Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики COVID-19 у детей – подростков перенесших туберкулез

SIL KASALLIGIGA CHALINGAN BOLALAR VA O‘SPIRINLARDA COVID-19 DIAGNOSTIKASI VA DIFFERENSIAL DIAGNOSTIKASI MUAMMOLARI

SARS-Cov-2 virusining tarqalishi va davom etayotgan epidemiologik choralar sil kasalligining ko‘payishiga ta’sirqilishi mumkin, bu COVID-19 fonida ushbu infektsiyaning aniqlashdagi ob’ektiv qiyinchiliklar va kasallikdan keyingi asoratlarning rivojlanishi bilan bog‘liq.

Sil kasalligi yuqumli kasallik bo‘lib, uning muammosi butun dunyoda dolzarbdir. Ushbu yuqumli kasalliklarni birlashtirish imkoniyati COVID-19 fonida sil infektsiyasini tashxislash va davolashda qiyinchiliklar bilan bog‘liq bo‘lgan holatlar sonining ob’ektiv pasayishi fonida sil kasalligidan o‘limning ko‘payishiga olib kelishi mumkin.

Kalit so‘zlar: sil kasalligi, tashxis, yangi koronavirus infektsiyasi, COVID-19, SARS-Cov-2, pandemiya.

PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF COVID-19 IN ADOLESCENT CHILDREN WHO HAVE UNDERGONE TUBERCULOSIS

Актуальность. Проблема распространения туберкулезной инфекции не перестала быть актуальной в новых условиях – условиях пандемии New Coronavirus Disease 2019 (COVID-2019) [4]. Существующая необходимость проведения эпидемических мероприятий потребовала ограничений по проведению скрининга туберкулезной инфекции во многих странах, что может ограничивать действие противотуберкулезных программ и помощи больным туберкулезом в разных странах мира [1]. Эксперты ВОЗ, проводя предварительные расчеты эпидемических показателей, констатировали снижение числа заболевших туберкулезом в различных странах мира, что не является благоприятным показателем, так как связано с объективными причинами низкого выявления больных в связи с проведением эпидемических мероприятий по поводу распространения COVID-2019 [2]. В данной ситуации коллеги прогнозируют повышение смертности от туберкулеза на фоне его позднего выявления и объективного снижения числа заболевших лиц [5]. Сегодня не вызывает сомнений факт возможного сочетания двух инфекционных заболеваний и возможность поступления больного туберкулезом в инфекционный стационар [3]. В данных условиях необходимо применение бактериологических и молекулярногенетических методов исследования с целью раннего выделения ДНК микобактерий туберкулеза и определения лекарственной чувствительности микобактерий уже в условиях инфекционного стационара с целью подбора и назначения адекватной терапии. Данная необходимость может быть обусловлена прогнозом более тяжелого течения туберкулезной инфекции у больных туберкулезом, о чем говорят в своих публикациях китайские коллеги [2]. Однако существующая трудность диагностики туберкулезной инфекции в обычных условиях, так как диагноз верифицируется только в 48% случаев [1-5], может значимо усугубиться в условиях пандемии. Схожесть клинических проявлений COVID-19 и туберкулезной инфекции, проявляющихся температурной реакцией, часто субфебрильной, кашлем, снижением аппетита [3], появлением одышки, может вполне свидетельствовать как об одной, так и о другой инфекции.

Выделить ДНК вируса SARS-CoV-2 с применением существующих тестов возможно только в 60–70% случаев, что сопряжено с низкой диагностической чувствительностью тестов [2]. В подобных случаях лишь компьютерная томография может служить более чувствительным методом не только для диагностики, но и для дифференциальной диагностики COVID-19 c другими патологическими состояниями [4]. Следует учесть, что правильно поставить диагноз при подозрении на туберкулез возможно только в случае бактериологического подтверждения диагноза, однако получение гистологического материала возможно для постановки диагноза туберкулеза в условиях отсутствия бактериовыделения [1].

Сегодня все мировое сообщество столкнулось с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которая обострила проблемы, существовавшие до пандемии. Туберкулез по-прежнему представляет угрозу жизням, а для здравоохранения – проблему во многих странах.

В настоящее время в некоторых публикациях коллеги указывают на существующую вероятность ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу на фоне распространения COVID19, что связано с необходимостью изоляции,нарушением процесса выявления туберкулеза, а также риском реактивации туберкулеза у ранее перенесших заболевание и у лиц с латентной туберкулезной инфекцией, а также вероятность развития тяжелых проявлений COVID-19 у больных туберкулезом.

