Продлённый сброс воздуха после лобэктомии у больных раком легкого

Сброс воздуха по дренажам у больных после резекций легкого является сложной и до конца не решенной проблемой. При возникновении альвеолярно-плеврального свища, при котором происходит сброс воздуха в плевральную полость из-за дефекта паренхимы легкого, летальность, по данным различных авторов, варьирует от 25 до 67 % [1–4]. Постоянное поступление воздуха вызывает развитие пневмоторакса, инфицирование плевральной полости, длительное нерасправление легкого. Все это значимо ухудшает послеоперационные результаты лечения, а также увеличивает сроки госпитализации. Для определения интенсивности сброса воздуха у пациентов с продленным сбросом воздуха (ПСВ) используется классификация, предложенная R. Cerfolio в 2009 г. [5] (табл. 1.).

Факторы риска развития продолжительного сброса воздуха в послеоперационном периоде: хроническая обструктивная болезнь легких, длительное применение стероидных препаратов, верхняя лобэктомия или билобэктомия, хирургическое уменьшение объема легкого при эмфиземе.

Цель исследования – улучшение непосредственных результатов лобэктомий у больных раком легкого за счёт оптимизации ведения послеоперационного периода при развитии продленного сброса воздуха.

Таблица 1/table 1 Распределение пациентов с продленным сбросом воздуха по классификации R. Cerfolio

Distribution of patients with prolonged air discharge according to the classification of R. Cerfolio

Тип/Type

1 «FE»

2 «E»

3 «I»

4 «С»

Характеристика/Characteristics

При кашле, принудительный выход/ When coughing, forced exit

Только на выдохе/Exhale only Только на вдохе/On inspiration only Непрерывное поступление воздуха/ Continuous air

Демографические характеристики пациентов Demographic characteristics of patients	Таблица 2/table 2
Мужчины/Men Параметр/Parameter                             (n=132)	Женщины/Women (n=62)

Медиана возраста, лет/Median age, years

ИМТ (медиана)/Body mass index (medium)

Сахарный диабет/ Diabetes

Сопутствующие легочные заболевания/ Concomitant lung diseases

65,7 ± 7,2	64± 8,3
21,8	25,4
26 (19,6 %)	14 (22,6 %)
89 (67,4 %)	43 (69,3 %)

Материал и методы

Проведен анализ послеоперационных результатов лечения 194 пациентов, которым была выполнена лобэктомия с систематической ипсилатеральной лимфодиссекцией в 2017–18 гг. Из исследования были исключены пациенты, перенесшие расширенно-комбинированные вмешательства, торакоскопические лобэктомии (исключены по причине их малого количества), а также больные, умершие в 1-е сут послеоперационного периода от острой сердечно-сосудистой недостаточности (табл. 2). В послеоперационном периоде возникло 19 (9,8 %) альвеолярных свищей.

Ведущим диагностическим критерием недостаточности аэростаза было наличие стойкого сброса воздуха по дренажам, клинические проявления дыхательной недостаточности, наличие подкожной эмфиземы. Основным методом инструментальной диагностики недостаточности аэростаза остается рентгенологический, который позволяет выявить гидропневмоторакс на стороне операции, ателектаз легкого, пневмомедиастинум. Бронхоскопия у пациентов с длительным сбросом воздуха по дренажам позволяет провести дифференциальную диагностику между истинным бронхоплевральным и альвеолярно-плевральным свищом и выбрать оптимальную лечебную тактику .

По срокам возникновения недостаточности аэростаза мы использовали классификацию T. Le Brigand [6], согласно которой выделяют 3 типа данного осложнения в зависимости от сроков возникновения. Ранний тип характеризуется возникновением ПСВ на 1–7-е сут, промежуточный – через 8–30 дней и поздний – возникновение свища после 30 сут с момента операции. В нашем исследовании у всех пациентов был ранний тип ПСВ.

При возникновении альвеолярно-плеврального свища и отсутствии отрицательной клинической картины в виде нарастания подкожной эмфиземы и дыхательной недостаточности на фоне смещения средостения дополнительное дренирование не производили. При наличии показаний (нарастающая эмфизема, дыхательная недостаточность, компрессия легкого, смещение средостения, сосудистая недостаточность) выполняли повторные хирургические вмешательства. Во время операции соблюдали традиционные меры профилактики возникновения свищей. Культю бронха всегда ушивали аппаратным швом, дополнительно укрепляя механический шов Z-образными швами атравматичной нитью PDS3/0. Дополнительную плеври-зацию культи бронха не выполняли. Легочную паренхиму разделяли при помощи сшивающего аппарата, механический шов всегда укрепляли Z-образным швом викрил 3/0. При разделении небольшого количества паренхимы использовали рассечение тканей при помощи электрохирургических инструментов: биполярная и монополярная коагуляция, ультразвуковой скальпель. На завершающем этапе операции перед дренированием и ушиванием операционной раны контролировали аэростаз под уровнем жидкости (физиологический раствор 0,9 % – 800,0). При отсутствии поступления воздуха жидкость эвакуировали и плевральную полость дренировали 2 дренажами – один в задний диафрагмальный синус, другой – в купол плевральной полости. В послеоперационном периоде проводится пассивная аспирация содержимого плевральной полости по Бюлау.

