Продольная механика как компонент систолической функции левого желудочка у детей первого года жизни в раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — один из наиболее распространенных врожденных пороков сердца, а его хирургическая коррекция — часто выполняемая процедура у детей первого года жизни [ 1 ]. Систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) в раннем послеоперационном периоде после пластики межжелудочковой перегородки встречается более чем в 20% случаев [ 2 ], что делает важным идентификацию предикторов ее возникновения. Однако в большинстве исследований, посвященных осложнениям хирургической коррекции ДМЖП, оценивался риск послеоперационной смертности, атриовентрикулярных блокад, определялись частота и гемодинамическая значимость резидуального межжелудочкового шунта, аортальной регургитации, обструкции выходного тракта ЛЖ [ 3 ]. Ряд авторов показали, что возраст менее 6 мес. и малый вес при рождении являются серьезными факторами риска послеоперационных осложнений, в том числе систолической дисфункции ЛЖ [ 4 ]. Имеется немногочисленная информация об особенностях эхокардиографической (ЭхоКГ) оценки послеоперационной левожелудочковой функции у детей первого года жизни [ 5 ]. Также отмечено, что информативность конвенциональной оценки функции ЛЖ, как маркера прогноза контрактильной дисфункции в послеоперационном периоде, весьма ограниченна [ 6 ]. D.R. Patel и соавт. сообщили о преимуществах дополнительного использования ЭхоКГ-техно-логии — двухмерной speckle tracking imaging (2D-STI), позволяющей изучить одну из составляющих контрактильности (продольную механику ЛЖ у детей для диагностики дисфункции желудочка) [ 7 ]. В работе S.-Y. Kwok применялась 2D-STI для оценки механики обоих желудочков у подростков и взрослых после хирургической коррекции ДМЖП. Однако продольная механика ЛЖ, как компонент систолической функции у детей первого года жизни с перимембранозным ДМЖП, до и после хирургической коррекции малоизучена.

Цель исследования — оценка систолической функции левого желудочка с использованием параметров продольной механики у детей первого года жизни с перимембранозным дефектом межжелудочковой перегородки в до- и раннем послеоперационном периоде хирургической коррекции порока.

Методы

В простое открытое проспективное исследование включено 65 детей в возрасте от 2 до 11 мес. (в сред- нем 5,2 ± 2,3 мес., медиана 5 мес.), среди которых 41 мальчик (63,1%) с перимембранозным ДМЖП (8,6 ± 1,7 мм, медиана 8 мм, от 5 до 12 мм), весом от 3 до 10 кг (в среднем 5,64 ± 1,40 кг, медиана 5,6 кг), площадью поверхности тела от 0,19 до 0,43 м2 (в среднем 0,30 ± 0,04 м2, медиана 0,31 м2), госпитализированных в ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) с 2014 по 2017 г. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (протокол № 18, 20.11.2015), от родителей пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерий включения: изолированный перимембранозный нерестриктивный ДМЖП с соотношением легочного к системному кровотоку (Qp/Qs) более 1,5/1. Функционирующее открытое овальное окно не являлось критерием невключения и регистрировалось у 29 детей (44,6% случаев, не более 3 мм во всех случаях).

Критерии исключения: другие врожденные пороки сердца, регистрация аортальной или трикуспидальной регургитации более I степени, вес при рождении менее 2 кг. У включенных в исследование детей с перимембранозным ДМЖП средний межжелудочковый градиент составил 19,10 ± 4,28 мм рт. ст. (медиана 20 мм рт. ст., от 8 до 27 мм рт. ст.), Qp/Qs 2,9 ± 0,7 (медиана 2,9, от 1,6 до 5,0), среднее расчетное давление в легочной артерии 33,6 ± 5,9 мм рт. ст. (медиана 31,9 мм рт. ст., от 24,0 до 50,1 мм рт. ст.). Тяжесть функционального класса (ФК) сердечной недостаточности по классификации R.D. Ross (1987): у 43 детей (66,1%) II ФК, у 22 (33,9%) — III ФК сердечной недостаточности [ 8, 9 ].

Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом сканере Аcuson S 2000 (Siemens Medical Systems, Mountain View, США) секторным датчиком 10V4 с оценкой конвенциональных данных в соответствии с текущими рекомендациями [ 10 ]. Средние значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ 66,4 ± 6,3% (медиана 66%, от 50 до 78%, метод biplane Simpson, основные ЭхоКГ-данные волюметрии левого желудочка, индексированной к площади поверхности тела, представлены в табл. 1). Для изучения показателей продольной механики ЛЖ оценены деформация и скорость деформации с использованием программного обеспечения Syngo Vector Velocity Imaging (векторного анализа скорости движения миокарда, VVI). С обяза-

Таблица 1 Основные эхокардиографические параметры в динамике

Показатель	Дети первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки (I)				Группа сравнения (II)	p I–II
	1	2	3	4
ЧСС	137,0 ± 16,9	133,9 ± 18,0	132,0 ± 15,7 (Ме 130, 100–180)	133,4 ± 15,7	130,8 ± 14,2
	(Ме 13,6, 100–179)	(Ме 131, 104–188)		(Ме 133, 98–169)	(Ме 130, 100–160)	0,08
р	р1–2 = 0,29	р2–3 = 0,67	р3–4 = 0,77	р 1–4 = 0,2	р 4–II = 0,4
КСОи ЛЖ,	31,6 ± 15,8	22,1 ± 12,2	24,5 ± 10,4	28,2 ± 11,1	15,3 ± 6,4
мл/м2	(Ме 28,2, 10,0–84,3)	(Ме 18,5, 6,25–71,8)	(Ме 25, 6,25–60,9)	(Ме 28,2, 9,3–62,8)	(Ме 13,6, 9,3–39,0)	0,0000*
р	р1–2 = 0,0001*	р2–3 = 0,037*	р3–4 = 0,0001*	р1–4 = 0,08	р4–II = 0,0000*
КДОи ЛЖ,	86,8 ± 30,0	45,7 ± 22,2	50,7 ± 22,0	56,8 ± 23,4	49,9 ± 13,1
мл/м2	(Ме 83, 25–148)	(Ме 42,8, 12–140)	(Ме 46,6, 17–154)	(Ме 51,5, 51,5–161,0)	(Ме 47, 32,5–74,0)	0,0000*
р	р1–2 = 0,0001*	р2–3 = 0,0006*	р3–4 = 0,00001*	р1–4 = 0,0000*	р4–II = 0,15
УИ ЛЖ,	55,0 ± 18,5	23,1 ± 11,7	22,5 ± 12,2	32,3 ± 13,0	34,7 ± 8,2
мл/м2	(Ме 54,3, 14,3–95,0)	(Ме 20, 7,5–48,9)	(Ме 20, 5,7–52,0)	(Ме 28,7, 15–53)	(Ме 35,9, 22,8–49,0)	0,0000*
р	р1–2 = 0,0000*	р 2–3 = 0,4	р3–4 = 0,0000*	р1–4 = 0,0000*	р 4–II = 0,37
ФВ ЛЖ, %	66,4 ± 6,3	51,5 ± 9,7	48,3 ± 9,9	55,5 ± 6,6	69,6 ± 3,8
	(Ме 66, 50–79)	(Ме 52, 25–68)	(Ме 50, 21–65)	(Ме 55, 40–68)	(Ме 70, 65–78)	0,01*
р	р1–2 = 0,0000*	р2–3 = 0,0001*	р3–4 = 0,0001*	р1–4 = 0,0000*	р4–II = 0,0000*
р ср. ЛА,	33,6 ± 5,9 (Ме	29,7 ± 5,1 (Ме	25,9 ± 4,9 (Ме	17,1 ± 5,5 (Ме	14,2 ± 4,5	0,0000*
мм рт. ст.	31,9, 24,6–50,1)	29,9, 11,4–44,0)	26,3, 10,0–38,7)	17,8, 10,0–31,9)	(Ме 12,1, 10,0–24,6)
р	р1–2 = 0,0000*	р2–3 = 0,001*	р3–4 = 0,0000*	р1–4 = 0,0000*	р4–II = 0,03*

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; КСОи ЛЖ — индекс конечного систолического объема левого желудочка; КДОи ЛЖ — индекс конечного диастолического объема левого желудочка, УИ ЛЖ — ударный индекс левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, р ср. ЛА — среднее давление в легочной артерии; 1 — исходный результат исследования; 2 — исследование при завершении операции; 3 — исследование в первые сутки после операции; 4 — исследование через 20 дней после операции; p_I–II (1) — сравнение данных детей первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки (I) и здоровых детей группы сравнения (II); p_1–2, р_1–3, р_1–4 — сравнение данных детей с дефектом межжелудочковой перегородки на разных этапах оценки; р_4–II — сравнение данных у детей с дефектом межжелудочковой перегородки через 20 дней после операции и здоровых детей группы сравнения; ^* р<0,05

