Проблемы оптимизации принятия врачебных решений при поступлении пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями в многопрофильный стационар

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является распространённым и крайне опасным для жизни сердечно-сосудистым заболеванием, частота которого составляет от 23 до 69 новых случаев на 100 000 человек в год [1]. В большинстве стран по показателям заболеваемости, хотя они и различаются в мире, ТЭЛА уступает только инфаркту миокарда и инсульту, являясь основной потенциально обратимой причиной госпитальной смертности. Эпидемиологическая ситуация по ТЭЛА в Самарской области демонстрирует рост заболеваемости, достигающий 75,7%. Если количество случаев ТЭЛА в 2023 году составило 2167 человек, то в 2024 году ТЭЛА диагностирована у 2864 пациентов. Количество случаев ТЭЛА в многопрофильных Клиниках Самарского государственного медицинского университета, оказывающих экстренную и плановую терапевтическую и хирургическую помощь, практически повторяет ситуацию по Самарской области. Зафиксирован прогрессирующий рост заболеваемости на 58,3%. В 2023

году ТЭЛА выявлена у 168 человек, в 2024 году – уже у 288 пациентов.

Под термином «венозные тромбоэмболические осложнения» (ВТЭО), объединяют ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, следствием которого она в большинстве наблюдений и обусловлена [2]. При ВТЭО риск смерти наиболее высок в первые дни возникновения эпизода острой ТЭЛА [3]. Многие данные о факторах риска и течении ТЭЛА получены в исследованиях и регистрах, проведённых с пациентами с ВТЭО в целом [4].

Несмотря на многочисленные исследования, заболевание остаётся одной из наиболее сложных и неотложных медицинских ситуаций, требующих быстрой и качественной диагностики, а также эффективного лечения [5, 6]. Совокупность разнообразных клинических симптомов проявления ТЭЛА, её различные исходы и многочисленные осложняющие факторы, такие как коморбидные состояния, уровень медицинской подготовки персонала и доступность необходимого оборудования, оказывает существенное влияние на результаты лечения [7].

С учётом высокой распространённости, тенденции к рецидивированию, развития осложнений и высокой стоимости лечения, ВТЭО, и особенно ТЭЛА, является серьёзной медицинской и социальной проблемой [8]. Появились новые и инновационные инструменты для лечения массивной и субмассивной ТЭЛА. Эти новые методы лечения, если их рассматривать вместе с существующей терапией, такой как антикоагуляция, системный внутривенный тромболизис и открытая хирургическая тромбоэмболэкто-мия лёгочной артерии, могут улучшить результаты лечения пациентов. Однако данные, сравнивающие различные методы лечения, скудны, а руководства содержат только общие рекомендации по их использованию. Решения о лечении принимаются на основе опыта клинициста и институциональных ресурсов [9].

Поэтому, в связи с высокой летальностью и возникающими серьёзными осложнениями, растущим разнообразием и сложностью в лечении, продолжают оставаться актуальными исследования проблем оптимизации и опыта принятия врачебных решений при поступлении пациентов с ВТЭО. Эффективное лечение ТЭЛА требует скоординированной помощи врачей разных специальностей в рамках срочных мер. Поскольку различные медицинские и хирургические специальности предлагают разные точки зрения и опыт, требуется многопрофильный подход к пациентам с массивной и субмассивной ТЭЛА. Чтобы удовлетворить эту потребность. В многопрофильных больницах было рекомендовано создавать и внедрять новую многопрофильную программу – группу реагирования (PERT), которая бы объединила нескольких специалистов для быстрой оценки пациентов с ТЭЛА средней и высокой степени риска, разработки плана лечения и мобилизации необходимых ресурсов для предоставления наивысшего уровня медицинской реабилитации [9]. Введение так называемых групп реагирования направлено на стандартизацию и улучшение результатов лечения острой ТЭЛА посредством многопрофильного сотрудничества, интеграции передовых терапевтических технологий и протоколов лечения [10]. PERT появились как многопрофильные группы экспертов по лечению очень сложной симптоматической острой ТЭЛА с централизованным уникальным процессом активации, обеспечивающим быструю мультимодальную оценку и стратификацию риска, формулирующим наилучший индивидуальный диагностический и терапевтический подходы, оптимизирующим лечение в сложных клинических случаях при среднего-высо-ком и высоком риске заболевания и облегчающим своевременное внедрение рекомендуемых терапевтических стратегий [11]. В настоящее время PERT меняют подход к лечению сложных случаев острой