Результаты

В нашем исследовании было 19 (9,8 %) пациентов с недостаточностью аэростаза, из них 14 (73,7 %) мужчин, 5 (26,3 %) женщин. Летальных исходов не было. Средний интервал между операцией и развитием свища составил 3,4 дня. После левосторонней лобэктомии ПСВ наблюдался у 7 (36,9 %) больных, после правосторонней – у 12 (63,1 %). Распределение пациентов по классификации R. Cerfolio представлено в табл. 3.

Таблица 3/table 3

Распределение пациентов по классификации R. Cerfolio

Distribution of patients according to the classification of R. Cerfolio

Тип/Type	Характеристика/Character-istics
1 «FE»	6 (31,6 %)
2 «E»	10 (52,5 %)
3 «I»	1 (5,3 %)
4 «С»	2 (10,6 %)

Наиболее сложной была группа больных С и I. Оба пациента из группы С были повторно оперированы, а пациент из группы I длительно находился на стационарном лечении, у него были показания для выполнения повторного хирургического вмешательства, но выполнить реторакотомию ему не удалось ввиду развившегося острого коронарного синдрома. В связи с этим у больного развилась эмпиема плевры с альвеолярно-плевральном свищом. В последующем свищ самостоятельно закрылся на фоне консервативной терапии, после чего также регрессировала клиника эмпиемы.

В среднем сроки дренирования плевральной полости составили 10,3 сут (интервал – 8–23 сут). У всех пациентов дренажи удалены во время пребывания в стационаре.

При появлении сброса воздуха по дренажам на 2-е сут послеоперационного периода пациентам выполнялось рентгенологическое исследование в 2 проекциях для уточнения наличия или отсутствия пневмоторакса. При его отсутствии дренажи оставались на пассивной аспирации по Бюлау. Перевод пациентов на активную аспирацию осуществлялся при подозрении на ПСВ и наличие пневмоторакса по данным рентгенографии. В результате дренирования полного расправления легкого удалось добиться в 15 (78,8 %) случаях. У 4 (21,2 %) больных расправить легкое полностью не удалось, из них у 2 (10,6 %) пациентов было выполнено повторное хирургическое вмешательство, у 2 (10,6 %) больных на фоне проводимого лечения свищ закрылся, но сформировалась остаточная неинфицированная сухая полость, с которой они были выписаны из стационара. Внутриплевральное введение каких-либо склерозантов (повидон-йод и т.д.) не выполняли. В отдаленном периоде были отслежены пациенты с остаточной полостью, у всех в сроки от 3 до 6 мес сформировался фиброторакс без каких-либо клинических проявлений.

Коморбидность была важным фактором формирования ПСВ в послеоперационном периоде. У всех пациентов с недостаточностью аэростаза была сопутствующая легочная патология (табл. 4). Также мы проанализировали результаты лечения пациентов с сахарным диабетом и избыточной массой тела. У пациентов с данным видом послеоперационных осложнений сахарный диабет наблюдался в 4 (21 %) случаях, ожирение II и более степени – у 5 (26,3 %) больных.

Наличие у пациентов продленного сброса воздуха по дренажам способствовало увеличению сроков госпитализации, которая у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода, в среднем, составила 8,7 койко-дня, тогда как у больных с ПСВ – 14,8 койко-дня. При стоимости одного койко-дня в хирургическом торакальном отделении онкологического диспансера, равного 5 038 руб. 41 коп., экономические потери от одного случая с ПСВ в среднем составили 30 734

Таблица 4/table 4

Сопутствующая легочная патология у пациентов с ПСВ

Concomitant pulmonary diseases in patients with Pal

Сопутствующая легочная патология/ Concomitant lung disease Количество пациентов/ Number of patients ХОБЛ/ Chronic obstructive pulmo- 14 (73,7 %) nary disease Бронхиальная астма/ Bronchial asthma 6 (31,6 %) Хронический бронхит/ Chronic bronchitis 11 (57,9 %) руб. 46 коп. На основании исследования и данных других клиник нами разработан алгоритм лечения пациентов с длительным поступлением воздуха по дренажам, который применяется в повседневной практике (рис. 1).

