаечного процесса сращения в брюшной полости развиваются не в 100 % случаев, а лишь у 69,44 % животных. Причем в большинстве случаев (69,69 % от общего количества спаек) адгезия происходит между сальником и послеоперационным швом и повреждёнными участками брюшины, что подтверждает большую роль сальника в изоляции патологических изменений в брюшной полости. Наилучшие результаты по предупреждению спайкообразования получены при применении антиоксидантного комплекса, в этой группе животных спаечный процесс сформировался в 22,22 % случаев. Полученные результаты о высокой антиадгезивной активности препарата «Асковертин» имеют важное научное и практическое значение и представляют интерес для дальнейшего изучения препарата в экспериментальных и клинических исследованиях.