тельной электрокардиографической синхронизацией в В-модальном режиме из верхушечной позиции проекции 4 и 2 камер сердца получали усредненные данные векторного анализа скорости движения миокарда от 12 сегментов ЛЖ в 3 сердечных циклах [11– 14]. В режиме постобработки изучали информацию о глобальной продольной деформации — strain, S (негативные значения, %) и скорости деформации — strain rate, SR (с–1) ЛЖ (рис. 1). Для сравнения полученных данных с нормативными параметрами продольной механики были обследованы 28 здоровых детей первого года жизни (4,4 ± 1,8 мес., медиана 4 мес., от 3 до 12 мес., р = 0,09), сопоставимые по полу (16 мальчиков, 57,1%, χ2 = 0,79), весу (от 3 кг до 12 кг, в среднем 5,68 ± 1,70 кг, медиана 5,7 кг, р = 0,9) и площади поверхности тела (от 0,21 до 0,42 м2, в среднем 0,30 ± 0,05 м2; медиана 0,33 м2, р = 0,7). У детей с ДМЖП дан- ные трансторакальной ЭхоКГ с изучением традиционных показателей продольной деформации и скорости деформации ЛЖ анализировали до операции (1), при завершении операции (2), через 24 ч (3) и через 20 дней после операции (4). Деформация и скорость деформации ЛЖ в продольном направлении у пациентов с ДМЖП были значимо ниже чем у здоровых детей контрольной группы, а также по сравнению с данными метаанализов нормативных показателей продольной механики у детей первого года жизни (деформация ЛЖ у детей с ДМЖП –14,5 ± 3,6%, у здоровых –20,1 ± 1,4%; р = 0,00000; скорость деформации ЛЖ у детей с ДМЖП –0,70 ± 0,22 с–1, у здоровых –1,00 ± 0,15 с–1, р = 0,0000) [14].

Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция порока: пластика ДМЖП заплатой из ксеноперикарда в условиях искусственного кровообращения (в

Рис. 1. Оценка продольной деформации и скорости деформации левого желудочка

Примечание. Пациент С., 3 мес., площадь поверхности тела 0,29 м². Диагноз: перимембранозный нерестриктивный (межжелудочковый градиент 17 мм рт. ст.) дефект межжелудочковой перегородки 7×5 мм, сброс слева направо, Qp/Qs 2,3/1. Изучение продольной деформации левого желудочка ( A ), скорости деформации левого желудочка ( B ). Изображения получены из апикальной позиции, проекция 4 камер. Показатели продольной деформации и скорости деформации отображены для каждого из сегментов левого желудочка и в виде среднего значения (в таблице, графически, на схеме). Глобальная продольная деформация левого желудочка (–12,3%) и скорость продольной деформации (–0,9 с^–1) снижены

среднем длительность составила 45,4 ± 8,7 мин, медиана 45 мин, от 28 до 68 мин) и пережатия аорты (в среднем длительность ишемии 25,5 ± 6,3 мин, медиана 23 мин, от 16 до 42 мин), кардиоплегию проводили раствором «Кустодиол». Длительность пребывания в реанимации 2,2 ± 1,5 сут. (медиана 2 сут., от 1 до 7 сут.), продолжительность искусственной вентиляции легких 25,0 ± 8,8 ч (медиана 24 ч, от 14 до 59 ч), время инотропной поддержки в послеоперационном периоде 13,9 ± 17,9 ч (медиана 4 ч, от 0 до 58 ч), в одном случае проводилась экстракорпоральная мембранная оксигенация в течение 3 сут. в связи с выраженной бивент-рикулярной дисфункцией, длительность госпитализации 19,8 ± 3,8 дня (медиана 20 дней, от 14 до 28 дней).

