Проблемы совершенствования межрегиональных отношений при реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

В настоящее время в России сложилась и функционирует бюджетно-страховая модель финансирования ОМС и страховая ДМС. Субъектами системы ОМС выступают: граждане, страхователи (органы исполнительной власти – для пенсионеров и неработающего населения; организации и индивидуальные предприниматели (работодатели) – для работающего населения); страховые медицинские организации (СМО); федеральный (ФФОМС) и территориальные фонды (ТФОМС) обязательного медицинского страхования; медицинские организации (учреждения) Минздравсоцразвития РФ.

В целях полноценной реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ПГГ)1 законодательство чётко распределяет полномочия между федеральным центром и регионами.

В статье 4 «Основ законодательства об охране здоровья граждан » ². устанавливаются задачи законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Среди вопросов охраны здоровья граждан, относящихся к ведению Российской Федерации, и непосредственно связанных с медицинским страхованием, следует выделить: установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением; разработка и утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования; установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации; лицензирование отдельных видов деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К ведению республик в составе Российской Федерации относятся: контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи; разработка и утверждение

• ¹    Постановление Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год».

• ²    Российская газета. – 1993. – 18 августа.

территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

К ведению автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга в вопросах охраны здоровья граждан относятся: контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи; осуществление мер по медицинскому страхованию граждан.

К ведению органов местного самоуправления относятся: контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи; осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан.

Финансирование Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи осуществляется Федеральным и территориальным фондами ОМС.

Устав Федерального фонда ОМС утверждён Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 8571 Несмотря на очевидную потребность принятия специального Федерального закона, регламентирующего деятельность Федерального фонда ОМС, государство ограничивается внесением изменений в Устав ФФОМС Постановлением Правительства РФ от 27 октября 2008 г. № 7822. Положение о территориальном фонде ОМС, утверждённое Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. №4543-1, в настоящее время действует. В соответствии с ним в субъектах Федерации утверждаются индивидуальные положения о ТФОМС субъектов.

Источниками государственного финансового обеспечения здравоохранения Российской Федерации являются налоговые поступления и средства ОМС. Установлено, что проект бюджета ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и проект отчета об исполнении бюджета ФФОМС представляет в Минздравсоцразвития РФ3. Бюджет ФФОМС рассматривается и утверждается Федеральным Собранием в форме федерального закона одновременно с принятием федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год. Территориальные фонды ОМС разрабатывают проекты бюджетов, сбалансированные по объемам государственных обязательств по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Бюджет территориального фонда в форме проекта закона субъекта Российской Федерации с пояснительной запиской, одобренный (согласованный) правлением территориального фонда, в установленные сроки представляется Федеральному фонду обязательного медицинского страхования. Проект закона о бюджете территориального фонда представляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации на рассмотрение законодательного (представительного) органа субъекта Российской Федерации в составе документов и материалов, представляемых одновременно с проектом закона субъекта Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год, и утверждается одновременно с принятием закона субъекта Российской Федерации о бюджете на очередной финансовый год4.

Согласно положениям Бюджетного Кодекса РФ⁵, . исполнение бюджетов фондов ОМС должно осуществляться Федеральным казначейством Российской Федерации.

За счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений медицинская помощь гражданам должна оказываться бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Финансовые средства обязательного медицинского страхования формируются (рис. 1) за счет:

Федеральный бюджет

Бюджеты фондов ОМС

Консолидированные бюджеты субъектов РФ

ФСС

Взносы населения, работодателей

ДМС

Платные услуги

Минздравсоцразвития РФ

Федеральный фонд ОМС

Органы управления здравоохранением регионов

Родовые сертифи-

СМО

Обеспечение деятельности ЛПУ по смете. Квоты на ВМП. Инвестиции.

Оплата медицинской помощи

Федеральные ЛПУ

Региональные ЛПУ

Территориальные фонды ОМС

Инвестиции, квоты на ВМП, обеспечение деятельности ЛПУ (по смете)

Выбор пациента

Оплата по согласованному тарифу

Муниципальные ЛПУ

Частные ЛПУ

П А Ц И Е Н Т

Обращение к врачу поликлинического звена осуществляется по месту регистрации (территориальному принципу), а в стационарные ЛПУ парагоспитального и госпитального уровня – по направлению участкового врача.

Рис. 1. Источники финансирования здравоохранения в Российской Федерации.

