Проблема верификации злокачественных новообразований желудка в хирургической практике



Cite as: Maksimov D.A., Sergeev A.N., Morozov A.M., Belyak M.A., Nozhenko E.N. The problem of verification of malignant neoplasms of the stomach in surgical practice. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(5):50-57.

Актуальность

Во многих случаях течение заболевания остается либо бессимптомным, либо ограничено появлением неспецифических симптомов на ранних стадиях, по этой причине многие пациенты откладывают посещение медицинских учреждений и не обращаются за медицинской помощью. Также значимыми проблемами являются низкая медицинская грамотность больных, финансовая несостоятельность, страх перед диагнозом и трудности в навигации в системе здравоохранения, а позднее выявление онкопатологии затрудняет лечение из-за прогрессирования заболевания и метастазирования [7–9].

В некоторых случаях врачи также усугубляют проблему позднего выявления, не распознав важные признаки и не предприняв дальнейших шагов в отношении дифференциальной диагностики для исключения опухолевого поражения в качестве потенциальной причины появления данных симптомов у пациента. Несмотря на расширение программ раннего выявления, в особенности это касается развитых стран, такие программы обычно основаны на симптоматическом проявлении. Однако ранние симптомы рака могут быть неспецифичными и не поддаваться верификации в соответствии со своей схожестью с другими заболеваниями, что способствует задержке диагностики и прогрессированию патологии [10].

Врачи, постоянно взаимодействуя с пациентами и интерпретируя жалобы и представленные симптомы, зачастую становятся перед дилеммой связи интерпретированных симптомов с возможным развитием онкологического заболевания. Вероятность раннего выявления оказывается выше для пациентов, проявляющих «тревожные» симптомы; однако менее половины недиагностирован-ных онкологических больных предъявляют «тревожные» симптомы на консультациях, ускоренное направление менее вероятно, когда симптомы неспецифичны и у пациентов, относящихся к демографической группе с низкой заболеваемостью [11, 12]. Случаи, когда у пациентов наблюдаются неясные симптомы и когда дальнейшее обследование не позволяет исключить возможность онкопатологии, также встречаются в практике клиницистов, а некоторые потенциальные симптомы развития злокачественной опухоли распространены среди населения в целом [13, 14].

Результаты

Наиболее распространённой находкой при физикальном обследовании являются пальпируемые новообразования, указывающие на более поздние стадии и прогрессирование заболевания. У пациента также могут быть выявлены признаки метастатического распространения опухоли лимфогенным путем: метастаз Вирхова (левая надключичная аденопатия), метастаз сестры Мэри Джозеф (околопупочный лимфоузел) и ирландский метастаз (левый аксиллярный лимфоузел). Прямое метастазирование в брюшину может проявляться в виде метастаза Крукенберга (опухоль яичника), выступа Блюмера, асцита (карциноматоз брюшины) и гепатомегалии [23].

Симптомы, проявляющиеся на ранней стадии, могут быть неотличимы от симптомов доброкачественной диспепсии, в то время как наличие установленных «тревожных» симптомов может означать прогрессирующее заболевание. Это представляет собой дилемму с точки зрения определения критериев и приоритетов для исследования симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно в системах здравоохранения, где потенциальный спрос на эндоскопию может превышать допустимый уровень [24, 25].

В случае проведения обследования пациентам с диспепсическими симптомами, как правило, назначается эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако эндоскопическое исследование является дорогостоящей процедурой для пациента, и более чем в 50 % случаев органическая причина появления симптомов может быть не найдена [29, 30]. В таком случае проводится эмпирическое лечение, включающее в себя неинвазивные стратегии терапии, подавляющие симптоматику [31, 32].

Доказательства, подтверждающие использование «тревожных» симптомов в качестве критерия отбора для эндоскопии, все же остаются противоречивыми, поскольку присутствие «тревожных» симптомов в клинической картине не всегда ассоциировано с выявлением злокачественных новообразований, также стоит отметить и то, что общая распространенность данной симптоматики в популяции пациентов, страдающих диспепсическими расстройствами, высока, в то время как численность больных, имеющих в анамнезе онкологическое заболевание ЖКТ, относительно низкая [33, 35].

Расхождение в результатах между различными исследованиями может быть объяснено тем фактом, что в ретроспективных исследованиях у пациентов, возможно, были более поздние стадии заболевания, которые реже протекали бессимптомно, или, что ретроспективный анализ, возможно, переоценил распространенность тревожных симптомов до проведения эндоскопии [40].

Роль каждого отдельного тревожного симптома для прогнозирования рака у пациентов была также оценена Kapoor N. В данном исследовании, включавшем 1785 пациентов, направленных на срочную эндоскопию с подозрением на органическое заболевание, частота злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и доброкачественных органических заболеваний составила 3,8 и 12,8 % соответственно. Дисфагия и потеря веса были единственными симптомами, которые, как было установлено, представляют собой значимые прогностические факторы данной патологии; возраст старше 55 лет также являлся предиктором, но неосложненная диспепсия, независимо от возраста, оказалась отрицательным признаком. На основе этих данных авторы разработали модель, в которой у пациентов с диспепсией дисфагия и потеря веса будут представлять собой критерии для выполнения эндоскопии в любом возрасте, в то время как возраст старше 55 лет будет представлять собой показание для немедленной эндоскопии только при наличии «тревожного» симптома [41].

Для улучшения диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта возраст считается важным фактором. С возрастом риск развития онкологического заболевания ЖКТ постепенно увеличивается, однако четкую границу определить на данный момент не представляется возможным. Хотя в подавляющем большинстве изученных популяций почти 90 % онкологических пациентов имеют возраст старше 50 лет, возрастные данные также могут варьироваться [42].

Предыдущие исследования среди населения, получающего первичную медицинскую помощь, показали, что диагностические показатели специфических «тревожных» симптомов довольно низки [30].

В отличие от более поздних стадий онкопатологии, которые зачастую обнаруживаются с помощью эндоскопического исследования, ранние стадии данного заболевания в основном проявляются в виде едва заметных изменений на поверхности слизистой оболочки. Чтобы не пропустить наличие злокачественной опухоли при исследовании, необходимо хорошо понимать характеристики ранней стадии заболевания, а также тщательно изучить результаты, полученные инструментальным методом диагностики. В то время как диагностика основана на исходных данных эндоскопии с использованием белого света, применение эндоскопии с улучшенным изображением на основе красителей (хромоэндоскопия), аппаратной эндоскопии с улучшенным изображением (узкоспектральная визуализация) и эндоскопической ультрасонографии способствует улучшению диагностических возможностей. Однако данные методы применяются не во всех клинических случаях и отличаются относительной дороговизной [43].

Заключение

Ранние стадии злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта протекают бессимптомно и обычно диагностируются случайно у пациентов, проходящих эндоскопическое исследование вследствие появления диспепсических симптомов, вторичных по отношению к доброкачественным или функциональным состояниям.