ТЭЛА. Структура, организация и функция конкретной PERT могут различаться в тех или иных больницах в зависимости от местного опыта, конкретных ресурсов и инфраструктуры конкретного академического больничного центра [12]. По данным литературы, внедрение PERT привело к более широкому использованию передовых методов лечения и сокращению пребывания пациентов в стационаре. Однако обзор и метаанализ 22 оригинальных полнотекстовых, перспективных и ретроспективных, контролируемых и неконтролируемых (одногрупповых) наблюдательных исследований и 4-х опросов пациентов (n = 1532) с острой ТЭЛА, оцененных с помощью PERT, проведённый в MEDLINE (через PubMed), Центральном регистре контролируемых испытаний Кокрейна (CENTRAL) и Web of Science L. Hobohm et al. не выявил преимуществ в выживании у пациентов с ТЭЛА после внедрения PERT [13].

По данным аудита VASC (Vascular Surgery Collaborative) PERT, проведённого M.S. Kabeil и со-авт., в котором приняли участие 139 сосудистых хирургов со средним стажем практической работы более 10 лет и в большинстве (70,5%) практикующих в академических учреждениях, только 24,5% из них принимают участие в лечении ТЭЛА. И хотя 52,5% респондентов подтвердили существование PERT в своих учреждениях, только 23,3% активно участвовало в их работе. При этом значительная часть – 38,1% выразила неудовлетворенность представительством сосудистых хирургов в многопрофильных командах, занимающихся ВТЭО, включая ТГВ и ТЭЛА. Сосудистая хирургия была представлена в PERT всего 34,2%. Наиболее представленными специальностями были пульмонология – 60,3%, интервенционная радиология – 57,5%, интервенционная кардиология – 57,5% и интенсивная терапия – 50,7%. Основными препятствиями для участия сосудистых хирургов в PERT были конкурирующие интересы других специальностей и проблемы логистического планирования [14]. Проведённый аудит продемонстрировал глобальный дефицит в интеграции экспертизы сосудистой хирургии в рамках PERT. По мнению авторов, основные барьеры включают конкурирующие интересы других специальностей и проблемы в логистической координации вызовов PERT.

Знание существующих отечественных и зарубежных клинических рекомендаций должно упрощать выработку маршрутизации и лучшей стратегии ведения конкретного пациента [15]. Однако литературные данные свидетельствуют об отсутствии в реальной клинической практике безоговорочного выполнения рекомендованных экспертами новых диагностических алгоритмов, медикаментозных и хирургических подходов для эффективной терапии и профилактики ВТЭО [15]. На современном этапе развития медицины продолжает существовать необходимость в разработке и внедрении усовершенствованных алгоритмов оказания медицинской помощи, направленных на быструю и точную диагностику, а также оптимизацию лечебных подходов для повышения выживаемости и качества жизни пациентов с ТЭЛА [16].

Анализ текущей ситуации в Российской Федерации демонстрирует, что проблемными аспектами в системе оказания помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями также являются недостаточное и несвоевременное выявление их факторов риска, а также неэффективное управление ими ввиду неполноценной реализации существующих алгоритмов стратификации риска и принятия решений [17].

В условиях недостатка времени и высокой степени неопределенности, возникающей при принятии решений, особенно важна система, которая учитывает многогранность клинической картины, позволяет быстро адаптировать терапевтические стратегии и реагировать на изменения состояния пациента [18]. Это очень важный аспект лечебной и организационной деятельности многопрофильного стационара. Ведь зачастую идут споры между хирургами, сосудистыми хирургами и кардиологами, кто должен первично осмотреть пациента с подозрением на ТЭЛА в приёмном отделении и проводить дальнейшее обследование. Идут дискуссии по поводу стационарного нахождения пациента с ТЭЛА между коечными отделениями хирургического и кардиологического профилей, отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). С этой проблемой продолжают сталкиваться и зарубежные специалисты. По мнению Р. Rali и соавт., одной из неудовлетворенных потребностей в современной помощи больным с ТЭЛА является организационный подход к процессу их межбольничного и внутрибольничного перевода, особенно в критическом состоянии [19]. По мнению авторов, при оценке пациентов для потенциального перевода надлежит учитывать следующие факторы: медицинскую необходимость, стабильность пациента, а также риски и преимущества перевода. Кроме того, врачам, осуществляющие перевод, следует учитывать срочность перевода (немедленный или плановый).

