Проблемы COVID-19 и туберкулеза

Введение Пандемия COVID-19 сопровождается заметным снижением показателей заболеваемости туберкулезом. Был проведен обзор публикаций, зарегистрированных в международных базах данных Medline, PubMed и Scopus с декабря 2019 по октябрь 2020 г. Поиск выполнен по ключевым словам «новая коронавирусная инфекция», «COVID-19», «SARS-CoV-2», «severeacuterespiratorysyndromecoronavirus 2», «comorbidities», «tuberculosis», «tuberculosisinfection», «latenttuberculosisinfection». Всего было найдено 4

756 работ, из которых были исключены обзоры, рекомендации, результаты клинических исследований, публикации, посвященные функциональным и иммунологическим нарушениям. В результате отобраны 32 статьи, содержащие данные о сопутствующей патологии (в том числе о туберкулезе) у 159 965 больных COVID-19: 45,9% женщин и 54,1% мужчин (табл. 1). Мета-анализ проводился в соответствии с протоколом PRISMA . Статистическая обработка данных выполнена в программе Statistica 10 (Statsoft, США) с использованием коэффициента корреляции Спирмена (различия считались статистически значимыми при p≤0,05). Чаще всего у больных COVID-19 встречалась артериальная гипертензия, в два раза реже – сахарный диабет и значительно реже – хронические болезни легких.

В сравнении с перечисленными патологическими состояниями достоверно реже регистрировались онкологические заболевания, тяжелые болезни печени и бронхиальная астма. Туберкулез и ВИЧ-инфекция были представлены в сопоставимой частоте, причем в публикациях на материале регионов с высоким бременем туберкулеза – Китая и Индии.

Таким образом, в международных базах данных было найдено только десять исследований, где упоминается проблема туберкулеза, в том числе при описании клинических случаев сочетания туберкулеза и COVID-19, когда больные поступали в стационары общего профиля с острой симптоматикой, характерной для новой коронавирусной инфекции [1]. И только в единственной работе из Китая приведен анализ течения COVID-19 у лиц с латентной туберкулезной инфекцией и у пациентов с туберкулезом. Авторы указывают на тяжелое течение COVID-19 при латентной туберкулезной инфекции у 36% больных, что выше, чем при сахарным диабете (25 %), гипертоническойболезни (22%), ишемических болезнях сердца (8,3%) и хронической обструктивной болезни легких (5,6%). При наличии перечисленных заболеваний тяжелое течение COVID-19 у больных туберкулезом отмечалось в 78% случаев [15]. В цитируемой публикации не представлены данные о лечении до заболевания COVID-19, а также о тактике ведения больных туберкулезом после выписки из инфекционного стационара. О схожей эпидемиологическойдинамике свидетельствуют и данные, полученныепо Республике Узбекистан.

Изначально следует предположить, что проблемы изучением эпидемиологии туберкулеза в период пандемии COVID-19 носят комплексный характер. При этом комплексное воздействие своеобразныхмедико-биологических факторов выступает в неразрывной связке со значимостью социальных и экономических механизмов, а также своеобразием психосоциальной и культурной сферы. Дополнительное своеобразие вносит географическая и климатическая составляющая. Складывается ситуация, когда уже известная многофакторность в формировании эпидемиологических характеристик туберкулеза еще усложняется за счет новой и во многом непредсказуемой инфекции.

Основной причиной низкой выявляемости туберкулёза при COVID-19, это связано с введением карантинных мероприятий, имеющая как положительные и отрицательные стороны в эпидемиологии туберкулёза.

Положительная часть заключается в снижения распространения туберкулёза в обществе, среди детского населения, т.е. перехода инфекции от одного индивида к другому, но это не распространяется контингенту находящиеся на изолированный учреждениях, т.е. на карантинных зонах, а также не относится к семейному очагу . Где для развития туберкулёза легких есть все оптимальные условия, т.е. время, доза патогенна.

Целью исследования: явилось изучение частоты развития туберкулеза у больных перенесших коронавирусную пневмонию, а также изучить влияние COVID-19 на течение туберкулеза.

Материалы и методы исследования: В период пандемии коронавирусной инфекции с июня 2020 г. до нынешних дней 2022 г. под нашим наблюдением туберкулёзных диспансерах Ферганской области (ранее Ферганский областной противотуберкулёзный диспансер № 1,2,3) находилось 540 пациента (только легочная форма туберкулёза, данные из истории болезней) в возрасте от 6 до 85 лет (40 детей и 500 взрослых). преобладали лица мужского пола, молодого возраста.

