Проблема жировой дегенерации параспинальной мускулатуры у пациентов после операций по поводу дегенеративного стеноза

Применение декомпрессионно-стабилизирующих операций при дегенеративном стенозе стало неотъемлемой частью современной вертебрологии. Использование дорзальных доступов приводит к неизбежной травматизации параспинальной мускулатуры, в частности многораздельной мышцы спины, участвующей в обеспечении стабильности [1–6]. Сам доступ, каким бы малым он не был, приводит к отеку и жировой де-

генерации параспинальной мускулатуры [7, 8]. Применение малоинвазивных методик установки винтов и декомпрессии хоть и дает положительный результат, но не решает проблему полностью [9–11], что подтверждается результатами магнитно-резонансной томографии в динамике и данными об уровне качества жизни пациентов [12, 13]. Кроме того в ряде исследований указывается на нарушение иннервации параспи-нальной мускулатуры при осуществлении доступа и отсутствии перекрёстной иннервации, что также играет существенную роль в жировой дегенерации послед- ней [14, 15]. В современной литературе недостаточно сведений о влиянии применения электронейромиостимуляции на дегенерацию многораздельной мышцы спины в послеоперационном периоде, таким образом, изучение данной проблемы является актуальным.

Цель исследования : изучить влияние электронейромиостимуляции и лечебной физкультуры в послеоперационном периоде при декомпрессионно-ста-билизирующих операциях по поводу дегенеративного стеноза на прогрессирование жировой дегенерации многораздельный мышцы спины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 140 пациентов с дегенеративным стенозом на уровне поясничного отдела позвоночника в возрасте от 27 до 64 лет. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на проведение исследования и включения их данных в исследовательскую работу. Всем исследуемым выполнен задний спондилодез по поводу симптоматического дегенеративного стеноза и нестабильности уровней L4–L5–S1 поясничного отдела позвоночника в период с 2016 по 2017 г. Продолжительность неэффективной консервативной терапии до операции составила не менее 4 недель. Срок наблюдения после операции – не менее 2 лет. В исследование были включены пациенты с достигнутой декомпрессией канала и не имеющие мальпозиции педикулярных винтов по данным МСКТ. В зависимости от характера послеоперационного ведения выделено 3 группы пациентов: в I группе (n = 56) рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение 2-х месяцев после операции и ношение полужесткого корсета; во II группе (n = 41) начата ранняя реабилитация в виде лечебной физкультуры с продолжением рекомендованных упражнений после выписки, в III группе (n = 43) пациентам после выписки рекомендовано ограничение физической нагрузки, но с использованием электронейромиостимуляции на область паравертебральных мышц 2 раза в день продолжительностью 15–30 минут.

Оценка по ВАШ (Визуально аналоговой шкале) и шкале Освестри производилась до операции, на 7-е сутки после операции, через 3, 12 и 24 месяцев после операции. Для оценки состояния пациентов со стенозом позвоночного канала использовалась Швейцарская шкала

(Swiss Spinal Stenosis Questionnary – SSS), исследования проводились через 1 месяц после выписки пациента. Пациентам выполнялась МРТ поясничного отдела позвоночника до операции, через 3 и 12 месяцев после операции. МСКТ поясничного отдела позвоночника – на 7-е сутки после операции с целью контроля перед выпиской.

Оценка степени жировой дегенерации многораздельной мышцы производилась по соотношению площади в аксиальной проекции на уровне верхних замыкательных пластин позвонков L3, L4, L5, S1 к среднему значению плотности по шкале Хаунсфил-да. По данным МСКТ со средними показателями для жира -84 HU, для мышц +40 HU. Для обработки МРТ нами использовался показатель интенсивности пикселя (Pixel Intensity). Для восстановления значения величины Хаунсфилда для данного пикселя используется следующая формула: HU = Pixel Intensity*Rescale Slope + Rescale Intercept. Параметры Rescale Intercept и Rescale Slope зависят от устройства, с помощью которого были сняты изображения, и находятся в метаданных набора по адресам (0028,1052) и (0028,1053) соответственно [16–19]. Для определения площади и среднего показателя плотности многораздельной мышцы из DICOM-изображений использовалась программа RadiAnt DICOM Viewer 4.2.1. Статистическая обработка выполнялась с использованием пакета Statistica 9,0. Для межгруппового сравнения использовались критерии непараметрической статистики Манна–Уитни и Вилкоксона, для биноминальных признаков – хи-квадрат Пирсона ( χ ²). Полученные результаты представлены медианой и квартилями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ жалоб, клиники и данных оценочных шкал показал однородность групп обследуемых пациентов. Динамика показателей по ВАШ и шкале Освестри в раннем послеоперационном периоде соответствовала объёму и виду оперативного вмешательства и не имела статических различий от данных других авторов [20–23].

