Проблемы и перспективы организации паллиативной медицинской помощи в России (обзор нормативных актов)

1Введение. Паллиативная помощь признана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1986 г., а в 2014 г. была подписана первая в истории глобальная резолюция ВОЗ 67.19, получившая название «Укрепление паллиативной помощи». Согласно данным ВОЗ, потребность в паллиативной помощи как никогда высока и стремительно растет по причине старения населения мира, роста заболеваемости онкологическими и другими хроническими заболеваниями, а также недавнего появления COVID-19 [1]. Острую потребность в паллиативной помощи ежегодно испытывают порядка 40 млн человек по всему миру. Из всех нуждающихся доступ к данным медицинским услугам имеют не более 14% [2]. Данное несоответствие также подтверждено в «Глобальном атласе паллиативной помощи в конце жизни», впервые опубликованном ВОЗ совместно со Всемирным альянсом по паллиативной помощи. На момент публикации атласа в 2014 г. паллиативная помощь была внедрена в систему здравоохранения только в 20 из 194 стран мира [3]. Обширное исследование потребности и доступности паллиативной помощи во всем мире было опубликовано во втором издании Глобального атласа в 2020 г.: из 194 стран только 50% сообщили о существовании паллиативной помощи в рамках действующей национальной политики. Доступность услуг паллиативной помощи во всем мире все еще ограничена: 39% стран заявили об общей доступности (охватывающей не менее 50% нуждающихся пациентов) первичной медикосанитарной помощи и 40% — об оказании помощи на дому. Несмотря на достигнутый прогресс в удовлетворении потребности в паллиативной помощи во всех странах, проблема ограничения доступа данного вида помощи для населения остается неприемлемой [1].

Цель исследования — выявление существующих организационных проблем и определение перспектив развития системы паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации.

Проанализированы 10 основополагающих действующих нормативных правовых актов (табл. 1), регламентирующих осуществление ПМП на территории Российской Федерации, за период 2011–2020 гг.

Таблица 1

Нормативный документ	Область правового регулирования
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»	Основание для существования ПМП как самостоятельного вида помощи. Определение видов ПМП, порядка взаимодействия осуществляющих ее организаций. Закрепление возможности ПМП на дому, особенности при ее оказании
Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2020 г. №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» «План мероприятий («дорожная карта») «Повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи» до 2024 года» (утв. Правительством РФ 28 июля 2020 г. №6551п-П12) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. №1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» Приказ Минтруда России от 22 июня 2018 г. №409н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач по паллиативной медицинской помощи»» Приказ Минздрава России от 10 июля 2019 г. №505н «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 октября 2019 г. №831 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи»» Приказ Минздрава России от 31 мая 2019 г. №348н «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому» Приказ Минздрава России №345н, Минтруда России №372н от 31 мая 2019 г. «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»	Определение перечня видов, форм и условий предоставления ПМП. Финансирование Финансирование Подготовка специалистов по паллиативной помощи Организация ПМП на дому Финансирование Организация ПМП на дому Определение перечня видов, форм и условий предоставления ПМП. Организация ПМП на всех этапах ее оказания, определение порядка взаимодействия осуществляющих данный вид помощи организаций, а также требования к ним

Основные области правового регулирования нормативных актов, регламентирующих оказание паллиативной медицинской помощи, в 2011–2020 гг.

Поиск нормативных актов проводился путем использования баз данных справочно-правовых систем «КонсультантПлюс» и «Гарант».

Результаты. Базовым для нормативного регулирования системы ПМП в Российской Федерации является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Закон определяет ПМП как самостоятельный вид помощи, гарантирует бесплатное ее оказание для населения. Согласно тексту закона, ПМП представляет собой непрерывный единый процесс, состоящий из медицинских манипуляций, мероприятий психологической поддержки и общего ухода за пациентом. Первостепенная цель паллиативной помощи — улучшение качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями путем облегчения боли и других тяжелейших проявлений патологических процессов. Закон определяет формирование паллиативной первичной (включающей в себя доврачебную и врачебную) и специализированной медицинской помощи. Концептуальное разделение на первичную и специализированную паллиативную помощь позволило регламентировать возможность оказания ПМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях круглосуточного и дневного стационаров. Закреплена возможность взаимодействия медицинских организаций (МО) с религиозными, социальными структурами с целью улучшения качества жизни пациентов путем предоставления мер социальной, психологической и духовной поддержки в рамках оказания ПМП. Конкретизирован порядок действий медицинских работников при невозможности волеизъявления пациента или отсутствии его законного представителя, который наделяет правом принятия решения о необходимом медицинском вмешательстве врачебную комиссию (ВК) МО, а при невозможности организации ее работы — консилиум врачей. В отдельных ситуациях допускается принятие реше- ния лечащим (дежурным) врачом с подробным отчетом в документации и руководству МО. Определена возможность передачи пациенту медицинских изделий, предназначенных для обеспечения жизнедеятельности организма человека, с целью использования их на дому [4]. Приказ Минздрава России №505н регламентирует механизм передачи пациенту медицинских изделий, необходимых для поддержания функционирования организма человека в домашних условиях. Медицинские изделия предоставляются по решению ВК МО, оказывающей ПМП в амбулаторных условиях, в случае выявления медицинских показаний для использования данных изделий на дому [5]. Перечень медицинских изделий, передаваемых пациенту, утвержден приказом Минздрава России №348 [6].