Результаты исследования и их результаты : с активным туберкулезом находились на лечении 400 (74,1%) пациентов, а 87 (16,1%) ‒ из групп которые лечились по устойчивой форме, но от побочного эффекта от противотуберкулёзных препаратов, у которых была локальная форма в динамике заболевания шло в положительную сторону, а остальная часть больных была на подозрение на туберкулёз (9,8 %). Из 79 пациентов заболевание впервые выявлено у 47 (59,5%), 32 (40,5%) ранее получали лечение по поводу туберкулеза. Клинические формы туберкулеза у 40 детей, традиционно у большинства детей был первичный туберкулез: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс. Однако были пациенты с туберкулезной эмпиемой плевры, туберкулезом с множественной локализацией, инфильтративным туберкулезом легких, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания и позднем его выявлении. У 13 детей установлен контакт с больным туберкулезом, выделяющим M. tuberculosis (МБТ), из них в 2 случаях это были МБТ с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ).Во взрослой группе клинические формы туберкулеза отличаются от группы детей и чаще встречались с распадом легочной ткани диагностированы у 400/500 (80 %) пациентов, 87/42 (64,3%) пациентов выделяли МБТ, с МЛУ/ШЛУ.

Новую коронавирусную инфекцию за все фиксированные вспышки (за 2 года пандемии перенесли) 202 (37,4%) из 540 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении, а остальной процент находился на стационарном лечение в этот временной период.

С клинической картиной остройреспираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) –34/83 (54,8%) пациента, без клиники ОРВИ –28/83 (45,2%), не болел – 21/83 (25,3%). Диагностика коронавирусной инфекции проводилась по результатам оценки жалоб, клинического осмотра, лабораторной диагностики. Среди клинических проявлений были слабость, боль в горле, кашель, озноб, головная боль, насморк, потеря вкуса и запаха. Клинический осмотр включал: термометрию, оценку катаральных явлений в ротоглотке, аускультацию легких. Все результаты оценивались в динамике. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции в первую волну пандемии в период карантина проводилась по положительному результатумазка из зева и носа на наличие РНК SARS-CoV-2. Следует отметить, что к началу второй волны в туберкулёзных диспансерах Ферганской области усовершенствованы противоэпидемические мероприятия. Прежде всего изменился подход к обследованию на COVID-19 пациентов и сотрудников.Все пациенты с признаками ОРВИ изолировались в боксированные палаты с обязательным обследованием на наличие РНК SARS-CoV-2. Сотрудники обследовались по разработанному по стандартам: 1 раз в месяц – после завершения отпуска, любого заболевания допуск сотрудников к работе осуществлялся только после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2. Изменился режим приема пациентов на лечение – перед приёмом пациента брался анализ крови на антитела IgG к SARS-CoV-2если результат был отрицательным пациент, пациент принимался в соответствующее отделение. Диагностическим тестом, прежде всего при бессимптомном течении COVID-19, служило появление положительных результатов на наличие IgG к SARS-CoV-2 (качественный анализ) у пациента. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) проводилась при наличии симптомов ОРВИ (лихорадка, сухой кашель), у ряда пациентов ‒ по плану динамического наблюдения за течением туберкулеза легких. Характер течения и степень тяжести COVID-19 оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РУз«Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией(COVID-19)». У всех пациентов, которые перенесли COVID-19, проводилась оценка клинической, рентгенологической и лабораторной динамики туберкулезного процесса. У 22 пациентов проведена оценка ближайших (через год после выписки из клиники ФОПТД) и отдаленных результатов (через 2-3 года после выписки) лечения с учетом перенесенной коронавирусной инфекции. Проведен анализ заболеваемости COVID-19 и вакцинации от COVID-19 сотрудников клиники.

Но это все административные мероприятия.

Что нужно учитывать из анамнеза пациентов в стационарах, которые перенесли COVID-19? Как протекает туберкулёз легких у пациентов которые находятся на длительном лечение и был перенесен COVID-19? Если взаимосвязь развития устойчивой формы туберкулёза легких после лечения от COVID-19?

Эти все вопросы возникли на основе клинических наблюдениях в выше упомянутых стационарах. Во время наблюдения мы разделили группы на следующие:

• 1.    Больные с туберкулёзом легких, которые перенесли COVID-19 с атипичной пневмонией (поражение легких выше 25%) 202пациента.

• 2.    Больные с туберкулёзом легких, у которых был перенесен COVID-19 во время лечения от туберкулёза (больные находящиеся на поддерживающей фазе лечения, т.е. амбулаторное лечение) 120 больных

• 3.    Больные с туберкулёзом легких, которые перенесли COVID-19 с атипичной пневмонией (поражение легких выше 75%,) 74 больных

• 4.    Больные закончившиеся лечения от туберкулеза легких (от любой формы устойчивости), которые перенесли COVID-19 с атипичной пневмонией (поражение легких выше 25%,) 104 пациента.