Обсуждение

Бронхоплевральные и альвеолярно-плевральные свищи являются значимой проблемой современной торакальной онкологии. Их возникновение увеличивает сроки госпитализации, а также вызывает жизнеугрожающие состояния, такие как эмпиема плевры и дыхательная недостаточность. По данным зарубежных авторов, частота возникновения бронхоплевральных свищей после лобэктомий составляет до 0,5 % [7]. Альвеолярно-плевральные свищи встречаются в 8–15 % [8]. В первые сутки незначительный сброс воздуха может присутствовать, но, как правило, незначительные дефекты легочной паренхимы самостоятельно закрываются в течение 12–48 ч после операции. Сброс воздуха в этот период связан с расправлением легкого, которое в первые часы после операции не соответствует объему гемиторакса. К физиологическим механизмам, помогающим легкому занять весь гемиторакс, относят подъем диафрагмы, смещение средостения в сторону операции, сужение межреберных промежутков, гиперплазия оставшейся легочной ткани [9]. Поступление воздуха по дренажам более 5 сут называют продолженным сбросом воздуха. Данное явление является причиной большинства неудовлетворительных результатов лечения при резекции легкого. В нашем исследовании ПСВ возник в 19 (9,8 %) случаях. По данным R.J. Cerfolio et al., ПСВ повышает риск возникновения ателектаза легкого, эмпиемы плевры, фибрилляции предсердий, внутригоспитальной пневмонии [5].

Дискуссионным остается вопрос о количестве дренажных трубок при послеоперационном лечении ПСВ. Долгое время оптимальным считали наличие 2 дренажей. Однако исследования и метаанализы, проведенные в последние два десяти-

Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с длительным поступлением воздуха по дренажам Fig. 1. Algorithm of management of patients with prolonged intake of air through drainages

летия, не показали преимущества двух дренажей перед одним [10]. Наличие единственного дренажа способствует более короткому пребыванию в стационаре, снижению болевого синдрома, а при возникновении сброса воздуха позволяет его полностью эвакуировать из плевральной полости, тем самым позволяя безболезненно достичь необходимого разрежения в плевральной полости. Показанием для установки второго плеврального дренажа является ситуация, когда один дренаж не справляется с объемом сбрасываемого воздуха, однако известно, что эта процедура не улучшает отдаленные результаты лечения [11].

В настоящее время существуют диаметрально противоположные мнения о целесообразности активной аспирации воздуха из плевральной полости при ПСВ. Ряд авторов считает, что постоянный воздушный поток препятствует заживлению свищевого хода, продлевая время утечки воздуха [12]. С другой стороны, применение активной аспирации и достижение полного расправления легкого вызывает репаративные процессы между париетальной и висцеральной плеврой, что позволяет быстрее заживить дефект в паренхиме легкого [13]. Для поиска ответа было проведено 7 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и 3 метаанализа, в которых сравнивались активная аспирация и пассивное ведение плевральной полости [14]. Результаты 2 РКИ и одного метаанализа показали преимущества ведения плевральной полости без активной аспирации, в остальных исследованиях не выявлено преимущества активной аспирации перед пассивным ведением [15]. Интересно исследование B. Deng et al., в котором сравнивали ведение плевральной полости путем чередования активной и пассивной аспирации. Метод показал статистически лучшие результаты по сравнению с изолированным ведением плевральной полости (только активная аспирация или без нее) [16]. В нашем исследовании мы использовали тактику ведения пациентов с ПСВ на активной аспирации, добиваясь адгезии листков плевры, до полного прекращения поступления воздуха по дренажам. Пассивное дренирование использовали для контроля аэростаза в последние сутки перед удалением дренажа. Если через сутки не было сброса воздуха по дренажам, количество отделяемой жидкости менее 150 мл и рентгенологически легкое было расправлено, то дренаж удаляли.

Введение в плевральную полость различных химических агентов или аутологичной крови способствует облитерации плевральной полости [17]. Литературных данных, посвященных данной проблеме, недостаточно, так как торакальные хирурги крайне неохотно применяют плевродез [18]. Введение талька способно вызвать эффективный плевродез, однако он обладает канцерогенными свойствами, и у пациентов после радикального лечения новообразований применяться не может. Использование других химических веществ (повидон-йод, тетрациклин и т.д.) способно обеспечить приемлемый результат в течение 2–4 сут. Существует важное требование для плевродеза химическими агентами: легкое должно быть полностью расправлено, иначе возникнет «панцирное» легкое, неспособное к расправлению [19].

Перспективным направлением является применение с целью плевродеза аутологичной крови в объеме 50–100 мл [20]. Для лечения ПСВ данный способ предложен C.L. Robinson в 1987 г. [21]. После этого было проведено 2 РКИ и один метаанализ 10 исследований, показывающий удовлетворительные результаты – ПСВ был успешно купирован в 92–93 % случаев, с приемлемым уровнем осложнений, равным 0–9 %.

Перспективным направлением в лечении пациентов с ПСВ является применение бронхиальных клапанов [22], которые были созданы как альтернатива операции по уменьшению объема легкого. Данные устройства устанавливаются во время бронхоскопии и обеспечивают одностороннее поступление воздуха и слизи в проксимальные отделы бронха, в дистальном направлении срабатывает клапан, обеспечивающий эффективный блок. При правильной постановке клапана сброс воздуха прекращается, и пациенту в кратчайшие сроки можно удалить дренаж. Оптимальным сроком удаления клапанов является период от 30 до 60 дней, большее время нахождения устройства в просвете бронхиального дерева влечет нежелательные эффекты, в виде пролежня бронха и риска возникновения бронхиально-сосудистой фистулы [23].