Прободные гастродуоденальные язвы: современные тенденции в лечении

УДК: 616.342-002.45-08 «72»

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

PERFORATED PEPTIC ULCER: CURRENT TRENDSIN TREATMENT

Timerbulatov Sh.V., Timerbulatov M.V., Khisamutdinova R.I.

Прободные гастродуоденальные язвы (ПГДЯ) относятся к неотложным состояниям, требующим хирургических вмешательств, и сопровождаются смертностью до 30% и осложнениями до 50% [5]. Мировые отличия и колебания населения в демографических показателях, социально-экономическом статусе, распространённости Helicobacter pylori , ограниченное число высококачественных исследований, суживающих принятие обоснованных клинических решений, усложняют определение факторов риска ПГДЯ [55]. ПГДЯ проявляются синдромом острого живота с ограниченным или распространённым перитонитом и высоким риском развития сепсиса и смерти.

Перфорации являются вторым по частоте осложнением после кровотечений (соотношение 1:6), являются наиболее частым показанием к экстренной операции при язвенной болезни (ЯБ) [7, 8, 9]. Только в США за 2006 год по поводу осложнений ЯБ было госпитализировано более 150 тыс. пациентов. Общая доля осложнений, вызванных перфорацией (n = 14500 – 9%), была в 7 раз меньше, чем кровотечения, перфорация стала причиной 37% смертей, связанных с ЯБ [7], и более чем одна из каждых госпитализаций в связи с ЯБ, осложнившейся перфорацией, заканчивается смертью пациента. При перфорации язвы уровень смертности примерно в 5 раз выше, чем при кровотечении из неё, она также была самым значимым фактором смертности в стационарах США за 1993–2006 гг. (ОШ: 12,1 (95% ДИ: 9,8-149)) [7].

В 1980–1990 гг. наблюдалась устойчивая частота ПГДЯ, после 1990 г. и в начале 2000 гг. исследования, проведённые в Швеции, Испании, США показали снижение, как кровотечений, так и перфораций [10, 11, 12]. Показатели смертности при ПГДЯ в Европе были стабильны в течение последних 30–40 лет, несмотря на прогресс периоперационного ухода, методов визуализации и хирургического лечения [13, 14].

В России, ПГДЯ встречается в 12,5 наблюдений на 100 тыс. населения [3], летальность в среднем составляет 6–8% [1], колеблется от 2 до 10%, при госпитализации позже суток возрастает в 3–4 раза, а у пожилых больных может достигать 30% [24].

Общий дисбаланс между защитными и ульцероген-ными факторами в патогенезе ЯБ очевидный факт, но причины перфорации у некоторых больных остаются неясными. Ульцерогенезу способствует инфицирование (H. pylori), нарушение барьерных свойств слизистой оболочки (приём лекарств), увеличение продукции соляной кислоты, хотя точные оценки риска и отдельное влияние каждого фактора плохо изучены [17]. Лишь 1/3 больных с ПГДЯ имеют в анамнезе ЯБ. У некоторых больных развиваются очень малые (< 5 мм) перфорации без больших дефектов слизистой оболочки, что позволяет предположить, что размер язвы не связан с риском перфорации, хотя у ряда больных с большими дефектами (несколько см) могут развиться перфорации. Рассматривают предположительный патогенез и роль факторов вирулентности H. pylori [18, 19].

Слизистая оболочка желудка около 50% населения земного шара колонизирована H. pylori , однако заболевание возникает только у 10–20%. Бактерия имеет переменную распространённость при ПГДЯ (0–90%), перфорации могут развиваться и при отсутствии хели-кобактерий, при использовании НПВП [6]. Могут иметь значение и ко-факторы, такие как курение и алкоголь [15, 20]. Перфорация ДПК более распространена в тех регионах, где H. pylori является её основной причиной. Вирулентность хеликобактерий также может внести свой вклад, т.к. разные штаммы имеют различные патогенные эффекты [19, 21]. У детей перфорация язв ассоциируется с H. pylori в 90% [22].

Наряду с уменьшением распространённости H. pylori в странах с высоким уровнем доходов, отмечается увеличением язв желудка по сравнению с язвами двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) у лиц пожилого возраста, что также объясняется ростом потребления НПВП [23, 24].