Ввиду нарастающей эпидемиологии ТЭЛА в Самарском регионе и необходимости организационного уточнения существующих практик принятия врачебных решений был проведён их анализ, прежде всего логистического плана, и составлен алгоритм действий.

Цель исследования заключалась в анализе существующих практик принятия врачебных решений при поступлении пациетов с ТЭЛА в многопрофильный стационар, а также в разработке рекомендаций по их оптимизации.

Материалы и методы

При проведении исследования было поставлено несколько задач. Мы постарались выделить основные трудности, с которыми приходится сталкиваться при диагностике и лечении ТЭЛА в многопрофильном стационаре. Стремились разработать алгоритм диагностики и лечения, дальнейшую маршрутизацию пациентов с ТЭЛА в различных отделениях многопрофильного стационара Клиник СамГМУ. А также сформулировать практические рекомендации по совершенствованию принятия врачебного решения в отношении пациентов с ВТЭО.

С целью выделения ключевых аспектов, касающихся диагностики и лечения ТЭЛА, был проведён анализ современных Российских и зарубежных клинических рекомендаций и литературных научных источников, статистических отчётов, данные стандартов медицинской помощи для многопрофильных медицинских организаций [20–26]. С нашей точки зрения, этот обеспечило возможность критической оценки информации и выделения значимых данных, что является необходимым для её дальнейшей систематизации и обобщения, интеграции результатов анализа и формирования цельной картины состояния проблемы. Этот подход способствовал выявлению общих тенденций, закономерностей и уникальных аспектов, позволил комплексно оценить существующие тренды диагностики и лечения ТЭЛА [27].

Результаты

Проведённый анализ показал, что принятие врачебных решений при поступлении пациентов с ТЭЛА может быть осложнено несколькими основными трудностями.

В первую очередь, к ним относятся неполные или противоречивые клинические данные. Вследствие малоспецифичной симптоматики ТЭЛА дифференциальная диагностика достаточно сложна, особенно на начальном этапе и при наличии сопутствующей сердечной или лёгочной патологии. Не просто отличить ТЭЛА от проявлений застойной сердечной недостаточности, обострения хронических лёгочных заболеваний, послеоперационных ателектазов [28].

Крайне важна оценка риска ТЭЛА. Трудности в объективной оценке риска ВТЭО могут привести к неправильным решениям в стратегии лечения. Расчёт прогностических шкал, например PESI или Geneva, требует внимательного анализа, и ошибки на этом этапе могут значимо повлиять на клинический исход [29, 30].

При наличии гемодинамической нестабильности время принятия решений и быстрота реагирования имеет критическое значение. Необходимость принятия быстрых решений может приводить к ошибкам, особенно если врачи не имеют полной информации для оценки состояния пациента.

На современном этапе выбор метода лечения ТЭЛА зависит как от предполагаемого риска ранней смерти пациента (высокий, промежуточно-высокий, промежуточно-низкий, низкий) в период госпитали-зации/ближайшие 30 суток, так и от объёма эмболического поражения лёгочного русла. Чем больше морфологически объём ТЭЛА, тем более значительно выражена симптоматика заболевания и выше риск ранней смерти. Необходимо учитывать, что у пациентов с низким кардиопульмональным резервом меньшая по объёму ТЭЛА может вызывать тяжёлые последствия и смерть [31 ].

Выбор оптимальной стратегии медицинской реабилитации может быть затруднён из-за наличия множества пациентоориентированных факторов (возраст, сопутствующие заболевания, противопоказания), разнообразия терапевтических подходов и различных алгоритмов лечения ТЭЛА, включая медикаментозную терапию (антикоагулянты, фибриноли-тики) и хирургическое вмешательство.

Необходимо учитывать фактор недостатка практического опыта и знаний. Не все врачи могут быть достаточно квалифицированы для оказания помощи пациентам с ТЭЛА, особенно в быстро меняющихся условиях оказания скорой, экстренной помощи и стационарного лечения, что может дополнительно усложнять принятие решений.

Принятие решений при лечении пациентов с ТЭЛА требует мультидисциплинарного подхода. Важны консультации нескольких специалистов (кардиологов, пульмонологов, реаниматологов, сосудистых хирургов, врачей ОРИТ и др.), что может замедлить диагностический процесс и увеличить время до начала лечения.