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программ STATISTICA 10.0. и MedCalc 12.1.1. Количественные данные представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD), медианы (Ме), диапазона минимальных и максимальных значений. Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков производилась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Различия в показателях расценивали как статистически значимые при p<0,05. Для оценки связи между количественными призна- ками использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (RS). Для проверки значимости различий диапазонов послеоперационных значений ФВ ЛЖ в зависимости от исходных показателей деформации и скорости деформации ЛЖ использован дисперсионный анализ (ANOVA). Для проверки эффективности использования изучаемых показателей в качестве диагностического теста применен ROC-анализ (англ. Receiver Operating Characteristic) с определением площади под кривой (англ. Area Under Curve, AUC).

Результаты

За время наблюдения летальных исходов не зафиксировано. По данным электрокардиографии не выявлено нарушений проводимости среди обследованных больных. В двух случаях (3,07%) при завершении искусственного кровообращения по данным чреспищеводной ЭхоКГ отмечен резидуальный лево-правый шунт по верхнему краю заплаты (1 и 1,5 мм соответственно); не выявлено аортальной регургитации, трикуспидальная регургитация не более 1-й степени обнаружена в 13 случаях (20%). У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде регистрировалось существенное снижение индексов конечного систолического объема ЛЖ (КСОи, c 31,6 ±

Таблица 2 Динамика данных продольной механики левого желудочка

Показатель	Дети первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки (I) 123 4				Группа сравнения (II)	p I–II
S ЛЖ, %	–14,5 ± 3,6 (Ме –15,5, –6,7… –19,3)	–13,9 ± 3,5 (Ме –15, –6,5… –18,5)	–13 ± 3,5 (Ме –14,1, –5,6… –18,0)	–15,2 ± 4,5 (Ме –16, –8,0… –19,3)	–20,1 ± 1,4 (Ме –20, –18… –23)	0,0000*
Р	р1–2 = 0,4	р2–3 = 0,21	р3–4 = 0,006*	р1–4 = 0,31	р4–II = 0,0000*
SR ЛЖ, с -1	–0,70 ± 0,22 (Ме –0,71, –0,28… – 1,10)	–0,69 ± 0,20 (Ме –0,69, –0,28… –1,00)	–0,66 ± 0,20 (Ме 0,67, –0,27… –1,00)	–0,8 ± 0,1 (Ме –0,8, –0,44… –1,20)	–1,00 ± 0,15 (Ме –0,92, –0,8… –1,4)	0,0000*
Р	р 1–2 = 0,1	р 2–3 = 0,5	р3–4 = 0,0001*	р1–4 = 0,07	р4–II = 0,0001*

Примечание. S ЛЖ — продольная деформация левого желудочка; SR ЛЖ — скорость продольной деформации левого желудочка; 1 — исходный результат исследования; 2 — исследование при завершении операции; 3 — исследование в первые сутки после операции, 4 — исследование через 20 дней после операции; p_I–II (1) — сравнение данных детей первого года жизни с дефектом межжелудочковой перегородки (I) и здоровых детей группы сравнения (II); p_1–2, р_1–3, р_1–4 — сравнение данных детей с дефектом межжелудочковой перегородки на разных этапах оценки, р_4–II — сравнение данных у детей с дефектом межжелудочковой перегородки через 20 дней после операции и здоровых детей группы сравнения; ^* р<0,05

