Проблемы менеджмента лекарственно-индуцированной головной боли

Головная боль (ГБ) является важной медико-социальной проблемой. Частота встречаемости эпизодической ГБ в России и за рубежом достигает 93 %, а частой ГБ - 50-60 % [5]. Одной из наиболее тяжелых и трудноизлечимых категорий больных являются пациенты с абузусной или лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) [11]. Частота встречаемости ЛИГБ в популяции составляет 1-2 % [1; 20].

Первое наблюдение ЛИГБ было сделано в Швейцарии в 1957 г. [28]. В 1984 г. A. Rappoport ввел термин «анальгетико-индуцированная ГБ». Он обратил внимание, что у пациентов, не страдающих ГБ и избыточно применяющих анальгетики по поводу других патологий, ГБ не развивается. Из этого он сделал вывод, что у больных с хронической ГБ имеется врожденная биохимическая предрасположенность к ней [30].

Эпидемиология ЛИГБ. В настоящее время установлено, что ЛИГБ составляет до 20 % среди других видов ГБ. Ее частота встречаемости в общей популяции: около 1-2 % - у взрослых и 0,5 % - среди лиц юношеского возраста. Среди больных с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) пациенты с ЛИГБ составляют от одной трети и более (до 60-70 %). Женщины болеют чаще (соотношение «мужчины : женщины» - 1:3-5) [8].

В России в г. Ростове-на-Дону в 2004 году показана высокая встречаемость ХЕГБ (16,9 %), при этом, так же как и в международных исследованиях, в трети случаев (6,43 %) ХЕГБ сопровождалась лекарственным абузусом [6].

• О. Истомина и Е. Филатова обследовали 283 больных с вероятной ЛИГБ. Средний возраст составил 40,59+11,11 лет. Женщин было 84,8 %, мужчин - 15,2 %. Преобладали люди умственного труда (67,84 %), 2,5 % пациентов не работали из-за ГБ. Длительность медикаментозного абузуса составила в исследуемой группе 6,23+5,75 года; у женщин и мужчин она достоверно не различалась . В анамнезе у наблюдавшихся пациентов преобладала мигрень без ауры (67,14 %), ГБ напряжения (ГБН) (23,67 %), сочетание этих типов ГБ (9,19 %) [4].

Рассматривая зависимость ЛИГБ-мигрени от возраста, Е.В. Снопкова и соавт. (2012) выявили ее у 14,3 % пациентов старшего возраста, но не в группе молодого возраста (0 %). Это может быть связано с тем, что пациенты старшего возраста испытывают большее количество болей помимо мигрени [13].

В группе пациентов с ХЕГБ пациенты с ЛИГБ составляют от 30 % до 70 %. При этом женщины страдают чаще мужчин в соотношении 3-5:1 [2; 25].

По данным J. Pascual и соавт. (2001) частота встречаемости ХЕГБ в общей популяции около 4–5 %, из них около 80 % отягощено лекарственным абузусом [29].

В Германии около 1–3 % населения принимают анальгетики ежедневно, причем 1 % населения, возможно, принимает до 10 таблеток анальгетиков ежедневно [24; 33]. В Дании около 7,8 % населения принимают триптаны, из них 5 % – ежедневно. В Германии 4,7 % пациентов, использующих триптаны, принимают их через день. В Великобритании среди пациентов с мигренью 7 % принимали более 150 разовых доз в год. Ниже распространенность триптанов во Франции: из всех лиц, страдающих мигренью, лишь 7,5 % используют этот препарат. По всей видимости, это связано с тем, что, в отличие от большинства западноевропейских стран, во Франции страховые компании покрывают стоимость триптанов лишь частично [цит. по: 2].

Во взрослой популяции Сантона (Испания) ХЕГБ выявлена у 3,32 % жителей. Средний возраст наступления ХЕГБ был 38 лет, в то время как средний возраст наступления ХЕГБ с лекарственным абузусом составил 45 лет [17]. То есть, в среднем, от возраста дебюта ХЕГБ до развития ЛИГБ проходит менее 10 лет.

ЛИГБ – одна из самых частых форм ГБ среди пациентов, обращающихся в специализированные клиники ГБ. В европейских клиниках ГБ пациенты с ЛИГБ составляют 30 % от всех обратившихся за помощью, а в клиниках ГБ США – более 50 % [цит. по: 3].