На основании Федерального закона №323 утвержден совместный межведомственный приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ №345н/372н «Об утверждении Положения…», регламентирующего оказание ПМП взрослым и детям. Данным положением определяется порядок взаимодействия организаций различного профиля, что обеспечивает преемственность в рамках реализации ПМП (рис. 1), а также, в частности, в приложении 1 утверждается список нозологий, состояний и медицинских показаний, требующих оказания ПМП взрослым пациентам и п. 6 приложения — детям (табл. 2).

Определение потребностей пациента в оказании ПМП происходит путем сравнения тяжести состояния пациента и предложенных в положении медицинских показаний (рис. 2).

В положении указано, что представленные критерии не являются исчерпывающими: данное условие позволяет медицинским работникам определять потребность пациентов в паллиативной помощи самостоятельно, но субъективно, без дополнительных ссы-

Рис. 1. Порядок взаимодействия организаций в рамках оказания паллиативной медицинской помощи

Групповая классификация медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи

№

Группы медицинских показаний к оказанию ПМП взрослым:

Общие медицинские показания для ПМП*

ПМП при различных формах злокачественных новообразований

ПМП при различных формах деменции, в том числе болезни Альцгеймера

ПМП при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения

ПМП при болезнях органов кровообращения

ПМП при болезнях органов дыхания

ПМП при почечной недостаточности

ПМП при болезнях печени

ПМП при дегенеративных заболеваниях нервной системы

ПМП для пациентов с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии

№

Группы медицинских показаний к оказанию ПМП детям:

ПМП при распространенных и метастатических формах злокачественных новообразований, при невозможности достичь клинико-лабораторной ремиссии

ПМП при поражении нервной системы врожденного или приобретенного характера

ПМП при неоперабельных врожденных пороках развития

ПМП на поздних стадиях неизлечимых хронических прогрессирующих соматических заболеваний, в стадии субкомпенсации и декомпенсации жизненно важных систем, нуждающиеся в симптоматическом лечении и уходе

ПМП при последствиях травм и социально значимых заболеваний, сопровождающихся снижением (ограничением) функции органов и систем, с неблагоприятным прогнозом

Примечание: * — является базовой в определении потребности ПМП для пациента.

лок на какой-либо нормативный документ. Подобные ситуации, когда индивидуальные качества врача влияют на его решения по выбору тактики ведения пациента, могут нести дополнительные риски возможного ограничения доступности ПМП для населения.

Основанием для оказания ПМП является заключение о наличии медицинских показаний к осуществлению данного вида помощи пациенту. В случае выявления злокачественного заболевания данное заключение выдает врач-онколог или врач-терапевт

Пока зания к ока занию паллиативной медицинской помощи взрослым при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения

Общие медицинские показания:

Групповые медицинские показания:

• 1.    Ухудшение общего состояния, физической/когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение:

• 2.    Нарушение функции тазовых органов:

1. Прогрессирующее глотания:

нарушение

Расстройства речевой деятельности.

препятствующие

полноценному

Снижение

функциональной

активности пациента, определенной с

использованием систем оценки

унифицированных функциональной

речевому общению и социальному взаимодействию:

Наличие хронических ран и контрактур:

Парезы и параличи со значительной потерей функции.

активности:

Потеря массы тела более чем на 10% за последние б мес.

Положительным является выявление двух (более) общих медицинских пока заний у одного пациента и одного (нескольких) медицинских показаний по группам заболеваний

Рис. 2. Пример тактики определения медицинских показаний к осуществлению паллиативной медицинской помощи при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения

Таблица 3

Сравнение средних нормативов объема паллиативной медицинской помощи за период 2014–2023 гг.

Норматив для паллиативной медицинской помощи (в перерасчете на 1 жителя в год)	Утвержденный плановый период, год
	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023
Стационарные условия	0,092	0,112	0,115	0,092
Амбулаторные условия	—					0,008	0,0085	0,026	0,028	0,03
Посещения на дому патронажными выездными бригадами	—					0,001	0,0015	0,0026	0,0072	0,03
Дневной стационар*	—					0,004

Примечание: * — включая случаи оказания ПМП.

