Проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний в клинике терапевтической стоматологии и пути их решения

Опухоли органов полости рта человека относят к числу видимых образований, то есть доступных наблюдению невооруженным глазом. Казалось бы, их диагностика должна осуществляться на самых ранних стадиях развития и достигать 100 %. Однако, к сожалению, это не совсем так. Статистика говорит, что у 61 % больных рак полости рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадиях болезни, а смертность среди данных больных по нашей области составляет 75 %. Вероятнее всего, к причинам позднего выявления рака органов полости рта можно отнести: во-первых, отдаленность сельских поселений от стоматологических кабинетов. Больной едет к врачу-стоматологу на прием только, когда нет возможности терпеть боль, невозможно жевать и так далее. Во-вторых, низкий уровень санитарных знаний. В-третьих, недостаточный опыт врачей в диагностике предопухо-левых состояний слизистой оболочки полости рта. В-четвертых, отсутствие плановых профилактических осмотров населения, а в-пятых, что является очень немаловажным, формальное отношение врачей-стоматологов к отметке в медицинской карте о проведении онкоосмотра.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оказание методической помощи врачам стоматологам-терапевтам в ранней диагностике онкологических заболеваний в клинике терапевтической стоматологии .

Сегодня Министерством здравоохранения РФ большие надежды по выявлению и профилактике онкологических заболеваний возлагаются на Центры здоровья, но, во-первых, их не так уж и много, а во-вторых, в штатном расписании прописаны гигиенисты.

Трудно себе представить способности диагностировать предраковые состояния слизистой оболочки полости рта (СОПР) гигиенистами без специальной подготовки. Поэтому, на наш взгляд, недостатком является неучастие врачей-стоматологов в профилактических осмотрах населения.

За истекший 2011 год, в среднем, по области из 261 случая выявленных стоматологических онкологических заболеваний 155 оказались запущенными, что составило 60 %. Лидерами по выявлению запущенных стадий по городу явились Советский (78 %), Центральный (75 %), Ворошиловский (63 %) районы. По области — Новоаннинский (100 %), Котовский (100 %), Среднеахтубинский (83 %), Еланский (75 %) районы. Во многих районах по 1, 2 случая и все запущенные.

Задача врача-стоматолога заключается в выявлении ранних клинических проявлений, характеризуемых как предраковые, и принятии правильных решений по их лечению и оптимальным срокам наблюдения. Частота встречаемости этой патологии побуждает нас говорить о важности онкологической настороженности и обязательности проведения тщательного осмотр всей полости рта каждого больного, как при первичном осмотре, так и при завершении лечения.

Термин «предрак» известен давно, он используется во всех учебниках по терапевтической стоматологии, в Национальном руководстве по терапевтической стоматологии для обозначения состояний или заболеваний, которые могут привести к раку. У половины больных раком СОПР развитию злокачественного образования предшествуют предраковые изменения [2].

В развитии рака выделяют 4 стадии канцерогенеза:

– период действия канцерогенных факторов до появления клинических изменений. Это десятилетия;

– период клинических изменений на СОПР. Этот период также может продолжаться десятилетиями, и срок его зависит от активности канцерогенного фактора, от интенсивности, регулярности его воздействия и индивидуальной чувствительности организма пациента. Заканчивается он с появлением первых злокачественных клеток;

– доклинический период развития злокачественной опухоли. Начинается с появления первых атипичных клеток до момента визуальной заметности опухоли и появления ощущений;

– клинический период развития злокачественной опухоли (рак языка и рак СОПР до 1—1,5 лет):

А — стадия местного ограниченного роста. В этот период появляются признаки озлокачеств-ления;

Б — стадия распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.

Диагностика предраковых заболеваний требует от врача глубоких теоретических знаний, большой внимательности и скрупулезности при осмотре больных, но, к сожалению, квалификация врача для этого бывает недостаточной.

Очень часто врачи подходят к проблеме лечения стоматологических пациентов довольно локали-стично. Они видят и лечат кариес, но не видят патологии на СОПР и тем более этиологических факторов. При проверке стоматологических медицинских карт часто выявляется следующая картина: больной 2—3 посещения лечится у врача-стоматолога терапевта по поводу заболеваний твердых тканей зубов, в карточке стоит отметка о проведенном онкоосмотре — патология не выявлена, а через неделю пациент уже самостоятельно обращается на кафедру и ему ставят диагноз «веррукозная лейкоплакия».

Это очень серьезная проблема, стоящая во главе всей профилактики онкологических заболеваний. Исходя из стадийности канцерогенеза, можно выделить этапы профилактики.

I этап профилактики заключается в своевременном выявлении и устранении канцерогенных рисков. Среди них можно выделить:

Химический фактор:

– табак (вещества, содержащиеся в табаке и образующиеся при курении, признаны канцерогена- ми.). Курение вызывает 26 % всех предраковых изменений на СОПР и красной кайме губ;

– алкоголь. Под его влиянием восприимчивость СОПР к действию канцерогенных факторов значительно возрастает. У пьющих вероятность возникновения рака СОПР возрастает в 1,25 раза, а у регулярно и много пьющих и курящих канцерогенный эффект возрастает в 6 раз;

– пряности, острая пища также могут раздражать СОПР и способствовать развитию предраковых изменений.

