Проблемы психологической помощи онкологическим пациентам

Злокачественные новообразования (ЗНО) являются растущей проблемой здравоохранения во всем мире. Общие методы лечения ЗНО включают химиотерапию, хирургическое вмешательство и лучевую терапию, которые приводят к множеству физических и психологических побочных эффектов [1]. Об этом свидетельствуют разные уровни психологического благополучия (ПБ) у онкологических больных в зависимости от вида лечения. Так, при исследовании больных раком простаты психическое состояние было наиболее позитивным у получавших брахитерапию по сравнению с пациентами, получавшими гормональные препараты [2]. Хирургические вмешательства, такие как ампутация конечности или удаление органа, также вызывают у пациента не только физические, но и душевные страдания. У онкологических больных женщин детородного возраста эмоциональный стресс вызывает экстирпация матки в связи с последующим бесплодием [3]. Причиной неблагоприятного воздействия на ПБ онкобольных являются не только особенности ЗНО, его фармакологического и хирургического лечения, но и сам диагноз, являющийся сильнейшим стрессором для психики людей. С момента диагностики ЗНО у пациента и членов его семьи возникают негативные психологические последствия от полученной информации [4]. Онкологические больные нуждаются в психологической помощи (ПП) уже с момента обращения в медицинское учреждение и при ожидании постановки диагноза [5]. Проведенный метаанализ показал, что онкологам необходимо дополнительное обучение для правильного сообщения больным диагноза ЗНО, что позволило бы снизить риск психологических расстройств [6].

Психологическая помощь необходима не только онкологическим больным в терминальной стадии болезни и нуждающимся в паллиативной помощи, но и всем пациентам со ЗНО. В зависимости от стадии болезни требуются разные виды ПП, связанные с преодолением межличностных, экономических и эмоциональных стрессов, а также разработкой программы обучения, направленной на активацию личных и социальных ресурсов с целью достижения ПБ [4]. Психологическая помощь онкологическим больным является сложной и многогранной задачей, в решении которой должны принимать участие психологи, онкологи, пациенты, их родственники и друзья, а также общество в целом. Поэтому широкое освещение и анализ психологических проблем пациентов со ЗНО, их нуждаемости в ПП могут стать основой для комплексного и более эффективного их лечения. Помощь, осуществляемая онкологом и медицинским психологом, – это разные виды ПП, которые не заменяют, а дополняют друг друга [7]. Персонализированная медицина нацелена не только на клинические и генетические особенности отдельных пациентов, но и на когнитивные, семейные, социальные и психологические факторы, влияющие на различные клинические решения [8].

Благодаря улучшению качества лечения количество выживших пациентов неуклонно растет. Так, выживают более 60 % взрослых онкологических больных. Однако возвращение онкобольных трудоспособного возраста к полноценной жизни и рабо- те связано также с необходимостью финансового обеспечения, что является существенным фактором, определяющим ПБ, зачастую превышающим физический дискомфорт. В данном отношении важна квалифицированная ПП, благодаря которой пациенты могут быстрее пройти профессиональную реабилитацию [9]. Необходимо отметить, что проблемами ПП онкологических больных занимаются не только психологи и онкологи, но и психотерапевты, психиатры и врачи смежных специальностей во всем мире. В России создана и действует Ассоциация онкопсихологов, ежегодно проводятся всероссийские съезды, на которых было принято Коллективное обращение к Минздравсоцразвития России с предложением ввести в штат каждого онкологического учреждения страны ставку психолога [10]. В 2002 г. на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии МАПО впервые в России был разработан курс психоонкологии для онкологов [11]. В 2013 г. прошла первая в нашей стране Школа психосоциальной онкологии [10]. В отечественных публикациях освещена роль «пререабилитации» пациентов, т.е. оказания ПП в период от момента постановки диагноза до начала терапии, что позволит снизить повторные госпитализации и осложнения от проводимого лечения [12]. Были описаны основные причины, приводящие к ухудшению ПБ онкологических больных: недостаточность информации, вера в чудесное исцеление, гнев от ощущения бессилия, отсутствие желания бороться за свою жизнь [13].

