Процессные модели развития триады подсистем лечебно-профилактических учреждений: управление, ресурсы, потенциал. Ресурсы

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 614.21+616-082                                

При создании модели планирования медицинской помощи в Киргизской Республике (КР) были учтены влияние различных внешних условий: сложные условия горной местности и климатические особенности; отдаленность многих населенных пунктов от районных центров, слабая транспортная и коммуникационная связь между ними; относительно большой радиус и низкая доступность медицинского обслуживания; неравномерность и отдаленность расположения большинства сельских ЛПУ; рост бедности жителей во многих сельских районах; недостаточный уровень санитарно-гигиенических условий, культуры населения; недостаточный уровень образования (на 38,6% сокращено количество дошкольных учреждений, клубов и библиотек); чрезмерный рост количества безработных и низкая платежеспособность населения [5–9, 11].

В КР решение проблемы адаптации ЛПУ к перечисленным задачам происходило параллельно с усилением деятельности ФАП, ЦСМ/ГСВ, ТБ, ЦОВП с помощью научного обоснования новых моделей и структурно-функциональной деятельности прогрессивных форм структурных подразделений [1–4, 7, 8, 12].

Данные официальных отчетов и медицинских осмотров показатели, что больным требуется медицинская помощь различный срочности, длительности лечения, специфический набор медицинских услуг и особенностей ухода. Исходя из этого, всех пациентов можно разбить на три группы:

• 1.    Экстренные пациенты, которым необходима неотложная помощь и требуется краткосрочная госпитализация;

• 2.    Пациенты с хроническими заболеваниями (ХЗ), специализированные по нозологиям, которым требуется долгосрочная госпитализация;

• 3.    Пациенты, требующие высокотехнологических медицинских услуг.

Исходя из такой классификации, должны быть ЛПУ трех категорий: 1 — для краткосрочной госпитализации; 2 — для длительного пребывания; 3 — для высокоспециализированной помощи.

• 1    категория. По данным 2006–2012 гг. в КР в экстренном порядке в среднем госпитализируется в среднем 33,9±4,2 тыс больных, что составляет в среднем 29,2±3,3% ко всем госпитализированным. Из 11,6±2,6 дней пребывания больного в стационаре интенсивная терапия занимает 2,3±1,1 дня, а оставшиеся дни занимает восстановительная терапия.

• 2    категория. За период 2006–2012 гг. в стационар на длительное лечение поступило 38,4±7,1 тыс больных, что составило 33,2±4,1% от всех госпитализированных. Средняя длительность их лечения составила 18,6±2,8 дня. На подготовку к лечению таких больных тратится 1,6±0,4 дня, Интенсивная терапия продолжается 11,2±0,8 дней и еще 6,2±1,4 дней восстановительная. Из этой группы больных в 20012 г. выписано с выздоровлением 17%, улучшением — 51,6%, без перемен — 21,0%, с ухудшением — 7,0%, умерло — 3,4% больных.

• 3    категория. За период 2006–2013 гг. группа пациентов, претендующих на длительное стационарное лечение, по составу довольно сложная. В этой группе преобладают болезни, свойственные пожилому и старческому возрасту: атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, старческая деменция и др., которые затрудняют их обращение на амбулаторный прием.

Чем тяжелее протекает заболевание, тем реже пациенты обращаются в поликлинику. Так, из числа лиц со второй-третьей группой здоровья обратились за помощью 283,2 из 1000, тогда как больные с 4 группой здоровья — 213,1, а с 5 группой — 32,7. Как правило, такие больные чаще вызывают врача на дом и чаще пользуются услугами СМП.

В характер медицинской помощи при наиболее часто встречаемых заболеваниях, основанных на данных опроса и записей в амбулаторной карте. В случаях артериальной гипертензии (АГ) каждый больной в среднем 2,5 раза обращался в ЦСМ и ЦОВП. Из 428 больных с АГ у 413 возникали неотложные состояния. В проведения реанимационных мероприятий принимал участие врач по вызову 220 больным и бригада СМП — 193 больным. Эффективные реанимационные мероприятия проведены 331 (80,1%) больному, у 82 (19,9%) — реанимационные мероприятия оказались не эффективными и больные были направлены в стационар.

Схожая ситуация прослеживается и при других заболеваний. Так, наиболее часто неотложные состояния возникали у больных бронхиальной астмой (84,4 на 100 больных), они же, как и больные со злокачественными новообразованиями чаще направлялись в стационар, тогда как больные с язвенной болезнью реже всех пользовались услугами поликлиники. Наибольший уровень больных нуждающихся в помощи посторонних отмечается в группе больных со злокачественными новообразованиями (39,3%), затем среди больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) (26,0%) и психическими расстройствами (20,1%). В республике в среднем около 4157 тысячи граждан ежегодно становится инвалидам и нуждаются в медико-социальной помощи.