Имеет место отсутствие доступа к диагностическим исследованиям. В некоторых случаях может отсутствовать возможность быстрого проведения необходимых обследований (КТ-ангиопульмоногра-фии), что значительно усложняет диагностику и затягивает начало адекватной терапии [32].

Оперативные меры помогают предотвратить развитие серьёзных и длительных осложнений, таких как хроническая лёгочная гипертензия, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни пациентов. Эффективность лечения возрастает, когда врачи имеют возможность быстро выбрать наиболее подходящую терапию, а также разрабатывать индивидуализированные планы профилактики у пациентов с повышенной предрасположенностью к тромбообразованию. В связи с этим крайне важно, чтобы врачи умели распознавать симптомы ТЭЛА и действовать быстро, а также имели возможность использовать чёткие протоколы для ранней диагностики и эффективного лечения данного опасного состояния. Эти трудности подчёркивают важность системного подхода по улучшению протоколов работы и обеспечению необходимыми ресурсами для более эффективного управления пациентами с ТЭЛА.

На основании вышеизложенного, при лечении пациентов с ТЭЛА в Клиниках СамГМУ был разработан и внедрен СОП (стандартные операционные (рабочие) процедуры), который упорядочил распределение задач по компетенции, обеспечению качества и логической последовательности действий. При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на острый тромбофлебит поверхностных вен или ТГВ нижних конечностей, его осматривает врач-сосудистый хирург в течение 10 минут с момента поступления. В ходе первичного осмотра назначаются диагностические процедуры, включая лабораторные анализы, ЭКГ и ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с оформлением заключения (протокола), которое проводиться врачом ультразвуковой диагностики. Объём ультразвукового исследования определяется поставленными задачами [33]. В случае выявления проксимального венозного тромба или характерных изменений на ЭКГ, указывающих на ТЭЛА, пациента направляют на КТ-ангиопульмонографию для подтверждения диагноза.

При установлении ТЭЛА, в течение 10 минут осуществляется консультация кардиолога для оценки риска и определения дальнейшей тактики лечения. В зависимости от уровня риска пациент может быть госпитализирован в кардиологическое или сосудистое отделение.

При поступлении пациента в приёмное отделение с уже установленным диагнозом ТЭЛА его осматривает врач-кардиолог. И в случаях тяжёлой нестабильной гемодинамики он, после оформления госпитализации в кардиологическое отделение, совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о целесообразности последующего перевода пациента для лечения в ОРИТ.

При поступлении пациента в стабильном состоянии с верифицированной ТЭЛА, выявленной с помощью КТ-ангиопульмонографии, врач-кардиолог оценивает риск летального исхода. В зависимости от уровня риска пациенты могут быть госпитализированы в кардиологическое отделение или направлены на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями. Госпитализация в кардиологическое отделение также производится для пациентов с поражением долевых ветвей лёгочной артерии, а в случаях, когда зафиксировано поражение ствола лёгочной артерии или крупных ветвей, требуется перевод в ОРИТ для лечения и динамического наблюдения. В дополнение, при подозрении на инфаркт-пневмонию пациент осматривается как кардиологом, так и пульмонологом, и в случае подтверждения диагноза госпитализируется в кардиологическое от- деление, а в ином случае осуществляется госпитализация согласно действующей маршрутизации, утверждённой Минздравом Самарской области.

При поступлении пациента с подозрением на ТЭЛА в приёмное отделение, врач-кардиолог проводит оценку её вероятности на основе критериев Wels (определение вероятности ТГВ) и Genova (предварительная проверка вероятности ТЭЛА) [29, 34]. В случае вероятности ТЭЛА назначаются дополнительные обследования, включая ЭКГ, УЗДГ вен нижних конечностей и различные лабораторные анализы. Если выявляются признаки, указывающие на высокую вероятность ТЭЛА, пациент госпитализируется в кардиологическое отделение для более точной диагностики.