Эффективность лечения ЛИГБ. Сведения о перспективах лечения ЛИГБ противоречивы. По данным одних авторов, положительная динамика отмечалась у 72 % пациентов с ЛИГБ (через 3 мес. профилактической терапии) и у 87 % (спустя 2 года после установления диагноза и начала терапии). По другим данным, 55 % больных ЛИГБ остаются резистентными к любым лечебным подходам, включая дезинтоксикационные меры [10].

По мнению Ю.Э. Азимовой и соавт. (2012) эффективная терапии при ЛИГБ (отсутствие рецидива) возможна более чем у 70 % пациентов [1]. По данным А.В. Сергеева и соавт. (2011) рецидив ЛИГБ после лечения происходит в 30–50 % случаев в течение 1–5 лет [12].

По данным мультицентрового эпидемиологического исследования ЛИГБ в четырех центрах ГБ в Европе и двух центрах в Латинской Америке рецидив ГБ отмечен в 46,5 % [16]. M.B. Russell и соавт. (2012) отмечают эффект лишь при лечении 42 % пациентов с ЛИГБ [32]. Сопоставимые результаты получены в Датском центре ГБ: в 2002 г. пролечено 337 пациентов с ЛИГБ, пациенты наблюдались в течении 2-х месяцев. У 45 % больных состояние улучшилось, 48 % – осталось без перемен, у 7 % ГБ усилились [38].

Экономическое бремя ЛИГБ. В доступной литературе нами не было найдено данных о российских исследовании прямых или косвенных затрат, связанных с ЛИГБ.

В 2012 г. в Европе было проведено исследование, посвященное определению стоимости лечения различных форм ГБ. По полученным данным, стоимость ЛИГБ оказалась в 3 раза выше, чем мигрени, и в 10 раз выше, чем ГБН [3].

A.M. Shah и соавт. (2013) из Датского центра ГБ в статье об эффективности детоксикации в лечении ЛИГБ сообщают о расходах на лекарства при ЛИГБ, равных 971 долларов в год до детоксикации и 737 долларов в год после нее, в расчете на одного пациента [31]. 150

Индивидуальные годовые затраты на лечение пациента с ГБ в Германии составляют около 1200 евро, но при ЛИГБ могут достигать 3600 евро [23].

В Голландии был исследован архив рецептов препаратов, выписанных 6,7 млн человек (46 % от общего населения Нидерландов) за 2010 г. При этом 10,4 % из этих пациентов расценены как имеющие ЛИГБ, индуцированные триптанами, а затраты на купленные препараты в этой группе составили 29,7 млн евро (46 % от общих затрат на выписанные препараты) [37]. В Австрии в 2001 г. стоимость проданных за год триптанов составила 12,8 млн евро, при этом стоимость лечения пациентов с ЛИГБ, индуцированной именно триптанами, составила 11 млн. евро за этот же год [22].

В Замбии опрошено 1085 взрослых с ГБ, ЛИГБ выявлена у 7,1 % пациентов. В группе ЛИГБ среднее количество дней нетрудоспособности составило 4,8 и дополнительно 4,5 дня невозможности выполнять работу по дому. В целом из-за ГБ Замбия теряет 1,93 % от валового внутреннего продукта [36].

В Непале потери рабочего времени, связанные с приступами ГБ, составили 6,8 % от всего рабочего времени пациентов с ГБ. При этом среди пациентов с мигренью эти потери составили 5,4 %, среди пациентов с ГБН – 3,9 %, а среди пациентов с ЛИГБ – 44,7 % [35].

M.B. Russell и С. Lundqvist (2012) называют ЛИГБ «самым дорогостоящим неврологическим расстройством» и призывают к рецептурной продаже анальгетиков [32].

Предпосылки к возникновению и основные препараты-«виновники» ЛИГБ. По мнению Т.Е. Морозова и соавт. (2013), именно ГБ являются наиболее распространенными жалобами на здоровье среди потребителей лекарственных средств во всем мире. Основной тенденцией в предпочтениях пациентов является возможность самолечения, т.е. самостоятельный выбор обезболивающего средства. Так, среди больных с мигренью лишь 1/6 часть обращается к специалистам, остальные пациенты предпочитают лечиться самостоятельно. О самостоятельном применении безрецептурных лекарств сообщили 68,1 % респондентов [7]. При опросе, проведенном А.П. Рачиным с соавт. (2005), 51 % опрошенных выразили готовность бесконтрольно принимать анальгетики [14].