Проблемы ограничения психологической помощи онкологическим больным

Несмотря на актуальность оказания ПП пациентам со ЗНО, имеются проблемы ее ограничения, связанные не только с врачебной деятельностью, но и с индивидуальными особенностями психики самих пациентов, их родственников, друзей, коллег, доступностью ПП, организацией здравоохранения в регионе проживания пациента. Вопрос о введении в штат каждого онкологического учреждения страны ставки психолога [10] остается открытым. Кроме того, растущая распространенность онкологической патологии и нуждаемость пациентов в ПП свидетельствуют о необходимости более глобальных мер в системе здравоохранения, касающихся данного вопроса. Перспективно введение большего количества ставок психологов в штаты онкологических учреждений, а также пересмотр медико-экономических стандартов с включением обязательных консультаций психологов в лечение онкологических больных. Важным фактором ограничения ПП являются индивидуальные особенности самих онкологических больных, которые часто не говорят об эмоциональных проблемах, считая, что помощь в их решении не входит в обязанности врача [14].

Помимо индивидуальных особенностей онкологических больных, влияния их окружения, до- ступности ПП, наличия психологов, определенную роль в ПП онкобольным имеет психологическая грамотность лечащего врача, который находится в непосредственном контакте с пациентами и может влиять на их состояние своим отношением и способом сообщения нужной информации. Прежде всего, это касается сообщения больному диагноза ЗНО и понимания типа реакции с последующим определением необходимости подключения ПП. Психологические барьеры могут ограничивать понимание пациентами своего прогноза и вариантов лечения, а значит и получение высококачественной помощи. Неспособность уделять внимание эмоциональному стрессу пациента может подорвать усилия врача, направленные на лечение ЗНО [15]. Однако формальное обучение онкологов эффективным коммуникативным стратегиям ведения пациентов в условиях стационара не может полностью подготовить медработников к сложным вопросам ПП онкологическим больным [16]. Поэтому важную роль играет своевременное направление пациента на консультацию психолога. В данном отношении перспективным является также предоставление всей необходимой информации пациентам и их родственникам, особенно в отношении доступности ПП и ее эффективности в преодолении психологических проблем у пациентов. Действительно, клинический опрос позволил определить долю пациентов с психологическими проблемами, нуждающихся в ПП, и выявить значительный процент больных, не отвечающих на вопросы анкеты о психологическом состоянии. В результате по итогам такого клинического опроса 44,1 % больных, которые ранее не просили встречи с психологом через анкетирование, получили ПП [5]. Такая парадоксальная ситуация свидетельствует о сложности и многогранности проблемы ограничения оказания ПП, которая не сводится только к особенностям деятельности врача-онколога.

Для выявления эмоционального стресса используются активное слушание, открытые вопросы и эмоциональные слова, адекватное реагирование на эмоциональные сигналы пациентов и ориентированный на пациента стиль консультирования. Могут быть полезными инструменты скрининга психологического дистресса и листы с вопросами для больных, которые задаются перед консультацией [14]. Для количественной оценки психологического дистресса онкобольных используются 3 наиболее часто используемые шкалы: «Профиль состояний настроения – короткая форма» (POMS-SF), «Термометр дистресса» (DT), «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS) [17]. Предложена модель, ориентированная на онкологического больного для решения эмоциональных проблем, в качестве помощи врачам при решении проблем распознавания, изучения и управления эмоциональным стрессом. Данная концептуальная модель, помогающая врачам более эффективно решать вопросы распознавания (первый этап), изучения (второй этап) и управления (терапевтического воздействия – третий этап) эмоциональным стрессом пациентов, ориентирована на внимательность, ситуативную осведомленность, активное слушание и фасилитирующее общение [18].

Проведенный в 2022 г. анализ психологического профиля пациентов в первые недели после постановки диагноза ЗНО показал, что лишь 20 % из них выразили желание получить ПП. Эти пациенты были моложе по возрасту, в анамнезе имели расстройства настроения и сообщали о более высоком уровне разочарованности и трудностях в преодолении жизненных проблем [19]. В 2023 г. многоцентровое лонгитюдное обсервационное исследование показало, что ПП воспользовались 28,4 % больных, хотя положительное отношение к ПП отметили 41,6 %. Уровень обращения за ПП был в 3,79 раза выше среди пациентов с позитивным отношением к ПП. Более того, вероятность использования ПП была в 4,21 раза выше среди пациентов, которым она была рекомендована врачом [20]. Поэтому лечащие врачи и медперсонал должны прикладывать активные усилия для оказания ПП пациентам со ЗНО. Проведенный опрос онкологических больных показал, что их положительные эмоциональные достижения были основаны на «нахождении в надежных руках» и на коллективных усилиях по лечению ЗНО. Предоставление врачом информации для уменьшения страха считается одним из доминирующих способов, с помощью которых пациенты могут справиться с ситуацией. Необходимо развивать у больных ряд личных ресурсов: позитивный настрой, жизнестойкость, чувство информированности и ответственности за заботу о себе [21].