Суточный пик перфораций приходится на первую половину дня, что возможно связано с циркадными изменениями секреции соляной кислоты. Риск перфорации увеличивается во время поста, во время месяца Рамадан [25], что можно объяснить изменениями секреции соляной кислоты и его воздействия. Описана перфорация язв после бариатрических операций, после употребления кокаина, амфетамина, после химиотерапии с использованием препаратов – ингибиторов ангиогенеза [26, 27, 28].

Большая вероятность перфорации у больных с гиперсекрецией соляной кислоты, в т.ч. при гастриноме

(синдром Золлингера-Эллисона) и поэтому гастриному необходимо исключить у больных с множественными или рецидивирующими язвами [29].

На практике, ни по одному из факторов невозможно однозначно идентифицировать пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода, однако поживой возраст, наличие коморбидной патологии, задержки выполнения экстренной операции на диагностическом этапе были последовательно связаны с повышенным риском смерти. Поэтому, установление корригируемых факторов риска для потенциального улучшения результатов представляет большой интерес. В систематическом обзоре, охватывающем более 50 исследований с 37 предоперационными прогностическими факторами и включающем 29782 пациента, несколько факторов риска были неизменно связаны со смертностью [31].

Наиболее значимыми факторами были степень по ASA (3–5), коморбидная патология, ХОБЛ, пожилой возраст, шок, инсульт, задержка операции. Нужно отметить, что в этих исследованиях, определения и критерии деления (например, критерий возраста для определения группы «пожилых» пациентов, уровень креатинина как критерий острой почечной недостаточности, артериальное давление как критерий шока) не были сопоставимы для всех исследований [32, 33, 34, 35].

Наиболее широко используемой клинической шкалой для прогнозирования у больных с ПГДЯ является шкала Boey, которая основана на наличии серьёзных заболеваний, предоперационного шока и сроков с момента перфорации более 24 часов [34].

В то же время, её положительная прогностическая ценность в 94% не была подтверждена в последующих исследованиях [32, 33, 35]. Были предложены другие прогностические критерии конкретно для ПГДЯ [32]. Однако, ни одна из этих систем не была подтверждена во внешних когортах, что затрудняет их обобщение. Кроме того, применялись несколько общехирургических систем оценки и шкал ОРИТ [32].

Лечение больных с ПГДЯ должно включать раннюю диагностику и быстрое начало реанимационных мероприятий [36]. Имеются сообщения об ассоциированной с ПГДЯ высокой ранней смертности (10–30%) и осложнениях до 50–60% [40].

Сепсис часто встречается у пациентов с ПГДЯ, можно предположить его наличие в дооперационном периоде только у 30–35% пациентов, имеющих сепсис, он является ведущей причиной смерти, составляя 40–50% смертельных случаев [31]. В течение 30 дней после операции, более чем у 25% пациентов развивается септический шок, приводящий к смерти в 50–60% случаев. Предупреждение, выявление и лечение сепсиса могут быть достигнуты при выполнении принципов кампании выживания при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign). Мультидисциплинарный периоперационный подход, основанный на исполнении указанных принципов, приводит к статистически значимому снижению смертности [5].

У больных с немногочисленными и локализованными симптомами, находящихся в хорошем клиническом состоянии, выбор может быть преднамеренно решён в пользу наблюдения. Решение отказаться от выполнения операции срочно, начальная первичная консервативная стратегия, не является новой, такая тактика пропагандировалась более полувека назад [43]. В ряде последовательных выборок, более чем у половины пациентов с ПГДЯ, произошла её спонтанная облитерация, и такие больные прошли успешное консервативное лечение [38, 39]. Лечебные мероприятия включают внутривенное введение антибиотиков, запрет на приём пищи, в т.ч. через назогастральный зонд, антисекреторные и антацидные препараты (ингибиторы протонной помпы), визуализацию с помощью водорастворимого контраста для подтверждения перфорации.