При маловероятной ТЭЛА и отрицательных результатах обследований пациента направляют на амбулаторное лечение или в другую медицинскую организацию в соответствии с маршрутами, установленными Минздравом Самарской области. В сомнительных случаях окончательное решение о госпитализации принимает ответственный врач (терапевт) по Клиникам СамГМУ, учитывая состояние пациента и возможные риски. Время ожидания в приёмном отделении не должно превышать 15 минут для пациентов с нестабильной гемодинамикой, 30 минут – для пациентов с высоким риском, и 2 часа – для пациентов с низким риском. По результатам исследований выставляется предварительный диагноз со следующей примерной формулировкой: «ТЭЛА субсегментарных ветвей, низкий риск смерти. PESI 69 баллов. ДН0».

Далее проводится обязательное лечение, которое дифференцируется в зависимости от тяжести состояния пациента, поставленного предварительного диагноза. Принципиально значимым в разработанном СОП явилось усовершенствование порядка лечения по каждому из приведённых ниже направлений.

Лечение в ОРИТ проводится пациентам с тяжёлой ТЭЛА. При уровне кислорода SpO 2 ниже 90% осуществляется оксигенотерапия, а при симптомах гемодинамической нестабильности проводятся мероприятия по гемодинамической поддержке. Для пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на ТЭЛА проводятся необходимые обследования, включая ЭхоКГ и анализы крови, а в случае невозможности КТ-ангиопульмонографии — анализ на D-димер [35].

При наличии кардиогенного шока и признаков ТЭЛА кардиолог и реаниматолог принимают решение о фибринолитической терапии, которая должна быть начата в течение 40 минут при подтверждённом диагнозе при КТ-ангиопульмонографии и отсутствии противопоказаний. Фибринолитическая терапия при отсутствии положительного эффекта может проводиться в течение 14 дней с момента возникновения ТЭЛА. Перевод пациента из ОРИТ в кардиологиче- ское отделение осуществляется только после стабилизации состояния, после достижения ясности сознания и стабильной гемодинамики. Все данные о лечении и динамике состояния должны быть отражены в переводном эпикризе.

Лечение в кардиологическом отделении. При поступлении пациента в кардиологическое отделение непосредственно из приёмного (при отсутствии данных за тромбофлебит поверхностных вен или ТГВ, без осмотра сосудистого хирурга), в случае отсутствия ранее проведённых обследований, осуществляются необходимые диагностические процедуры, включая КТ-ангиопульмонографию и УЗДГ вен нижних конечностей. У пациентов с поражением крупных артерий проводится регулярный мониторинг гемодинамических показателей, и при нестабильности состояния или снижении уровня SpO 2 ниже 90% они переводятся в отделение ОРИТ для решения вопроса о фибринолитической терапии.

В случаях стабильной гемодинамики и обнаружения проксимального тромба выше подколенной вены назначается консультация сосудистого хирурга, и по её результатам определяется дальнейшая тактика лечения. При стабильном состоянии пациентам назначается антикоагулянтная терапия, строгий постельный режим и компрессионная терапия. У пациентов молодого возраста с впервые возникающими тромбозами рекомендуется осмотр гематолога и ревматолога для оценки коагулопатий. Выписка пациентов из кардиологического отделения происходит лишь после стабилизации их состояния, купирования болевого синдрома, устранения признаков правожелудочковой недостаточности и нормализации гемодинамических и ЭКГ показателей с указанием рекомендаций для последующего амбулаторного наблюдения.

Лечение в коечных отделениях клиник проводится после верификации ТЭЛА субсегментарных и сегментарных ветвей с помощью КТ-ангиопульмоно-графии. Пациент осматривается кардиологом, который оценивает риск смертности. При низком риске назначается антикоагулянтная терапия, и пациент остается под наблюдением кардиолога в течение суток с регулярной переоценкой состояния. В случае ухудшения состояния, повышения риска смерти или появления признаков нестабильной гемодинамики пациент переводится в кардиологическое отделение или в ОРИТ для уточнения тактики лечения. Если риск смерти промежуточный или высокий, пациента переводят в кардиологическое отделение.

Обсуждение

На основании усовершенствования подходов к лечению ТЭЛА, с нашей точки зрения, можно сформулировать следующие обобщенные выводы и рекомендации.

При подозрении на ВТЭО крайне важны незамедлительные основные диагностические мероприятия. Необходимо оперативное выполнение КТ-ангио-пульмонографии и других диагностических процедур для точной оценки и подтверждения ТЭЛА, что позволит своевременно определить риск смертности и назначить соответствующее лечение [36].