В современной персонализированной медицине предоставление информации можно адаптировать в соответствии с характеристиками пациента, при этом области функционирования могут контролироваться как пациентом, так и врачами. Для расширения участия пациентов в консультациях своих врачей и повышения удовлетворенности в принятии решения могут быть разработаны персонализированные средства ПП [8]. Рекомендуется ежегодный аудит информации, предоставляемой пациентам и ухаживающим за ними, приглашение к обсуждению вариантов лечения и соотнесения возможных результатов с сохранением или утратой функции для обеспечения ориентированного на пациента подхода. Необходимо обучение клинического персонала на всех уровнях коммуникативным навыкам, проверка ими своих систем оценки, которые должны быть достаточно чувствительными и гибкими для выявления пациентов с психологическими проблемами. Рекомендованы мультидисциплинарные (многопрофильные) команды для ПП [22].

Депрессия, деморализация и риск суицида онкологических больных

Нуждаемость в ПП определяется показателями тревоги и депрессии у значительной части онкологических больных, получающих амбулаторное лечение, которые являются клинически значимыми [23]. Клинические исследования показали, что 54 % больных испытывают тревогу и депрессию от легкой до тяжелой степени. Однако лишь 22 % пациентов предпочитают получать профессиональную ПП [24]. Проведенное в 2020 г. изучение онкологических больных женщин показало повышение риска тревоги в 4,2 раза, депрессии – в 4,1 раза [25]. Согласно отечественным публикациям, глубокая депрессия определяется у 21 % больных, выраженная – у 29 %, легкая – у 26 %, минимальная – у 19 % [13]. Пожилой возраст является важным фактором депрессии [23]. Большинство больных, независимо от возраста, переживают потерю первичного контроля, а сосредоточение внимания только на восстановлении первичного контроля над своим телом посредством лечения рака приведет к большему психологическому стрессу. Было установлено, что практика осознанности оказывает положительное влияние на снижение психологического стресса у людей, переживших рак, поскольку она активирует вторичные стратегии контроля человека. Практика осознанности определяется как восприимчивое внимание и осознание текущих событий и опыта [26]. Снижение стресса на основе осознанности эффективно для устранения тревожных и депрессивных симптомов у онкобольных [27]. Но взаимосвязь между осознанностью и психологическим дистрессом ослабляется с возрастом, в особенности после 65 лет. Поэтому применяемая практика осознанности наиболее эффективна для более молодых онкологических больных [26].

Для снижения психического напряжения, коррекции тревожно-депрессивного состояния, норма- лизации настроения и улучшения качества жизни в системе ПП отечественными исследователями рекомендованы комплексные психокоррекционные мероприятия. К ним относятся арт-терапия, сим-волдрама, рациональная психотерапия, методы когнитивной терапии и личностно-ориентированные методы [13]. При оказании ПП онкологическим больным используется метод совместного принятия решений, который включает в себя беседу с целью формирования у пациента разумной реакции на проблемную ситуацию, совместное создание плана ухода за больным интеллектуально, практически и эмоционально. Разговоры в совместном принятии решения должны проходить без перерывов, сбоев и спешки и сопровождаться, по возможности, инструментами, помогающими передавать соответствующие доказательства и поддерживать разработку плана. В качестве инструментов могут быть использованы вспомогательные методы лечения болезни и диагностические консультации специалистов по генетике и другим областям медицины [31]. В рамках ПП рекомендуется обучение пациентов различным психологическим приемам, таким как отвлечение внимания [1]. Большое значение имеет поддержание у онкологических больных надежды, позволяющее преодолеть негативные мысли и вдохновить на полноценную жизнь [32].

Особенно актуальна ПП для паллиативных пациентов, которые находятся на грани отчаяния из-за приближающейся смерти. «Душевная боль» распространена у паллиативных больных и ассоциирована с низким качеством их жизни. На данное состояние оказывают влияние низкие показатели по шкале Карновского, молодой возраст, выраженные физические расстройства; тревога и депрессия были ассоциированы с более низким качеством жизни [33]. Проведенное в 2023 г. валидное анкетирование, в котором анкеты заполнялись самостоятельно больными, показало, что в среднем у 62 % пациентов существуют проблемы, которые не были решены. У 75,1 % больных выявлена потребность в большем количестве информации о своем здоровье, у 72,9 % – финансовые проблемы, возникшие из-за болезни, и отсутствие возможности оплатить медицинскую помощь, у 67,1 % – психологические проблемы, такие как депрессия, тревога и стресс [34]. Психологическая помощь входит в рамки медико-социальной помощи, влияющей на качество жизни пациентов, в связи с чем в отечественной литературе высказываются мнения о целесообразности объединения работы нескольких ведущих и вспомогательных подразделений онкологического диспансера с целью улучшения качества оказания медико-социальной помощи. Особенно важно сопровождение паллиативных больных клиническим психологом с оценкой степени болевого синдрома и его медикаментозного лечения, проводимого врачом-онкологом и клиническим фармакологом [35].