Как выше было упомянуто все больные перед их регистрацией в стационарах были предварительно проверенные на IgG к SARS-CoV-2. После этого мы брали анализ мокроты га БК бактериоскопически и ПЦР на устойчивость к противотуберкулезным препаратам. После определения типа устойчивости на ЦВКК назначалось соответствующее лечение по стандартным схемам. Но по 1 группе чаще всего были больные, у которых сопутствующей патологией был сахарный диабет I или II типа, на рентгенографических снимках наблюдались инфильтративные тени распадом с распространенные на одно или оба легкое. Анализы мокроты тому были подтверждением. Чаще всего у данного контингента показатель глюкозы крови по биохимическим анализам был высок, уровень глюкозы в крови варьировал от 10,5 до 18,4 ммоль/литр. Данные показатели были у 109 пациентов из 1 группы, после перенесённого COVID-19 с поражением легких. У этих больных с коинфекцией клиника обоих болезней, характеризовалось стертостью симптомов, т. е был только кашель с мокротой, изменения температуры тела не наблюдалось.

120 больных туберкулёзом легких (получающих амбулаторный этап лечения), в анамнезе имели перенесенный COVID-19, в данной группе в основном - отсутствовали клинические симптомы, в то время ПЦР анализы были положительными. Однако у 3 пациентов, получающих лечение по поводу туберкулеза с широкой устойчивостью коронавирусная инфекцию протекало тяжело с выраженной одышкой, сухого, надсадного кашля, снижение сатурации до 60 %. Данные пациенты были переведены в специализированный ковид центр, из- за развившейся непереносимости противотуберкулезных препаратов, наблюдалось прогрессивное ухудшение состояние больных, сохранить жизнь им не удалось.

74 больных с туберкулёзом легких, которые перенесли COVID -19 с тяжелую коронавирусную пневмонию с поражение легких выше 75%, в последующем сформировался постковидные синдромы, т.е сердечная недостаточность, легочносердечная недостаточность, почечная недостаточность, а также развитие грубой фиброзной ткани вокруг туберкулёзных инфильтратов и очагов. У этих больных чаще на фоне постковидного синдрома встречались ишемическая болезнь сердца, с патологическим Q, элевацией отведений зубцов ST, при эхографическом исследование сердца наблюдались патологические изменения миокарда (как было указанно выше), с фиброзными изменениями, как при ревматическом миокардите. Особенно проблематично сказываются на состояния больных патологий при лечение устойчивых форм туберкулёза, так как есть препараты класса С, с кардиотоксическим действием такие как : бедаквилин, клофазамин, моксифлоксацин, деламанид, усугубляющие течение инфильтративных и фибрознокавернозных форм туберкулёза легких, так как эти препараты приводят к удлинению интервала QT, а это усугубляется развитием ишемии миокарда у пациентов, уже страдающих от сердечно – легочной недостаточности на фоне туберкулёза легких.

• 104    пациента завершили лечение от туберкулёзом легких перенесли ковидную пневмонию с поражением легких выше 25%. Данные пациенты были разделены на 2 группы:

• 1    подгруппа- 36 больных, у которых после перенесённого COVID-19 наблюдался рецидив туберкулёза легких, с развитием устойчивости к противотуберкулёзным препаратам.

• 2    группа- 68 пациентов после перенесенного COVID-19 появились схожие симптомы как при туберкулёзе легких, при дополнительной диагностике исследованиях активный туберкулез исключен они по поводу остаточных изменений пневмонии получили лечение в пульмонологическом отделении.

Все вышеупомянутое требовало от клиницистов тщательной работы по раннему выявлению и лечению туберкулёза легких, так как пациенты с туберкулёзом легких с присоединившейся коронавирусной инфекции требовали командной работы при лечении туберкулёза легких совместно с узкими специальностями, по сопутствующим патологиям. Выводы. Новая коронавирусная инфекция обострила проблемы, существовавшие до пандемии. Туберкулез по-прежнему представляет угрозу жизням пациентов и проблему для здравоохранения многих стран. Существует вероятность ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу на фоне распространения COVID-19, в нынешнее время постковидное состояние, что связано с нарушением процесса выявления туберкулеза, а также риском его реактивации у ранее переболевших и у лиц с латентной туберкулезной инфекцией. Обозначенные проблемы могут неблагоприятно отразиться на уровне заболеваемости туберкулезной инфекцией и в детском возрасте, так как увеличится число детей, контактирующих с больными туберкулезом, а также выявление устойчивых форм туберкулёза противотуберкулёзным препаратам, как активного туберкулёза, так и латентного вида. Данное положение может потребовать расширения сферы применения иммунологических тестов нового поколения на детях и взрослых, которые считаются наиболее уязвимой категорией лиц, подверженных туберкулезу. Применение накопленного опыта и получение новых результатов исследований должны помочь предотвратить ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в условиях пандемии COVID-19 Республики Узбекистан и других странах мира.