Единственное рандомизированное клиническое исследование, проведённое до внедрения ингибиторов протонной помпы, показало успешный результат у большинства больных, но был отмечен высокий процент несостоятельности у пациентов пожилого возраста (> 70 лет) [37]. Ряд авторов отмечает, что при выборе консервативного лечения необходимо учитывать, что смертность увеличивается с каждым часом задержки операции [16, 30].

Отсрочка хирургического вмешательства считают фактором, последовательно связанным со смертельным исходом [16, 30, 34]. Лапаротомия с закрытием перфорации узловыми швами с подшиванием или без сальника на ножке была основным методом в течение нескольких десятилетий. Лапароскопическое закрытие прободных язв используется всё чаще, в последнее время доля таких манипуляций составляет 30–45% [14, 44]. Частота применения лапароскопических вмешательств широко варьирует в зависимости от страны. Так, в недавнем исследовании из США было сообщено, что менее 3% больных с ПГДЯ были оперированы видеолапароскопическим методом [45]. Два систематических обзора, включавших 3 клинических рандомизированных исследования, не показали никакой разницы в смертности или клинически значимых послеоперационных осложнениях между открытыми и лапароскопическими операциями [38, 46]. Литературные данные показали небольшое преимущество лапароскопии в вопросе снижения послеоперационных болей и продолжительности пребывания в стационаре (в некоторых случаях – снижение смертности), но результаты этих исследований могут быть смещены в сторону отбора молодых пациентов, благоприятных оценок риска (I–II степени по ASA), малых перфорационных отверстий (< 10 мм), а также более коротких сроков с момента перфорации и до операции [47].

В настоящее время нет доказательств, что лапароскопические операции лучше, чем открытые, в то же время нет данных о том, что лапароскопия не применима у больных с сепсисом или распространённым перитонитом.

В случае если перфоративное отверстие большое (>2 см) или воспалённые ткани вокруг рыхлые, бывает проблематично добиться безопасного заживления ушитой раны первичным натяжением. Если первая попытка закрытия дефекта оказалось неудачной, вторая также может быть несостоятельной, в таких случаях переход на резекцию будет более безопасным вариантом.

Крупные язвы желудка или повторные перфорации должны вызывать подозрение на малигнизацию, которая встречается почти у 30% больных в этой ситуации [42, 48]. В данной ситуации применимы резекция желудка, частичная резекция с гастроеюностомией или установкой Т-образного дренажа, если дефект находится в ДПК [49]. Некоторые японские исследователи сообщают о высокой доле (до 60%) пациентов с перфорацией язвы, которым была выполнена резекция желудка, а не ушивание, это возможно обусловлено традициями хирургов и более высокой частотой желудочных неоплазий с данном регионе, чем в Северной Америке и Европе [50].

В последние годы в лечении ПГДЯ используются новые технологии, чаще эндоскопические. Некоторые подходы являются альтернативными, между консервативным и хирургическим лечением, например, эндоскопическое наложение клипс или стентирование [51, 52], использование биоразлагающегося материала для закрытия дефекта в области язвы [53], применение мезенхимальных стволовых клеток для улучшения заживления [55], хотя последние методы оценены пока только экспериментально и не проверены клиническими испытаниями [59].

Важным компонентом послеоперационного ведения больных с ПГДЯ является эрадикация H. pylori . Метаанализ 5 рандомизированных клинических исследований (401 пациент) подтвердил, что эрадикация H. pylori значительно снижает частоту рецидивов язвы спустя 8 недель (ОР: 2,97; 95% ДИ: 1,06-8,29), а также спустя 1 год (ОР: 1,49; 95% ДИ: 1,10-2,03) после операции [41].

После операции по поводу перфорации язвы желудка в качестве рутинного метода выполняют эндоскопию для исключения новообразования как основную причину перфорации, поскольку до 13% перфораций язвы желудка может быть связана с раком [48], как правило, её проводит через 6 недель после восстановления и завершения эрадикации.

Анализ литературных данных свидетельствует, что прободные гастродуоденальные язвы остаются сложной проблемой современной хирургии, обусловленной высокой частотой осложнений и смертности. До настоящего времени слабо изучены патогенез перфорации язв, механизмы регенерации, а также развития сепсиса.