Проблема выбора тактики лечения при продолженном росте псевдомиксомы брюшины

Псевдомиксома брюшины – разновидность канцероматоза брюшины, сопровождающаяся выраженным слизеобразованием и всегда являющаяся прямым следствием распространения в просвет брюшной полости муцин-продуцирующей злокачественной опухоли. Степень дифференцировки и, соответственно, степень злокачественности псевдомиксомы могут быть различными и определяются аналогичным показателем в первичном очаге. Традиционно лечение пациентов с псевдомиксомой заключалось в множественных повторных хирургических вмешательствах, направленных на облегчение страданий больного, однако болезнь почти всегда прогрессирует, часто с развитием кишечной непроходимости.

В 1994 г. D.E. Cough сообщил о 31 % 10-летней выживаемости в группе из 56 пациентов с псевдомиксомой брюшины, которым проводились периодические вмешательства с целью уменьшения объёма опухоли и выборочно интраперитонеальная лучевая терапия либо химиотерапия [1]. В 2005 г. T.J. Miner et al. сообщили о 21 % 10-летней вы- живаемости в группе из 97 пациентов с псевдомиксомой брюшины, которым также проводились периодические циторедуктивные хирургические вмешательства в сочетании с системной химиотерапией и/или с интермитирующим интраперитонеальным введением 5-фторурацила [2].

В последующем появилось множество работ по изучению эффективности комбинации циторедуктивных операций с интраперитонеальной химиотерапией в условиях гипертермии [3, 4]. Анализ представленных исследований продемонстрировал лучшие показатели выживаемости при комбинированном подходе: циторедуктивная операция в сочетании с интраперитонеальной химиотерапией, но при условии оптимального удаления опухоли (табл. 1), при этом основными факторами прогноза являются гистологический тип опухоли, степень интраперитонеальной диссеминации (PCI), полнота циторедукции (CCR), использование внутри-брюшной химиотерапии [5–8].

Однако, по мнению ряда авторов, частота рецидивов псевдомиксомы брюшины достигает 80–90 % в сроки до 2 лет даже после оптимальной циторедуктивной операции [9–11]. В то же время проблема рецидива псевдомиксомы после выполнения циторедуктивных операций различного объема недостаточно хорошо освещена в мировой литературе, также это касается исследований, где проводилась операция «перитонэктомия», предложенная Sugarbaker et al. [12] в сочетании с интраперитонеальной гипертермической химиоперфузией.

Цель исследования – анализ выживаемости и результатов комбинированного лечения (циторедуктивная операция и внутрибрюшинная гипертермическая химиоперфузия) пациентов с рецидивом псевдомиксомы брюшины, ранее перенесших циторедуктивную операцию.

Материал и методы

В исследование были включены 43 пациента, ранее перенесшие этапные циторедуктивные операции по поводу псевдомиксомы брюшины в торакальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Результаты

Мы считаем данную группу пациентов достаточно сложной в силу ряда причин: выполнение оптимальной циторедуктивной операции в виде «перитонэктомии» или этапной циторедуктивной операции сопровождается высоким уровнем хирургической агрессии пособия; в анамнезе у пациентов часто уже имеется ряд хирургических вмешательств, которые выполнялись при ошибочном диагнозе или в неспециализированных клиниках; уровень функционального статуса больного существенно снижен к моменту лечения по поводу рецидива опухоли. Дополнительным основанием для выбора повторной операции служит факт высокой дифференцировки опухоли, низкая клеточность псевдомиксомы что, как следствие, определяет относительную химиорезистентность.

Таблица 1

Результаты лечения больных псевдомиксомой брюшины

Авторы	Число больных	Методы лечения	Выживаемость
Glehen M., Sugabaker P., 2004	174	EPIC + CRS – 76 IPCH + CRS – 61	Медиана – 20,5 мес, 3-летняя – 34 %, 5-летняя – 15 %
Gough et al. (Mayo Cinic), 1995	56	CRS ССR0 – 33 %	5-летняя – 53 %, рецидив – 97 %
Miner et al. (Memorial SK), 2005	97	CRS – 67 CRS + IPCH – 30	10-летняя – 21 %, рецидив – 88 %
		ССR0 – 53 %
Elias D., 2009	301	CRS + HIPEC – 255 CCR0 – 73 %	5-летняя – 75 %, 10-летняя – 55 %
		CRS + HIPEC + EPIC – 668
		CRS + HIPEC – 1382
Chua et al., 2012	2298	CRS + EPIC – 44	10-летняя 63 %, 15-летняя 59 %
		CRS – 203 ССR0–1–80 %
Wang et al., 2014	39	CRS + HIPEC – 7 CRS + PIC – 22 CRS – 10	Медиана – 37 мес, 5-летняя – 89 %, 10-летняя – 35 %

Примечание: CCR – completeness of cytoreduction; EPIC – early postoperative intraperitoneal chemotherapy; HIPEC – hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; IPCH – intraperitoneal chemotherapy; CRS – cytoreduction surgeon; PIC – perioperative intraperitoneal chemotherapy.