Важен индивидуализированный подход к терапии. Оценка риска смерти должна проводиться регулярно с учётом динамики состояния пациента. При низком уровне риска целесообразно назначение антикоагулянтной терапии с ежедневным контролем состояния, тогда как пациенты с промежуточным и высоким риском должны быть переведены в специализированные отделения для более интенсивного наблюдения и лечения [37].

Необходима многоступенчатая система наблюдения. Применение строгого мониторинга гемодинамических показателей и состояния здоровья пациентов позволит быстро выявлять симптомы нестабильности и принимать меры для их устранения, включая возможный перевод в отделение реанимации [38].

Важно обеспечить мультидисциплинарное взаимодействие между различными специалистами, что эффективно способствует более адекватной оценке состояния пациента и планированию дальнейшего лечения [39]. Противоречия и дискуссии вокруг ВТЭО свидетельствуют о том, что эта патология не прерогатива какой-либо одной узкой медицинской специальности, а проблема, вовлекающая широкий круг специалистов, включая, в первую очередь, пульмонологов, сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов, гематологов, неврологов, радиологов, а также практически весь спектр хирургических специальностей.

Надлежит уделять серьёзное внимание обучению и информированию медицинского персонала. Персонал должен быть обучен своевременному распознаванию признаков ТЭЛА и владеть современными клиническими рекомендациями по лечению, что существенно повысит качество оказания медицинской помощи.

Установление чётких критериев для выписки пациентов из стационара позволит снизить риск рецидивов ТЭЛА и обеспечит более безопасный переход на амбулаторное наблюдение. А распознавание пациентов с действительно низким риском, имеющих право на раннюю выписку на амбулаторное лечение, возможно при использовании современных схем стратификации риска в сочетании с выбранными прогностическими параметрами, что может оказать существенное влияние на расходы многопрофильного стационара [40].

Таким образом, оптимизация принятия врачебных решений при поступлении пациентов с ТЭЛА является крайне важной задачей. Основные проблемы в этой области связаны с трудностью ранней диагностики из-за разнообразия симптомов, необходимостью быстрой оценки риска и выбора соответствующей организационной и терапевтической стратегии [41]. По мнению А.С. Суслина с соавт., разработка и оценка результатов внедрения медико-организационных мероприятий, направленных на стандартизацию и совершенствование процессов диагностики и госпитализации в многопрофильном стационаре позволяет значительно повысить их результативность [42]. А также необходимо внедрение системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре - многоэтапная и последовательно решаемая задача, главным этапом которой следует считать настройку деятельности медицинской организации на работу по внедрению последующих этапов системы контроля качества [43].

Оказание экстренной медицинской помощи сопряжено с умеренно высокими рисками развития инцидентов, в том числе с тяжёлыми и критическими последствиями для пациентов. Основным фактором, способствующим их развитию, является сложность среды, противостояние которой значительно снижается при воздействии организационных уязвимостей. В связи с этим оптимизация и повышение эффективности системы учёта ошибок и инцидентов в отделениях, оказывающих неотложную медицинскую помощь, остаётся дополнительной зоной улучшения [44]. За последние несколько лет возникла концепция PERT - многопрофильных бригад реагирования на ТЭЛА. Но необходимы более крупные проспективные исследования для дальнейшего изучения влияния PERT на клинические результаты [45].

Разработанный СОП может способствовать повышению эффективности борьбы с ТЭЛА, снижению уровня летальности и улучшению качества жизни пациентов после лечения. Возможно, в процессе создания и реализации клинической модели организации помощи пациентам с ТЭЛА не удалось избежать субъективизма, поскольку её разработчиками использован опыт одного лечебного учреждения.

Заключение

Недостаток опыта, отсутствие согласованных протоколов лечения пациентов с ТЭЛА и отработанного мультидисциплинарного подхода маршрутизации в многопрофильном стационаре могут привести к задержкам в оказании эффективной неотложной помощи. Опыт использования современных диагностических методов, стандартизированных клинических маршрутов и протоколов лечения ТЭЛА способствуют улучшению качества диагностики и терапии. Однако для достижения более эффективных результатов необходима постоянная подготовка и обучение медицинского персонала, а также внедрение систем для регулярного мониторинга и оценки исходов лечения. Проблемы оптимизации врачебных решений при ТЭЛА требуют комплексного подхода, включающего как организационные изменения, так и улучшение клинической практики, что поможет снизить уровень летальности и улучшить исходы лечения.