Проблема в тактике ведения язвенного колита у беременной

(БК), осложненная стенозом, свищами, нарушениями всасывания и кровотечениями, и неспецифический язвенный колит (ЯК), осложненный токсической дилатацией толстой кишки, профузными поносами, массивными кишечными кровотечениями. Потребности женщины с ВЗК в материнстве реализуются недостаточно, возникают психоэмоциональные и психосоциальные проблемы, депрессивный синдром, низкое качество жизни. В настоящее время нет российских стандартов лечения беременных с ВЗК. Опубликованы Европейские рекомендации по ведению беременных с ВЗК [3].

Целью настоящей работы является анализ тактики ведения ЯК у беременной в отсутствие федеральных стандартов на конкретном клиническом примере.

Клинический пример. В гастроэнтерологическое отделение клинической больницы г. Саратова обратилась пациентка В. 38 лет с диагнозом: «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение. Беременность 12 недель». Предъявляла жалобы на жидкий стул до 5 раз в сутки с алой кровью. Из анамнеза известно, что беременность — третья по счету.

Дебют заболевания регистрирован в 2008 г., когда через 2 месяца после первых родов стала отмечать жидкий стул до 6 раз в сутки с примесью алой крови. ЯК диагностирован клинически. От эндоскопической и морфологической верификации ЯК врач и пациентка отказались, боясь нежелательных последствий. Назначено лечение препаратами 5-аминосалицило-вой кислоты (5-АСК) 3 мг/сут. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, частота стула сократилась до 2–3 раз в сутки, исчезли патологические примеси. Пациентка самостоятельно прекратила лечение.

Через 3 года возобновились кишечные симптомы. При госпитализации ЯК подтвержден инструментально и морфологически. При эндоскопии дистальнее селезеночного изгиба выявлены гиперемия, отек, контактная кровоточивость слизистой, единичные поверхностные язвы неправильной формы, индекс активности Мейо 8 баллов; гистологически — воспалительная инфильтрация слизистой с микроабсцессами. Лечилась сульфасалазином, глюкокортикостероидами (ГКС). Состояние стабилизировалось, выписана с рекомендациями продолжить прием сульфасалазина (4 г/сут.), фолиевой кислоты (30 мг/ сут.) длительно; снизить дозу ГКС до полной отмены.

В период второй беременности, в 2011 г., была прервана терапия ЯК, совместно с врачом принято решение отказаться от эндоскопических манипуляций. Беременность протекала благополучно, закончилась срочными родами. Ребенок 8–9 баллов по шкале АПГАР. На 2-й день после родов возобновились кишечные симптомы: жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью слизи и крови, лихорадка до 38,50. Лактация самостоятельно прекратилась на 10-й день обострения. Назначены 5-АСК, ГКС. Пациентка выписана с клиническим улучшением, рекомендациями принимать сульфасалазин 4 г/сут. длительно, доза ГКС при выписке 20 мг/сут. с постепенным снижением до полной отмены. Лечение прервала через 6 месяцев самостоятельно.

Причиной настоящей госпитализации явилось обострение ЯК на фоне третьей запланированной беременности сроком 12 недель. Отмечает учащение стула до 5 раз в сутки с примесью алой крови, потерю веса 15 кг (ИМТ 19 кг/м2), фекальный каль-протектин 669 мг/кг.

Объективно: астеничного телосложения, ИМТ 19 кг/м2. При пальпации живот мягкий, безболезненный. От эндоскопического исследования отказалась. Принимает сульфасалазин 1,5 г/сут. без эффекта.

В подобных клинических случаях перед врачом и пациентками встает множество вопросов. Как часто при ВЗК возможны беременность и роды? Установлено, что 50% беременностей при ВЗК возникают незапланированно [4]. В целом роды у пациенток с ВЗК реже, чем в популяции здоровых женщин. Очевидно, что эта бездетность добровольная, поскольку многие предпочитают отказаться от деторождения из-за неосведомленности о течении и ведении беременности на фоне ВЗК. У женщин с ВЗК изначально повышен риск преждевременных родов, гипотрофии плода, низкого веса при рождении (менее 2500 г) [5].