Таблица 2

Объемы операций при повторных вмешательствах в исследуемой группе больных псевдомиксомой брюшины

Название операции	Число пациентов	Полнота циторедукции (СС0-3)
Гемиколэктомия справа, резекция тонкой кишки, удаление опухоли + ГИХ	1	СС2
Гемиколэктомия справа, холецистэктомия	1	СС1
Удаление опухолевых отсевов, частичная перитонэктомия		3СС0
	6	1СС1
(+ ГИХ у 3 пациентов)		2СС2
Удаление опухоли с капсулы печени и правого купола диафрагмы + ГИХ	1	СС1
Удаление рецидивной опухоли в малом тазу	1	СС0
Пробное вмешательство (установка лапаропорта)	1	СС3
ВСЕГО	11	11

Примечание: ГИХ – гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия.

Таблица 3

Признак	Категория                 Количество
Гистологическая степень злокачественности псевдомиксомы	Low grade                     7 High grade                      4
Наличие асцита	Да                       8 Нет                        3 P1                              1
Степень интраперитонеальной диссеминации	P2                            1 P3                          9

Таблица 4

Взаимосвязь полноты циторедуктивной операции от исходной распространенности опухоли и гистологического варианта

До этапной циторедуктивной операции + ГИХ				При прогрессировании
Гистологическая степень злокачественности псевдомиксомы	P		CCR0–3	P1–3	CCR0–3
		Low grade
P1			-	–	–
P2	3		CCR0 – 3	–	–
P3	4	High grade	CCR0 – 4	P2 – 1 P3 – 6	CCR0 – 4 CCR1 – 3
P1			–	–	–
P2	1		CCR0	–	–
			CCR0 – 1		CCR1 – 1
P3	3		CCR2 – 1	P1 – 1	CCR2 – 2
			CCR3 – 1	P3 – 1	CCR3 – 1

Общая характеристика больных, подвергнутых повторным вмешательствам

В связи с этим перед врачом возникает дилемма: рекомендовать больному системную химиотерапию, которая окажется неэффективной и вызовет ряд побочных симптомов, либо планировать повторное хирургическое вмешательство, которое технически окажется сложнее предыдущего и тоже может снизить качество жизни.

Повторные операции после ранее проведенных этапных циторедуктивных операций были выполнены у 11 из 43 пациентов с псевдомиксомой брюшины (табл. 2). Повторная интраперитонеальная химиоперфузия с гипертермией проведена 6 больным. Основным критерием отбора пациентов на повторные вмешательства помимо удовлетворительного функционального статуса был исходный объем полноты циторедукции, который должен быть равен 0 или 1 (CC0-1, наличие резидуальной опухоли менее 2,5 мм). Из 11 повторно оперированных пациентов у 7 индекс полноты циторедукции исходно составлял CC-0, рецидив болезни выявлен в сроки от 22 до 47 мес; у двоих – СС-1, продолженный рост опухоли отмечен через 12 и 15 мес. Необходимо отметить, что при первичном обращении степень интраперитонеальной диссеминации у 3 пациентов составляла P2 и у 8 – P3, а при интраоперационной оценке во время повторных вмешательств P1, P2 и P3 выявлены у 1, 1 и 9 больных соответственно, что практиче- ски равнозначно (табл. 3–4). Прогрессирование, реже, проявляется в виде продолженного роста либо появления новых отсевов в виде диффузного канцероматоза, с которым технически труднее справиться при повторных вмешательствах. Тем не менее добиться оптимального уровня циторедукции (СС0-1) при повторных операциях удалось у 7 из 11 пациентов.

Двое пациентов составили исключение из критериев отбора в связи с тем, что при выполнении первичной этапной циторедуктивной операции не удалось достигнуть оптимального объема резекции, полнота циторедукции составляла СС-2 и СС-3 (объем остаточной опухоли от 2,5 мм до 2,5 см и более). Рецидив зафиксирован спустя 6 и 11 мес соответственно, поводом к повторным вмешательствам явились признаки кишечной непроходимости. У 1 пациентки выполнено удаление рецидивной опухоли, резекция тонкой кишки, гемиколэктомия справа, гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия, у 1 больной – гемиколэктомия справа без химиоперфузии в связи с исходно низким функциональным статусом.

Максимальный срок наблюдения за пациентами после лечения составил 44 мес. Рецидивы возникли у 9 пациентов, при этом у большинства определялось удовлетворительное качество жизни. У 2 больных появились признаки частичной кишечной

Рис. 1. Муцинозная аденокарцинома низкой степени злокачественности червеобразного отростка (левый снимок), псевдомиксома брюшины (правый снимок)

Заключение

Выполнение повторных хирургических вмешательств при рецидиве псевдомиксомы представляет достаточно трудную задачу для хирурга в связи со сложностью достижения оптимальной циторедукции, однако, на наш взгляд, даже симптоматические операции оправданы в случае признаков компрессии полого органа или при наличии других витальных показаний. Основным условием повторного хирургического вмешательства