Дистресс у онкологических пациентов

Дистресс у больных начинается с момента ожидания постановки диагноза и наиболее остро проявляется при его оглашении [5]. Данное состояние приводит к повышенному риску сопутствующих психологических расстройств, что способствует неоптимальному соблюдению режима лечения и потенциально приводит к ухудшению показателей здоровья. Поэтому скрининг и распознавание дистресса и его факторов риска являются важным аспектом комплексного лечения пациентов [36]. Эмоциональные проблемы, связанные с дистрессом, являются распространенной проблемой, с которой сталкиваются пациенты, страдающие ЗНО [37]. Психологический дистресс встречается у 33 % больных, которые характеризуются повышенной потребностью в медицинской помощи и во всех специализированных услугах [38]. В 2023 г. исследование больных показало, что 39,8 % из них находились в желтой зоне дистресса и не могли справляться со стрессом, нуждаясь в ПП. По мере нарастания психологической симптоматики ухудшалось их душевное благополучие, усиливались физические и психологические симптомы с показателями дистресса [39]. Ключевыми факторами, предсказывающими стресс, являются статус работоспособности, время ожидания химиотерапии с момента консультации врача и доход семьи. Пациенты с повышенным риском по данным критериям нуждаются в дополнительной ПП [36].

Проведенный в 2021 г. анализ с участием 2 421 пациента (62 % женщин) показал, что самый высокий уровень эмоционального стресса испытывают больные раком легких, молочной железы, гинекологическими и гастроэнтерологическими ЗНО. Уровень запрошенной помощи был выше среди пациентов с более низким семейным доходом [37]. При направлении малоимущих онкологических больных во вспомогательные службы для ПП средний балл дистресса достоверно снижается [40]. Однако это касается всех пациентов со ЗНО, независимо от уровня дохода, так как больные, которым оказана ПП, испытывают значительное снижение психологического дистресса [41].

Уменьшить риск стресса при оглашении диагноза ЗНО может и сам онколог: в данной ситуации необходимо наличие тихих уединенных помещений и достаточное количество рабочего времени. Процесс знакомства пациентов и членов их семей с плохими новостями состоит из трех фаз. Первая фаза «подготовки» включает предварительные договоренности, соображения и обязательства еще до того, как реальные новости будут сообщены пациенту. Для пациентов и членов их семей в этой фазе наиболее значимы обстановка, развитие отношений с лечащим врачом, знания и предупреждение пациентов и членов их семей о возможности плохих новостей (что позволит морально быть к этому готовыми и облегчит восприятие).

Вторая фаза «доставки» неблагоприятной информации относится к тому, что важно для пациентов и членов семьи во время фактического предоставления плохих новостей, т. е. моменту, когда слова были сказаны. В этой фазе значимы эмоциональные реакции пациентов и членов их семей, эмпатия (но не сочувствие, поскольку оно может интерпретироваться как признак безнадежности) со стороны врачей, активное участие пациентов и членов их семей в процессе передачи плохих новостей и понимание ими информации, полученной от врача.

Третья фаза «адаптации и преодоления» относится к аспектам, которые помогают пациентам и членам семьи приспособиться и справиться с трудной реальностью и последствиями плохих новостей о наличии ЗНО. Для этого жизненно важной является надежда пациентов и их родственников (на полное выздоровление на ранней стадии и на хорошее качество жизни на поздней стадии болезни), для появления которой они внимательно следят за вербальными и невербальными сигналами врачей. В третьей фазе для удовлетворения физических и психологических потребностей больных в процессе приспособления к плохим новостям имеет значение получение поддержки из нескольких источников. Эмоциональная поддержка важна как со стороны членов семьи, так и со стороны врача. В фазе «адаптации и преодоления» пациенты и члены их семей берут на себя роль защиты друг друга от определенных аспектов плохих новостей, чтобы совместно с ними справиться. Для пациентов также важна непрерывность отношений с врачами (о чем может сигнализировать врач, организуя повторные визиты и заявления, такие как «вы можете вернуться»). Это повышает их способность справляться с заболеванием [6]. Сравнительные исследования онкобольных показали, что около половины случаев сильного стресса были обусловлены беспокойством по поводу физических проявлений болезни. Все пациенты одинаково нуждались в эмоциональной поддержке независимо от личностных факторов и предпочитали разговор как метод получения ПП [42].

