Проблемы обеспечения качества госпитальной среды хирургического стационара

Проблемы возникновения, распространения и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) по-прежнему остаются наиболее актуальными вопросами современного здравоохранения [2]. Возникновение и распространение ИСМП зависит, как и любой эпидемический процесс, от наличия источника инфекции, активности механизмов передачи возбудителя и степени восприимчивости возможного реципиента инфекционного агента. Необходимо признать, что в ситуации с развитием ИСМП оказывается, что внешняя среда медицинского учреждения зачастую является представителем всех трех обязательных звеньев поддерживающих активность эпидемического процесса. По итогам к 2010 г. в целом по стране отмечается рост количества неудовлетворительных результатов как производственного, так и внешнего контроля до 7-10% проб воздуха, а в некоторых регионах РФ – более 50%. [3], что объясняется отсутствием, неудовлетворительной работой и неэффективным обслуживанием вентиляционных систем. Действенные организационные и законодательные меры по организации центральных стерилизационных отделений (ЦСО) позволили улучшить качество стерилизации изделий медицинского назначения. Интенсивная работа ЦСО, новые материалы и оборудование требуют более современных способов дезинфекции и стерилизации [1]. Со времени организации в большинстве медицинских учреждений ЦСО, количество неудовлетворительных проб не превышает 1%.

Исполнение требований к проведению текущего самоконтроля работы оборудования и производственному контролю стерильности и

Ефимова Наталья Васильевна, доктор медицинских наук, профессор состояния окружающей среды медицинского учреждения на фоне увеличения количества и кратности исследований может давать ложноположительную картину динамики обнаружения неблагополучия, что требует адекватных подходов к интерпретации результатов. Эпидемиологические расследования вспышечной заболеваемости ИСМП в РФ показали, что при 60% вспышек реализовался контактно-бытовой путь передачи, в 24% – пищевой путь, в 12% – воздушно-капельный, в 1,3% – водный, это несомненное доказательство особой роли внешней среды медицинского учреждения в понимании и управлении процессами возникновения и распространения госпитальных инфекций [3].

Цель исследования: выявить наиболее типичные проблемы обеспечения безопасности внешней среды медицинского учреждения хирургического профиля.

Материалы и методы. Наблюдения проводились в типичном муниципальном бюджетном медицинском учреждении Иркутской области с наиболее стабильным персоналом – МБУЗ Городская больница №2 г. Братска. Для ретроспективного эпидемиологического анализа использованы официальные результаты санитарно-гигиенического и эпидемиологического надзора с 1985 по 2010 гг., производственного контроля в ГБ №2 г. Братска и оперативные эпидемиологические, эколого-гигиенические и бактериологические наблюдения в хирургическом, реанимационном отделениях и операционном блоке той же больницы. Все исследования проводились в соответствии требований нормативно принятых в годы наблюдений [4]. Сведения подвергались статистическому анализу при помощи стандартных программ персонального компьютера с учетом приемов формальной логики.

Результаты. Ретроспективный анализ результатов исследований воздуха показал, что при уменьшении кратности наблюдений и постоянном количестве или увеличении числа проб количество нестандартных результатов прямо пропорционально уменьшается. Достоверно возможно выделение патогенов в пробах воздуха независимо от удовлетворительности показателя общего микробного числа. При этом в операционном блоке и реанимационном отделении, где в целом строже противоэпидемический режим, такая зависимость встречалась на 60,54% чаще, чем в хирургическом отделении. Увеличение кратности исследования воздуха до 1 раза в месяц при условии количества 1 пробы на 100 м3 позволило увеличить число изолятов в 2,0 раза в хирургическом и реанимационном отделениях и в 5,0 раз – в операционном блоке. Недостатком является то, что исследования проводились седиментационным методом Коха, то есть для качественной оценки результатов исследования воздуха необходимо делать соответствующую поправку, учитывая, что данный метод улавливает около 1% реальной контаминации воздуха [5]. Дальнейшее увеличение кратности и количества отобранных проб воздуха дает статистически достоверное уменьшение количества находок, что может быть расценено как стимуляция качества выполнения санитарногигиенического режима.