К химическим факторам можно отнести и производственные: контакт с нефтепродуктами, компонентами пластмасс, синтетическим каучуком, фтористыми соединениями, работа с химическими соединениями в сельском хозяйстве.

Механический фактор. Это травмы и, прежде всего, хронические. Это острые края зубов, пломб, коронок, протезов. У 32 % больных они становятся причиной гиперкератозов СОПР, лейкоплакии, деку-битальных язв.

Термический фактор . Это, прежде всего, курение. Температура при сгорании сигареты может достигать 480—850°. Воздействию высокой температуре подвергается СОПР у любителей очень горячего чая, у работников сталелитейной, стекольной промышленности и др.

Электрохимический фактор . Это влияние тока малой силы при гальванозе. Разнородные металлы.

Ионизирующий фактор . К нему можно отнести влияние солнечных лучей на красную кайму губ у работающих на улице людей, длительно загорающих.

Биологический фактор . Это папилломавирусы человека, имеющие онкологический патенциал. Это значительное снижение иммунитета. Генетическая предрасположенность.

Это те факторы, которые врач при приеме стоматологического больного может и обязан выявить и, по возможности, устранить. Но это и те факторы, на которые врач обращает меньше всего внимания.

II этап профилактики — это выявление симптомов предраковых состояний. Здесь очень важны знания врачей патологии СОПР, внимательность при осмотрах пациентов, своевременная консультация пациентов у соответствующих специалистов. Основной принцип данного этапа — «НЕ ПРОСМОТРЕТЬ».

Для реализации этих этапов необходимо, во-первых, повысить личную ответственность смотрового и лечащего врачей за выявление заболеваний СОПР у пациентов, а, во-вторых, более серьезно организовать проведение врачебных конференций с обязательным включением в тематику вопросов диагностики патологии СОПР. Это в силах администрации лечебного учреждения. Смотровой или лечащий врач, чтобы не допустить просмотра элементов поражения, должны четко соблюдать алгоритм обследования. Его можно представить следующим образом:

– анкетировать пациентов перед приемом на предмет выявления рисков возникновения предраковых или онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ;

– внимательно собирать жалобы, а при сборе анамнеза выявлять наличие воздействия любых раздражающих факторов на СОПР;

– внимательно осматривать как кожные покровы, так и все отделы полости рта, а именно щеки, ретромолярное пространство, мягкое и твердое небо, все поверхности языка, дно полости рта, лимфатические узлы;

– при обнаружении элемента поражения смотровой врач должен на него обратить внимание лечащего врача, он должен попытаться определить морфологический элемент и поставить предварительный диагноз;

– независимо от уверенности в правильности поставленного диагноза врач должен проконсультировать этого пациента у заведующего отделением и совместно решить вопрос тактики ведения этого больного, назначить адекватное лечение и определить его допустимые сроки;

– в случае затруднения диагностики больного необходимо направить на консультацию на кафедру терапевтической стоматологии в стоматологическую поликлинику ВолгГМУ;

– после постановки диагноза необходимо больного взять на диспансерный учет;

– в случае подозрения на рак СОПР или красной каймы губ, в соответствии с действующим приказом № 199 от 2 марта 2007 года, без промедления отправить больного в онкологический диспансер, тем самым Вы можете сохранить ему жизнь [1].

III этап, который может являться и первым этапом профилактики — неформальное проведение санитарно-просветительской работы. Необходимо через СМИ, санитарные бюллетени, индивидуальные беседы информировать население об онкологических заболеваниях и их профилактике. В поликлинике дол- жен быть сотрудник, ответственный за этот вид работы. Ни для кого не секрет, что сегодня эта работа ведется формально. В СМИ выступают, в основном, специалисты Волгоградский областной клинической стоматологической поликлиники (ВОКСП), ВолгГМУ, коммерческие стоматологические структуры.

IV этап полностью зависит от Комитета по здравоохранению Волгоградской области и Департамента здравоохранения города:

– необходимо наладить систему информированности главных внештатных специалистов по стоматологии и главного врача ВОКСП со стороны онкологического диспансера о выявляемых онкологических заболеваниях слизистой оболочки полости рта и глотки вообще, а также в виде уведомлений по каждому запущенному случаю (по подобию инфекционных заболеваний) с последующим разбором главными специалистами каждого такого случая. Это позволит повысить ответственность врачей за проведение онкологических осмотров;

– запланировать проверки главными внештатными специалистами совместно с ведущими специалистами ВОКСП работы поликлиник по выявляемости больных с патологией СОПР и их диспансеризации.

И конечно же, при общей диспансеризации населения сделать обязательными онкомаркеры.

На наш взгляд, осуществление этих мероприятий позволит усилить профилактику онкологических заболеваний.