Анализ абузусного фактора в России указал на следующие препараты: триптаны (0,2 %), эрготаминовые препараты (0,5 %), НПВС (2,0 %), простые анальгетики (24,6 %), комбинированные анальгетики (72,7 %) [6].

Согласно данным исследования И.В. Айзенберга и соавт. (2005) большинство пациентов-россиян с ЛИГБ злоупотребляли комбинированными анальгетиками (88 %), что является отличительной особенностью российской популяции и может быть связано с безрецептурной продажей и обширной рекламой этого класса препаратов в России [2]. По данным Центра пароксизмальных состояний г. Витебска, среди всех видов ЛИГБ наибольшее клиническое значение имеет ГБ, связанная со злоупотреблением комбинированными препаратами [9]. Анализ 300 историй болезни Клиники головной боли (г. Москва) показал, что чаще всего ЛИГБ вызывалась избыточным приемом Цитрамона (17 %), Седалгина (13 %), Пенталгина (10 %), Каффетина (7 %) и сочетанием нескольких анальгетиков (38 %) [15].

По мнению Г.И. Наумовой и соавт. (2011), ЛИГБ может вызвать любой компонент комбинированных препаратов, однако в большинстве случаев (до 75%) это наркотические составляющие (чаще всего речь идет о кодеине). При регулярном приеме кодеин-содержащих препаратов (Солпадеин, Пенталгин-Н, Нурофен-Плюс, Каффетин, Седалгин-Нео) ЛИГБ развивается наиболее быстро и особенно трудно поддается терапии [8].

По результатам зарубежных исследований, 34,7 % пациентов с ЛИГБ злоупотребляют простыми анальгетиками, 22,2 % – производными эрготамина, 12,5 % – опиоидами, 2,7 % – триптанами, 27,8 % – комбинированными препаратами, содержащими, в том числе и барбитураты [25]. Системный анализ, проведенный D. Dodick и F. Freitag (2006), показал, что комбинации опиоидов, эрготамина, барбитуратов и кофеина обладают наибольшим риском развития ЛИГБ и приводят к возникновению наиболее тяжелой формы заболевания [21].

В материалах XIV конгресса Международного общества головной боли, прошедшего в Филадельфии в 2009 г., отмечалось: в числе наиболее распространенных препаратов, вызывающих ЛИГБ в США лидируют опиаты, барбитураты и препараты эрготамина, а в Европе более существенная роль принадлежит комбинированным анальгетикам и триптанам [10]. В рамках проекта COMOESTAS опрошено 669 пациентов с ЛИГБ, проходящих лечение в центрах ГБ в Европе и Лос-Анджелесе (США). Триптанами злоупотребляли 31 % европейских пациентов и 6 % пациентов в Лос-Анджелесе; эрготаминами – 72 % в Европе и 4 % в Лос-Анджелесе; простыми анальгетиками – 54 % в Европе и 33 % в Лос-Анджелесе. Комбинированные анальгетики почти одинаково были причиной ЛИГБ в Европе (24 %) и Лос-Анджелесе (29 %) [27]. В Японии 85,1 % пациентов с ЛИГБ злоупотребляют комбинированными анальгетиками [18].

J.L. Johnson и соавт. (2013) при обзоре англоязычной литературы пришли к выводу, что опиоиды являются особенно проблематичными препаратом для формирования ЛИГБ [26]. Однако в Италии ведущим индуктором ЛИГБ являются барбитураты, входящие в комбинированные анальгетики [19], а в штате Миссури (США) самыми частыми индукторами ЛИГБ являются барбитураты, комбинированые с анальгетиками и кофеином [34].

Выводы. При относительно невысокой частоте встречаемости ЛИГБ в целом и высокой (более трети случаев) при ХЕГБ, затраты на ее лечение выше в среднем в 3 раза, чем на иные типы ГБ. При этом у 30–58 % больных ЛИГБ лечение неэффективно или часто (до половины случаев) наступает рецидив. Основной предпосылкой к возникновению ЛИГБ является предпочтение пациентами самолечения и возможность безрецептурного приобретения анальгетиков. Основными препаратами-«виновниками» в России являются комбинированные анальгетики, особенно – кодеинсодержащие, за рубежом – барбитураты в комбинациях с кофеином и триптаны. Резюмируя, можно говорить о том, что проблему ЛИГБ можно успешно решать в тесном взаимодействии клиницистов и менеджеров здравоохранения.