• -    для базовой части Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи (ПГГ) - средства работодателя (3,2 % в доле ЕСН и взносы на неработающее население из бюджетов РФ);

• -    для федеральной составляющей ПГГ - федеральный бюджет (для финансирования высокотехнологической медицинской помощи (ВМП), программы дополни-

• тельного лекарственного обеспечения (ДЛО) и отдельных целевых программ, включая приобретённый национальный проект в здравоохранении);

• -    для территориальной составляющей ПГГ – средства регионального и муниципального бюджета (для функционирования обеспечения учреждений и отдельных видов медицинской помощи, дополнительных к базовой программе ОМС);

• -    путёвки для инвалидов и родовые сертификаты – оплачиваются из средств Фонда социального страхования.

С 1 января 2010 года уплата единого социального налога (ЕСН) будет заменена страховым взносом при формировании средств ПФР, ФСС, ОМС. В 2010 году размеры страховых взносов не изменяются. С 2011 г. будут установлены новые: в ПФР необходимо будет отчислять 26% в ФСС - 2,9 %, в ФФОМС - 2,1%, в ТФОМС – 3%. В 2011 г. планируется увеличение тарифной ставки до 34 процентов. Возрастут отчисления в ПФР (26%) и в Фонды ОМС (5,1%)1.

На основе Программы и методических рекомендаций, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

На основании установленных нормативов субъектами Российской Федерации ежегодно утверждаются территориальные программы государственных гарантий, в том числе территориальные программы ОМС.

Медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается за счет средств всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, либо (при отсутствии учреждений здравоохранения муниципальных образований) соответствующих учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо (при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации) медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ2.

В целях улучшения качества оказываемых медицинских услуг в системе ОМС на законодательном уровне предлагается:

Во-первых, осуществить переход на одноканальную модель финансирования здравоохранения. Существующая схема финансирования приводит к размыванию ответственности со стороны частных страховых организаций (СМО) за исполнение ПГГ.

В настоящее время средства ОМС доводятся через частные страховые медицинские организации (СМО), которые никак не заинтересованы в повышении качества медицинской помощи застрахованным и снижении издержек на её оказание. Необходимо сделать СМО ответственными за застрахованное лицо и производить оплату предоставляемых услуг по факту выписывания (вылечивания) конкретного пациента.

Во-вторых, основными источниками поступлений средств в ОМС должны стать:

• -    страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения взамен существующего единого социального налога с отменой шкалы регрессии;

• -    часть налога на доходы физических лиц на уровне 30 процентов;

• -    увеличенные платежи на неработающее население;

• -    межбюджетные трансферты на выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

В-третьих, для перехода к новому качеству оказания медицинских услуг необходимо ввести механизм государственной аккредитации СМО, либо установление обязательного медицинского страхования в качестве отдельного лицензируемого вида деятельности. Гражданам должно быть предоставлено право на выбор СМО. Целесообразно разделение финансовых рисков между территориальным фондом ОМС и страховщиком: СМО берёт на себя часть рисков, связанных с отклонением фактических расходов на оказание медицинской помощи застрахованным от плановых.

В-четвёртых, следует расширить требования государства к СМО. Последнее включает обязательное информирование застрахованных лиц в системе ОМС об условиях и порядке подачи ими жалоб и обращения на качество услуг. Застрахованным лицам должна предоставляться необходимая правовая информация о возможности судебного обжалования деятельности субъектов системы ОМС. Следует установить единые требования к уровню развития информационных систем, персонифицированного учёта. СМО обязываются предоставлять публичные отчёты о своей деятельности, сделать её максимально прозрачной.

В-пятых, в договорах между Территориальными Фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями (СМО) следует предусмотреть следующие взаимные обязательства:

• -    организация медицинской помощи застрахованным;

• -    участие ТФОМС и СМО в разработке заказов-заданий ЛПУ с включением результатов согласований в договоры на предоставление медицинской помощи в системе ОМС;

• -    форма и порядок осуществления контроля за обоснованностью и сроками госпитализации, за соблюдением установленной системы направлений пациентов.

В-шестых, формирование нормативно-правового обеспечения системы качества медицинской помощи, которая должна включать проверку соответствия качества и объёмов медицинской помощи договорным обязательствам.

В-седьмых, необходима конкретизация ФЗ РФ от 03 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»1 для регулирования перевода бюджетных учреждений здравоохранения в автономные учреждения. Главным критерием для изменения организационно-правовой формы ЛУ является возможность функционирования в системе ОМС исключительно на основе тарифов.

В-восьмых, необходимо выравнивать уровень социально-экономического развития регионов России в целях совершенствования межбюджетных отношений и создания необходимых условий для процветания общества и государства.

1 Российская газета. – 2006 г. – 8 ноября. Федеральный выпуск № 4216.