(на основании заключения онколога), в остальных ситуациях — ВК или консилиум врачей. Регламентирован состав ВК, включающий специалиста по медицинской реабилитации, врача — анестезиолога-реаниматолога и/или пульмонолога (при необходимости респираторной поддержки), гериатра (для пациентов после 75 лет). Закреплена возможность привлечения необходимых специалистов для принятия решений по поводу оказания паллиативной помощи. Положение содержит 38 приложений, которые определяют требования к осуществлению паллиативной помощи: стандарты оснащения, рекомендуемые штатные нормативы, регулирование деятельности структурных подразделений, перечень специализированных организаций, имеющих законные основания для оказания ПМП [7]. Положение предписывает оказание ПМП медицинскими работниками, прошедшими обучение по данной дисциплине. В 2018 г. приказом Минтруда России №409н был утвержден профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи», в котором сформулированы необходимые знания и умения, профессиональные компетенции и непосредственные трудовые функции врача — специалиста по ПМП. Профстандарт определил направление для профессионального развития специалистов в рамках осуществления ПМП [8]. Необходимо отметить, что Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников отражает существующую должность, однако в Перечне специальностей подготовки высшего образования отсутствует квалификация, позволяющая обучать профильных специалистов по паллиативной помощи [9, 10].

Одним из механизмов практической реализации концепции ПМП является целевая программа «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи», главная цель которой заключается в повышении доступности и качества ПМП в амбулаторных условиях с помощью дополнительного субсидирования регионов с целью улучшения материально-технической базы МО [11]. Программа рассчитана до 2024 г., включает в себя несколько основных направлений: обеспеченность наркотическими и психотропными средствами, обеспеченность паллиативными койками, увеличение посещений специалистами паллиативной помощи в амбулаторных условиях, а также усиление мониторинга за оказанием ПМП. Программа призвана снизить количественную нагрузку на стационарный сегмент путем развития амбулаторных и стационарозамещающих технологий.

Оказание ПМП входит в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, которая регламентирует условия ее оказания, финансирование, а также определяет средние нор- мативы объема помощи в перерасчете на одного жителя в год (табл. 3).

В ходе сравнения программ государственных гарантий за период 2014–2023 гг. [12–16] отмечается тенденция увеличения средних нормативов оказания ПМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому, что полностью соответствует цели повышения доступности данного вида медицинской помощи и действующим федеральным программам [11, 17].

Система ПМП в Российской Федерации законодательно получила развитие с 2011 г., когда паллиативная помощь была определена как самостоятельный вид медицинской помощи. Была разработана принципиально новая концепция интегративного подхода к паллиативному пациенту, но первые нормативные правовые акты имели целый ряд спорных вопросов, являясь причиной многочисленных научных дискуссий, послуживших отправной точкой для решения многих организационных проблем [18–20]. Так, за анализируемый период 2011–2020 гг. проведена систематизация патологических состояний, при которых пациенты нуждаются в оказании ПМП, конкретизирован порядок действий медицинских работников при ее оказании. При этом перечень медицинских показаний к оказанию ПМП не является исчерпывающим, что предполагает возможность спорных ситуаций, которые могут привести к ограничению доступности помощи для пациентов. Отсутствие ограничений в медицинских показаниях для ПМП — это возможность помощи большему числу нуждающихся, в то же время существует опасность принятия врачом неверного решения по причине лимитированного списка показаний и нозологий. Дополнительного коллегиального обсуждения требует список нозологий, требующих ПМП. В частности, заболевания эндокринной системы не отражены в списке медицинских показаний ПМП по группам заболеваний.

Было положено начало для решения проблемы медикализации паллиативной помощи — развитие данного вида помощи учитывает междисциплинарный подход, включающий не только медицинскую, но также социальную и психологическую помощь. Отмечаем, что последующее развитие нормативноправового обеспечения, гармонизация нормативных актов — приоритетная задача в рамках организации ПМП наряду с развитием соответствующей инфраструктуры в субъектах РФ и подготовкой специализированных кадров [11, 17]. Организационные проблемы осуществления ПМП и возможные пути их преодоления представлены в табл. 4.

Заключение . За период 2011–2020 гг. произошли существенные позитивные организационные изменения: предложен перечень нозологий и патологических состояний, требующих оказания ПМП, конкрети-

Организационные проблемы предоставления паллиативной медицинской помощи

Организационная проблема

Проблема подготовки специалистов по паллиативной помощи

Ограничение доступности паллиативной помощи для населения по причине лимитированного списка нозологий и патологических состояний

Медикализация паллиативной помощи

Возможный путь преодоления

Разработка и внедрение программы обучения специалистов по паллиативной помощи в рамках подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры.

Укрупнение учебного блока по ПМП в рамках программ специалитета медицинских вузов

Дополнение перечня медицинских показаний для оказания ПМП.

Расширение списка нозологий, требующих ПМП. Синхронизация текста основных регламентирующих документов

Практическое увеличение доли социального аспекта в рамках оказания паллиативной помощи

зирован порядок действий медицинских работников при ее осуществлении, утверждена возможность взаимодействия МО с религиозными, социальными структурами с целью улучшения качества жизни пациентов. Сформировано нормативно-правовое обеспечение для повышения доступности ПМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

Выявлены проблемы подготовки специалистов по паллиативной помощи, а также доступности ПМП для населения по причине ограничения перечня медицинских показаний. Основные перспективы развития — расширение показаний к оказанию ПМП, подготовка программ ординатуры для врачей паллиативной помощи, синхронизация нормативных актов, приоритетное развитие региональной инфраструктуры, расширение взаимодействия с немедицинскими организациями.