Длительность пребывания в стационаре после опе- рации в среднем составила 5,8 ± 0,9 дня. Активизация пациентов осуществлялась в 1-е сутки после операции. На момент выписки наблюдалось значимое улучшение качества жизни и регресс болевого синдрома, которые сохранялись в отдаленном периоде через 3, 12 и 24 месяца наблюдения, однако динамика была различна в зависимости от типа послеоперационного ведения (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Динамика показателей выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ

Группы	ВАШ, баллы
	до операции	3 месяца после операции	12 месяцев после операции	24 месяца после операции
I группа (n = 56)	7,3 [5,4;8,1]	1,7 [5,4;8,1]	2,7 [5,4;8,1]	3,5 [5,4;8,1]
II группа (n = 41)	6,9 [5,2;7,9]	2,8 [0,8;4,2]	3,1 [0,8;5,6]	3,0 [0,8;5]
III группа (n = 43)	7 [4,4;7,5]	1,8 [0,1;3,2]	1,2 [0,1;1,6]	1,5 [0,1;1,8]

Таблица 2

Динамика показателей уровня качества жизни по анкете Освестри 2.1а

Группы	Освестри 2.1а, %
	До операции	3 месяца после операции	12 месяцев после операции	24 месяца после операции
I группа (n = 56)	41,7 [35,4;68,1]	10,4 [4;12,1]	12,6 [4;18,7]	13,2 [5,4;17,1]
II группа (n = 41)	45,2 [40;66,9]	13 [3,2;18,4]	16,6 [6,4;20,2]	15,2 [5,4;18,1]
III группа(n = 43)	44,3 [41,1;70,1]	6,2 [2;8]	4,2 [1;7,1]	4 [1;5,1]

Из данных таблицы видно, что назначенные в раннем периоде упражнения вызывали усиление болевого синдрома, в то время как ограничения физической нагрузки уменьшали интенсивность боли, отдалённый результат при обеих выбранных тактиках приводил к неудовлетворительной оценке качества жизни пациентов в период от 12 до 24 месяцев. Используя электоро-нейромиостимуляцию, пациент стимулировал только паравертебральные мышцы, без общей нагрузки на организм и не давал нагрузку на фиксирующую систему. Интенсивность болевого синдрома в отдалённом периоде в III группе по ВАШ была ниже на 2 балла, чем в I, и на 1,5 балла ниже, чем во II. Уровень качества жизни по шкале Освестри в отдалённом периоде в III группе был на 9,2 % выше чем в I и на 11,2 % выше чем во II, что обусловлено отсутствием дестабилизирующего влияния физической нагрузки на имплантированную конструкцию, и в то же время стимуляцией мышечной ткани, замедляющей или приостанавливающей процессы жировой дегенерации.

При оценке средних значений величины Хаунсфилда и площади многораздельной мышцы на уровнях L3, L4, L5, S1 достоверных различий в дооперационных значениях не выявлено. У пациентов I и II групп на сроках от 3 до 24 месяцев чётко прослеживается нарастание жировой дегенерации многораздельной мышцы спины на уровнях L4–L5–S1 и в меньшей степени на уровне L3. В III группе интенсивность жировой дегенерации была существенно медленнее и статистически не различалась как на уровнях L4–L5–S1, так и на уровне L3 (табл. 3).

Статистических различий в количестве и виде послеоперационных осложнений во всех трёх группах не было, следовательно, это не могло отразиться на результатах исследования.

Таблица 3

Динамика показателей среднего значения величины Хаунсфилда и площади многораздельной мышцы

Группы	Уровень измерения	Среднее значения величины Хаунсфилда и площади многораздельной мышцы, HU
		до операции	послеоперационный контроль	12 месяцев после операции	24 месяца после операции
I группа (n = 56)	L3	12	12	6	-2
	L4	10	10	-15	-32
	L5	4	3	-28	-40
	S1	3	2	-40	-46
II группа (n = 41)	L3	11	11	10	5
	L4	10	9	-5	-11
	L5	5	3	-23	-41
	S1	3	2	-32	-43
III группа (n = 43)	L3	13	13	10	12
	L4	11	10	8	8
	L5	4	3	-10	-8
	S1	2	0	-20	-15

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам проведенного исследования, жировой дегенерации более подвержена параспинальная мускулатура на нижних поясничных сегментах, что подтверждают современные литературные данные [24–27]. В подобных исследованиях акцент делается на выборе метода оперативного вмешательства для уменьшения жировой дегенерации, при этом подчёркивается однородность в тактике ведения пациентов в послеоперационном периоде [28]. Ряд исследователей показывают существенное влияние повышенного индекса массы тела в виде ускорения дегенерации не только поражённого диска, но и смежного сегмента [29], что было доказано рент- генологически в работах Zhu. Wang и соавт. указывают, что многоуровневые вмешательства являются основным фактором, влияющим на скорость дегенерации параспи-нальной мускулатуры, в то время как Anandjiwala и соавт. [30] ключевым фактором считают исходный уровень состояния мышц. В нашем исследовании мы показали влияние различных вариантов реабилитации на отдалённый результат лечения, на который, безусловно, также влияет исходное состояние параспинальной мускулатуры.

Данная работа не имеет существенных ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации её результатов.

ВЫВОДЫ

Полученные данные свидетельствуют о целесоо- дур, а именно, электронейромиостимуляции, в раннем бразности применения физиотерапевтических проце- послеоперационном периоде.

Применение лечебной физкультуры целесообразно начинать со 2-го месяца послеоперационного периода, после стихания раневого процесса и ликвидации послеоперационного болевого синдрома, кроме того, это уменьшает нагрузку на имлантированную конструкцию в остром периоде.

Целесообразным считаем комбинацию ранней послеоперационной стимуляции на протяжении двух месяцев с последующим переходом на лечебную физкультуру, в противном случае превышение функционального порога может привести к срыву систем адаптации.