Проблема психологического благополучия членов семьи онкологических больных

Лица, осуществляющие уход за онкологическими больными, в 38 % случаев предъявляют жалобы на глубокое чувство неуверенности в будущем в связи с неясным прогнозом пациента и возможностью функционального ухудшения, в 33 % были описаны трудоемкие усилия по управлению эмоциональными реакциями онкобольных на болезнь, в 14 % случаев отмечены практические задачи, такие как координация медицинской помощи пациенту [43]. Для осуществляющих уход за больными характерно худшее психологическое здоровье, включая более высокий уровень тре- вожных симптомов, по сравнению с пациентами и населением в целом [44]. При этом родственники больных проходят те же стадии, что и сам пациент: шок и отрицание, агрессию, депрессию и стадию принятия [45]. Поэтому большое значение имеет психологическая работа в сотрудничестве врача и психолога с родственниками пациентов [46], для которых необходимо использовать алгоритм медико-психологической помощи, включая психодиагностику, психообразование и психокоррекцию [47]. Тем более что для родственников, опекающих онкологических больных, характерен посттравматический рост с конструктивными трансформациями личности, на которые может повлиять правильное отношение врача и психолога [48].

В исследовании 2017 г. показано, что у 96 % членов семьи онкологических больных, осуществляющих уход за ними на поздних стадиях, определяется клинически значимый собственный дистресс. При этом наиболее значимыми проблемами были грусть, печаль и утомление (80–83 %). Тяжелая тревога отмечена у 41 %, умеренная – у 43 % исследованных [49]. В другой работе 2021 г., в которой исследовались лица, ухаживающие за онкобольными на поздней стадии ЗНО, из них о клинически значимых симптомах дистресса сообщили: 30,4 % – о депрессии и 43,4 % – о тревоге. При этом ухудшение физических и психологических страданий пациентов было ассоциировано с ухудшением симптомов депрессии у лиц, осуществляющих уход [50]. В связи с этим активная ПП необходима не только онкологическим пациентам, но и осуществляющим за ними уход людям. При этом показало свою эффективность психологическое вмешательство для диад «пациент-опекун» [51]. Снижение негативных последствий ЗНО возможно не только при участии членов семьи, но и с помощью привлечения в этот процесс друзей онкобольных, которые позволят им почувствовать себя социально активными членами общества, что немаловажно для выживания [52, 53].

Заключение

Современные исследования показывают, что большинство пациентов со ЗНО отмечают проблемы, которые не были решены, что приводит к психологическим расстройствам, требующим ПП. Нарушение психологического благополучия и «душевная боль» у онкологических пациентов ассоциированы с молодым возрастом, низкими показателями по шкале Карновского, выраженными физическими расстройствами, тревогой и депрессией. Важным фактором тревоги и депрессии является женский пол. Для выявления эмоционального стресса у пациентов используются специальные методики, шкалы и модели, которые могут быть использованы как лечащими врачами, так и психологами при направлении пациентов на ПП. Дистрессу подвержены не менее

1/3 онкобольных, при этом важными факторами являются финансовое неблагополучие, статус работоспособности, чувство тревоги и страха, боль и побочные эффекты проводимого лечения. Депрессия и тревога, приводящие к деморализации и повышенному риску суицида, отмечаются более чем у половины онкобольных. Большинство ухаживающих за терминальными онкобольными людей нуждаются в ПП, поскольку испытывают собственный дистресс. Проблемой оказания ПП онкобольным является неправильное восприятие ими информации о необходимости данной помощи, особенно это касается пожилых пациентов. Поэтому важную роль в объяснении пациентам роли ПП в преодолении болезни играют лечащие врачи. В современной медицине существует проблема оказания ПП онкобольным, которая связана с тремя основными причинами. Первая – это особенности самих пациентов и их родственников, не желающих оказания им ПП или не верящих в нее. Вторая – это стандартный подход лечащих врачей к онкобольным, что обусловлено отсутствием специальных курсов подготовки онкологов к беседе с этой категорией пациентов. Третья – организация медицинской помощи онкобольным, которая не предусматривает обязательного оказания ПП и участия высококвалифицированных психологов в лечении таких пациентов. В связи с этим разрешение этой проблемы должно осуществляться на всех трех уровнях, начиная с онкобольных и их