В структуре первичной инвалидности лидируют больные с расстройствами психики, большинство из которых нуждается в медико-социальной помощи. В КР в течение года в среднем умирает 7,5 тыс. человек, из которых только 5,6–9,4% в ЛПУ, остальные 90,6% умирают дома или на улице. Наиболее число больных, которые умирают в стационарах, это больные туберкулезом (57,3±7,6%, 2006–2007 гг.), но эта цифра (2009–2012 гг.) сократилось до 10,2±2,1%.

Если учесть, что туберкулез является инфекционным заболеванием, то 89,8–42,7% умирающих на дому представляют определенную опасность заражения родственников и близких. Онкологические больные, как правило, умирают на дому (88,2–99,3%).

Таким образом, в КР местом смерти для большинства больных (в ср. — 90%) служит домашний очаг или хосписы, которые должны быть отделенным от больниц и переданы в частную собственность. Дальнейший курс в реформировании системы здравоохранения республики вызвал необходимость усиления работы в секторе семейной медицины путем структурной перестройки, а именно путем образования мощных центров, которые призваны повысить КМП [10]. Так, анализ экспертных материалов исследования работы ГСВ/ЦСМ за период 2006–2008 гг. показал, что 28,7% больных в процессе медицинского обслуживания дополнительно нуждались в услугах невропатологов, 34,2% — кардиологов, 14,5% — фтизиатров.

Модель совершенствования использования материально-технической базы группы семейных врачей службы ЛПУ. Безусловно, непрерывное повышение КМП населению трудно представить без управления и совершенствования материально-технической базы ЛПУ. Как видно из Таблицы, на всех уровнях системы здравоохранения сохраняется дефицит материально-технического компонента. В 62% (42% в ЦОВП и 20% в ТБ) страдало качество работы вспомогательных подразделений (прачечная, кухня, отделение переливание крови). Экспертная оценка материально-технической базы ЦСМ и ТБ (2006-2009 гг.) выявила следующие основные недостатки: в 86% ЦСМ не хватало функциональных помещений, 42,2% располагались в отдаленных от центра районах. В 34,6% ТБ, 21,2% ЦСМ и 76,5% ЦОВП отмечался большой дефицит всех видов мягкого и твердого инвентаря. Кроме того, экспертное обследование материально-технической базы ТБ, ЦСМ и ЦОВП показало, что практически во всех отделениях ТБ и ЦОВП в 87,6% не в полном объеме работали системы канализации и водоснабжения, в 42%

ЦСМ отмечался недостаток ультразвукового, рентгенологического и электрокардиографического оборудования, лабораторной техники. Установлено, что средний возраст используемого медицинского оборудования и изделий медицинской техники во всех сельских ЛПУ составлял >10 лет. Среди них 9,5% простаивало из-за отсутствия запасных частей.

Таблица

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ДЕФИЦИТОВ ЭЛЕМЕНТОВ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ (%)

Следует подчеркнуть, что коечный фонд стационаров в ТБ за период 2006-2012 гг. характеризовался сокращением в среднем на 4,8%. Однако, это не сопровождалось повышением рациональности и эффективности использования коек. Так, занятость койки в году во многих областях оставался ниже нормативной и составлял в среднем 310±6,8 дней, на 3,3% снизилось среднее пребывание больного на койке по всем стационару, что не коррелируется с увеличением количества выздоровевших пациентов.

Установлено, что количество подразделений с высокой изношенностью медицинского оборудования составили 36,6% в ЦОВП, 11,6% ТБ. В 65,0% ЛПУ (47,9% в ЦОВП и 17,1% в ТБ) отсутствовала необходимая диагностическая и лечебная аппаратура (электрокардиограф, ультразвуковой аппарат, дефибриллятор, суточный монитор, лабораторные приборы), низкий уровень (10–15% от потребности) обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. В рамках трансформации здравоохранения и его направленности на КМП следует выделить приоритетные направления:

• 1)    разработка и утверждение новых методологий и механизмов оптимизации и совершенствования оснащения медицинской техникой службы;

• 2)    разработка табелей оснащения изделиями медицинской техники ЛПУ в зависимости от его;

• 3)    осуществление модернизации, переоснащения парка техники, повышения квалификации врачебного персонала;

• 4)    разработка реальных механизмов долгосрочной стратегии поставки импортных высококачественных технических средств.

Важным условием является наличие квалифицированного персонала или организации, способных обслуживать медико-технические системы.

Анализ материалов исследования показывает, что только в 12,1% случаев в ЛПУ имеется квалифицированный персонал по обслуживанию изделий медицинской техники, а 88,7% случаев вообще не прибегают к услугам инженерно-технических организаций.

В современных условиях необходим комплексный подход к приоритетному развитию материально-технической базы, а именно в аспекте приобретения и поставке медицинской техники. Будучи частью организационной технологии, эффективная эксплуатация парка медицинской техники во многом способствует повышению КМП.