Структура выделенных изолятов была идентична и относилась на 50,00% в отделениях и 72,34% в операционном блоке к роду Staphilococcus, при этом ведущими являлись во всех случаях эпидермальные стафилококки (74,52%), они же формировали микст изоляты с золотистым и гемолитическим видом. На втором месте среди возбудителей, выделяемых из воздуха, были плесневые грибы (18,60%), еще реже – микрококки, которые биохимически не идентифицировались (не более 2%). Среди единично встречающихся микроорганизмов выделялись стрептококки. Идентифицированные изоляты корреспондировались с возбудителями, выделяемыми при гнойно-септических осложнениях (ГСО) из ран прооперированных в этих отделениях пациентов.

Ретроспективный анализ проведенных контролей качества дезинфекции в тех же подразделениях хирургического стационара показал, что кратность исследований до 15 раз в год с учетом смывов с каждого рискового объекта 1 раз за отбор давало прямо пропорциональное увеличение количества находок. Дальнейшее нарастание кратности при увеличении количества произведенных смывов производило эффект снижения выделенных микроорганизмов, что расценивалось как выполнение условий дезинфекции в необходимом объеме рисковых объектов. Не подчинялись такой закономерности объекты, выполненные из всех видов клеенки (фартуки, покрытие столов, кушетки, локтевые подушки). От предметов с таким покрытием пришлось отказаться, так как данные материалы не выдерживали режимы дезинфекции и после многократного орошения и высушивания рабочим раствором дезинфектантов на них образовывались микро и макротрещины, которые способствовали сохранению возбудителей.

Также постоянным было соотношение патогенов, полученных в смывах с внутренней поверхности холодильников для хранения лекарственных средств, препаратов крови и охладителей для медицинских нужд. Это объяснялось снижением температуры дезинфекции, трудной доступностью для обработки всех частей, «человеческим фактором» – объект не рассматривался персоналом как потенциально опасный. Вместе с тем в реанимационном и хирургическом отделении положительные смывы с внутренних частей холодильников составляли 4,64 и 6,25% соответственно от среднего числа находок, и были представлены возбудителями рода Klebsiella, неферментирующими грамотрицательными бактериями и бактериями группы кишечной палочки. Деконтаминация относительно этих возбудителей была успешной только при размораживании холодильника до комнатной температуры и дезинфекции с двукратным орошением 3% перекисью водорода.

Результаты смывов с рук медицинского персонала и объектов, с ним связанных, также не подчинялись указанным выше закономерностям. Ведущими возбудителями, выделенными от персонала, являлись представители рода стафилококков (MSSA), Klebsiella, Acinetobacter в равных пропорциях. Видовое представительство возбудителей выделенных из внешней среды стационара и рук персонала полностью совпадало с микроорганизмами, вызывавшими ГСО у прооперированных больных.

При строгом этапном контроле стерилизации изделий медицинского назначения, материалов и оборудования, а также контроле сохранения стерильности при парентеральном вмешательстве, наблюдались единичные находки эпидермального стафилококка при кратности наблюдений до 50 раз в году, на объектах, не относящихся к группе повышенного риска.

Выводы: каждое учреждение здравоохранения является своеобразной экологической нишей, взаимосвязи действующих факторов в которой необходимо тщательно изучать и использовать для управления рисками возникновения ВБИ. В медицинских учреждениях требуется внедрение компьюторной системы мониторирования и сопоставления баз данных о лабораторных результатах исследования пациентов, персонала, внешней среды больницы, а также данных о «движении» дезинфектантов в целом по медицинскому учреждению и отдельным отделениям, графикам работы штатного персонала и совместителей, показателям отражающим систему сбора и утилизации всех классов отходов и другие сведения, которые прямо или косвенно влияют на качество и эффективность оказания медицинской помощи.

Проведение производственного контроля должно быть необходимым и достаточным по кратности и количеству проб для соблюдения безопасной лечебно-диагностической среды, формироваться в соответствии с профилем и характером оказываемой медицинской помощи и особенностей учреждения. Индивидуальный подход к количеству и кратности наблюдений, возможность вариабельности мест контроля даст больший эпидемиологический и экономический эффект в обеспечении безопасности оказания медицинской помощи. Результаты динамических наблюдений санитарно-гигиенического и эпидемиологического состояния медицинского учреждения должны входить в лечебные и диагностические стандарты как показатели качества и безопасности оказания медицинской помощи.