В настоящее время в литературе представлены единичные публикации с описанием сочетания туберкулеза и COVID-19, однако многие авторы указывают на возможные трудности в диагностике специфических изменений на фоне COVID-19. Представленный в данной статье клинический случай демонстрирует необходимость проведения своевременной диагностики туберкулеза у детей, в особенности на фоне COVID-19.

Цель исследования. Целью исследования является изучение проблем диагностики и дифференциальной диагностики COVID-19 у детей и подростков с до локальными формами туберкулеза туберкулезом.

Материалы и методы исследования. В разработку включены - 68 пациентов с до локальными формами туберкулеза, которые получили лечение в противотуберкулезном диспансере, специализированном детском санатории.

Результаты исследования. Дети восприимчивы к COVID-19 так же, как и взрослые. С учетом высокой доли бессимптомных и легких форм, дети в настоящее время рассматриваются как потенциальные источники инфекции. Основное заражение детей происходит в семейных очагах или медицинских учреждениях (родильных домах).

В целом, у детей COVID-19 протекает легче, чем у взрослых. Анализ случаев инфекции COVID-19 у детей в разных странах с начала пандемии показывает, что в 90 % случаев у детей отмечаются бессимптомные, легкие или среднетяжелые случаи заболевания. Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает одного процента. Известно, что риск тяжелого течения в популяции выше у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Более высокий риск тяжелых форм инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как и других коронавирусных инфекций наблюдается у детей раннего возраста, детей, имеющих сопутствующую патологию, особенно врожденные пороки развития, а также при коинфекции ВИЧ/ туберкулез.

По данным зарубежных авторов, в проведенных патологоанатомических исследованиях, у больных COVID-19 в органах иммунной системы выявлены изменения, напоминающие изменения при ВИЧ-инфекции на стадии СПИД, с разной степенью гиперплазии Т- зависимых и реже В-зависимых зон лимфоидной ткани с явлениями аутоцитофагии.

В тяжелых случаях COVID-19 происходит развитие «цитокинового шторма», характеризующегося выработкой сосудистого фактора роста (VEGF), белка моноцитарной хемоаттракции-1 (MCP-1), IL-8 и дополнительно IL-6. Активация системы комплемента ведет к повреждению эндотелия, а также индуцирует лейкоциты через протеолитические фрагменты белков C3a и C5a к выработке провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-8 и IFN-y.

У 68 обследованных, в анамнезе установлен контакт с родными болеющими COVID-19. Срок после контакта и появление клинических симптомов составил более 3- 4 недель. Ведущими симптомами у исследованных были: головные боли, першение или боли в горле, слабость, недомогание, повышение температуры. При обращении в поликлинику, во время сбора анамнеза, после обследования на COVID-19 методом ПЦР и получения отрицательного результата, отсутствия изменений на рентгенограммах, у педиатров возникло подозрение на наличие туберкулеза, в связи с чем данных детей направили в центры фтизиатрии. В противотуберкулезных учреждениях детям и подросткам поставлены проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест, 14 пациентам проведено компьютерная томография. У 56 обследованных выявлены увеличение периферических лимфатических узлов в 3-4 группах, размерами 0,8-1,3 см, мягко- эластической консистенции у 36, плотные у 20. Масса тела снижена у 24 пациентов. Перкуссия и аускультация легких у всех пациентов, патологических изменений, характерных для туберкулеза не выявлены.

После полного обследования пациентов, полученные данные представлены на врачебную комиссию при областном центре фтизиатрии и пульмонологии. 56 детям и подросткам установлен диагноз: туберкулёзная интоксикация, у 12 пациентов «вираж» туберкулиновых проб. Назначено комплексное лечение, включающее противотуберкулезные препараты, согласно международным стандартам, десенсибилизирующие препараты, общеукрепляющее лечение.

Вывод. Детям с наличием подозрения на заболевание ковидной инфекции, или при возникновении подозрения на туберкулез, рекомендуется направление на обследование в противотуберкулезные центры для углубленного исследования, включающего проведение Диаскинтеста. При наличии мокроты проводить исследование на БК методом бактериосокпии и ПЦР.

При невозможности исключения туберкулезной этиологии заболевания рекомендовать перевод ребенка в боксированное отделение стационара инфекционного профиля, обследование на COVID-19, совместное ведение инфекционистом и фтизиатром до установления окончательного диагноза.