Как влияет беременность на ВЗК? Зачатие в период активности заболевания, обострения в период беременности, семейный анамнез ВЗК, локализация поражения и отсутствие приверженности к лечению являются основными факторами неблагоприятного течения ВЗК. У пациенток с ЯК в первые два триместра в случае наступления беременности в период активности заболевания высок риск обострения [6]. Если зачатие произошло в период ремиссии ЯК, то риск рецидива такой же, как у небеременных женщин. Следует учитывать, что при БК запланированное зачатие в период ремиссии заболевания не гарантирует отсутствие обострения болезни у 1/3 беременных женщин. Физиологические изменения при беременности могут обусловливать значительно более высокое качество жизни [7]. У беременных с БК в течение последующих двух лет после родов значительно реже возникают обострения заболевания, реже требуется оперативное вмешательство или интервалы между возможными операциями становятся длиннее.

Как влияют ВЗК и базисная терапия на способность к зачатию? В настоящее время отсутствуют опубликованные данные, подтверждающие, что ВЗК влияют на фертильность женщин [8]. В то же время активная БК может снижать способность к зачатию как за счет воспаления в яичниках и фаллопиевых трубах, так и в результате хирургических операций и формирования трубных спаек. Активная БК способствует также снижению продукции антимюллеровско-го гормона [9].

Как влияет базисная терапия на течение беременности? У небеременных женщин в случае обострения ВЗК проводится базисная терапия 5-АСК и ГКС. Эффективность и безопасность такой терапии ВЗК у беременных стала предметом ряда исследований. Мнение о категорическом отказе от патогенетической терапии ВЗК и любых манипуляций во время беременности сменилось новой парадигмой XXI века. Своевременное качественное лечение и правильно подобранная поддерживающая терапия ВЗК обеспечивают благоприятный исход беременности и значительное снижение риска обострений [10]. Необоснованный отказ от контроля активности ВЗК и от базисной терапии повышает риски рецидива ЯК и БК с развитием осложнений для матери и плода.

В качестве поддерживающей терапии и терапии обострений у беременных с ЯК следует отдавать предпочтение препаратам 5-АСК и пероральным ГКС. Терапия 5-АСК и ГКС не выявила нежелательных исходов на ранних (внематочная беременность, выкидыш) и поздних сроках беременности (преждевременные роды, мертворождение, низкий вес при рождении ребенка). Сульфасалазин влияет на всасывание фолиевой кислоты, во время беременности рекомендуется увеличивать дозу последней двукратно. Для поддержания ремиссии у беременных с ВЗК рекомендуют прием 5-АСК и ГКС.

В случае назначения тиопуринов (азатиоприн, 6-меркаптопурин) установлена связь между преждевременными родами и их приемом во время беременности [11].

Метотрексат и талидомид при беременности противопоказаны. Эти препараты могут вызывать формирование дефектов конечностей и нервной трубки. Терапия указанными препаратами предполагает барьерные методы контрацепции. При наступлении незапланированной беременности необходимо прекратить прием препаратов и начать прием фолиевой кислоты в дозе до 40 мг/сут.

Активно обсуждается возможность применения биологических генно-инженерных препаратов беременными с ВЗК. Размер молекул биологических препаратов не позволяет им проникнуть через плаценту, которая, однако, способна кумулировать их в 3-м триместре беременности. Поэтому препараты данной группы не рекомендуются после 30-й недели беременности во избежание неонатальной иммуносупрессии [12]. При приеме инфликсимаба, адалиму-маба не выявлено связи с увеличением нежелательных исходов беременности.

Врачей интересует, какие методы контроля состояния толстой кишки возможны и безопасны у беременных. Эндоскопические исследования целесообразно выполнять в присутствии акушера-гинеколога, который будет контролировать состояние беременной, сердцебиение плода до, во время и после эндоскопического исследования. Обязательно присутствие анестезиолога для контроля витальных функций, сатурации кислорода, обеспечения оптимальной дозы анестетика [13]. При соблюдении этих рекомендаций риски для матери и плода минимальны.

В настоящее время широко применяются неинвазивные методы контроля активности ВЗК. Стоит отдать предпочтение анализу кала на кальпротектин, лактоферрин. Данные о влиянии беременности на уровень кальпротектина у здоровых женщин отсутствуют.

Врачей и пациенток волнуют вопросы влияния лекарственных средств, принимаемых по поводу ВЗК, на формирование плода и развитие ребенка. Низкий балл по шкале АПГАР, судорожный синдром, ранний перевод младенца в отделение интенсивной терапии, смертность младенцев, врожденные пороки не зависят от наличия и степени активности ВЗК, особенно у детей, рожденных в срок [14].

Аминосалицилаты, ГКС, тиопурины и биологические препараты не оказывают значимого отрицательного эффекта на здоровье плода. Прием 5-АСК не увеличивает риск формирования врожденных пороков развития. ГКС могут проникать через плаценту, однако они быстро разрушаются плацентарной 11-ги-дроксигеназой до менее активных метаболитов [15].

Метаболиты тиопуринов обнаруживаются в эритроцитах эмбриона, в пуповинной крови в концентрации 50% от материнской. У младенцев на фоне иммуносупрессивной терапии при рождении возможна анемия. Проспективное исследование 30 детей, наблюдавшихся в течение 3,8 года, не выявило отсроченных нарушений развития [16].

Циклоспорин и такролимус у беременных с ВЗК не увеличивают частоту пороков развития или неблагоприятных исходов.

Не менее актуальна проблема грудного вскармливания при ВЗК. Прекращать поддерживающую терапию по поводу ВЗК в периоде лактации не рекомендуется [17]. Дети от матерей с ВЗК находятся на грудном вскармливании с той же частотой, что и в общей популяции. Однако продолжительность лактации у матерей с ВЗК короче. Грудное вскармливание не повышает риск рецидива заболевания, а порой даже отодвигает его в послеродовом периоде.

Метаболиты азатиоприна и 6-меркаптопурина в незначительных количествах обнаруживаются в грудном молоке. Чтобы свести к минимуму содержание в грудном молоке метаболитов препаратов базисной терапии, рекомендуется соблюдать 4-часовой интервал между кормлениями. Рационально сцеживать грудное молоко, чтобы не нарушать режим питания младенца, особенно в первые месяцы жизни [18].

Данных о влиянии биологических препаратов на лактацию нет. Опубликованы результаты нескольких наблюдательных исследований инфликсимаба в период грудного вскармливания. Установлено отсут- ствие неблагоприятного эффекта на развития ребенка.

Каковы риски наследования ВЗК? При наличии ВЗК у родственников первой линии риск развития патологии в 2–13 раз выше, чем у детей в общей популяции. Если ВЗК страдают оба родителя, риск развития БК в течение жизни у детей составляет 13-36%, риск развития ЯК 7-17% [19].

Какому способу родоразрешения стоит отдать предпочтение: естественным родам или кесареву сечению? Решение этого вопроса всегда индивидуально, предполагает междисциплинарное взаимодействие акушера, гастроэнтеролога и педиатра. Кесарево сечение рекомендовано пациенткам с пе-рианальным поражением при БК или активным проктитом. Следует избегать эпизиотомии как фактора риска развития перианального воспаления при БК. Кесарево сечение рекомендуют и пациенткам с наличием илео-анального резервуара или илео-рек-тального анастомоза для предотвращения недержания кала, снижения тонуса сфинктера и слабости тазового дна в послеродовом периоде [20]. Наличие стомы не является противопоказанием к естественному родоразрешению.

Каков риск обострения заболевания после родов? Высокая комплаентность к поддерживающей терапии во время беременности, как правило, снижает риск рецидива.

У описанной нами пациентки течение ЯК в целом благоприятное, беременности наступали в период клинической ремиссии заболевания. Ошибочными были немотивированная отмена врачом и пациенткой поддерживающей терапии и отказ от контроля активности ЯК.

В данную госпитализацию женщине необходимо назначить 5-АСК 4 г/сут. В случае отсутствия ответа на лечение через 7–10 дней возможно назначение ГКС. На малом сроке (12 недель) беременности целесообразна колоноскопия с участием акушера-гинеколога и анестезиолога. Оптимальный метод контроля активности ВЗК — анализ кала на кальпротектин и С-реактивный белок крови каждые 4–6 недель.

Заключение. Все изложенное определяет необходимость создания и внедрения национальных рекомендаций по ведению беременных с ВЗК.

Авторский вклад: написание статьи — М. М. Ку-дишина, И. В. Козлова; утверждение рукописи для публикации — И. В. Козлова.