15,8 до 22,1 ± 12,2 мл/м2, р1–2 = 0,0001, на 27,5 ± 18,4% от исходных данных), конечного диастолического объема ЛЖ (КДОи, с 86,8 ± 30,0 до 45,7 ± 22,2 мл/м2, р1–2 = 0,0001, на 40 ± 15% от исходного значения), ударного индекса ЛЖ (УИ, с 55,0 ± 18,5 до 23,0 ± 11,7 мл/м2, р1–2 = 0,00001, на 34,9 ± 19,0% от исходного показателя, данные в табл. 1). Также отмечено значительное снижение ФВ ЛЖ (с 66,4 ± 6,3 до 51,5 ± 9,7%, р1–2 = 0,00001, на 22,5 ± 14,6% по сравнению с исходными показателями). Через сутки после операции имелась тенденция к нормализации объемных показателей ЛЖ (КСОи 24,5 ± 10,4 мл/м2, р2–3 = 0,037; КДОи 50,7 ± 22,0 мл/м2, р2–3 = 0,0006; УИ 22,5 ± 12,2 мл/м2, р2–3 = 0,4), хотя ФВ ЛЖ оставалась сниженной (48,3 ± 9,9%, р2–3 = 0,0001). Таким образом, максимальное снижение КСОи и КДОи определялось при завершении искусственного кровообращения, а наиболее сниженные УИ и ФВ ЛЖ регистрировались в первые послеоперационные сутки. Выявлена слабая корреляция веса ребенка и процента редукции ФВ ЛЖ после операции (RS = 0,3, p = 0,039), длительности ишемии миокарда и процента редукции ФВ ЛЖ (RS = 0,36, р = 0,003), исходного значения КСОи и процента редукции ФВ ЛЖ (RS = 0,24, р = 0,04), размера ДМЖП и процента редукции ФВ ЛЖ (RS = 0,33, р = 0,006). Остальные изученные параметры (пол, КДОи, УИ, Qp/Qs, межжелудочковый градиент, среднее расчетное давление в легочной артерии, длительность искусственного кровообращения) не продемонстрировали значимой корреляционной связи со снижением ФВ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде. К 20-м послеоперационным суткам волюметрические параметры существенно оптимизировались (КСОи 28,2 ± 11,1 мл/м2, р3–4 = 0,0001, р1–4 = 0,08; КДОи 56,8 ± 23,4 мл/м2, р3–4 = 0,00001, р1-4 = 0,00001; УИ 32,3 ± 13,0 мл/м2, р3–4 = 0,00001, р1–4 = 0,00001). Несмотря на статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ, по сравнению с данными в первые сутки после операции, через 20 дней после хирургической коррекции порока ФВ ЛЖ не достигла дооперационных значений (55,5 ± 6,6%, р3–4 = 0,00001, р1–4 = 0,00001) и существенно отличалась от показателей у здоровых детей (69,6 ± 3,8%, р4–II = 0,00001). На 20-е сут. после операции расчетные ЭхоКГ-данные среднего давления в легочной артерии снизились и соответствовали норме (с 33,6 ± 5,9 до 17,1 ± 5,5 мм рт. ст., р1–4 = 0,00001).

При оценке динамики параметров продольной механики выявлено, что, по сравнению с исходными данными, показатели деформации и скорости деформации значимо не изменились ни при завершении операции (деформация ЛЖ исходно –14,5 ± 3,6%, при завершении операции –13,9 ± 3,5%; р1–2 = 0,4; скорость деформации до операции –0,70 ± 0,22 с–1, после –0,69 ± 0,21 с–1, р1–2 = 0,1), ни в первые послеоперационные сутки (деформация ЛЖ –13,0 ± 3,5%, р2–3 = 0,21; скорость деформации ЛЖ –0,66 ± 0,20 с–1, р2–3 = 0,21), несмотря на существенные параллельные уменьшения КСОи и КДОи. К 20-м послеоперационным суткам показатели продольной механики увеличились (деформация ЛЖ –15,6 ± 2,7%, р3–4 = 0,0006; скорость деформации ЛЖ –0,8 ± 0,1 с–1, р3–4 = 0,0001), однако они не достигли порога нормальных значений, определяемых у детей группы сравнения (деформация

А

Фракция выброса левого желудочка после операции, %

B

после операции, %

Рис. 2. Графики распределения диапазонов значений фракции выброса левого желудочка в первые сутки после операции в зависимости от продольной деформации ( A ) и скорости продольной деформации ( B ) левого желудочка до операции

ЛЖ –20,1 ± 1,4%; р4–II = 0,0000; скорость деформации –1,00 ± 0,15 с–1, р4–II = 0,00001; данные в табл. 2).

Выявлена значимая корреляция дооперационной продольной деформации и скорости деформации ЛЖ и ФВ ЛЖ как после завершения операции (RS = 0,8, p = 0,01; RS = 0,7, р = 0,001 соответственно), так и в 1-е сутки после операции (RS= 0,85, p = 0,01; RS = 0,76, р = 0,001 соответственно), тогда как корреляции ФВ ЛЖ до операции и деформации и скорости деформации исходно не выявлено (RS = –0,17, p = 0,16; RS = –0,22, р = 0,07 соответственно). Также исходные параметры деформации коррелировали с ФК сердечной недостаточности (RS = 0,57, p = 0,0001; RS = 0,54, р = 0,0001 соответственно), тогда как корреляции фракции выброса ЛЖ до операции и дооперационного функционального класса сердечной недостаточности не выявлено (RS = 0,07, p = 0,5). Определялась связь дооперационных значений показателей продольной механики ЛЖ и длительности инотропной поддержки в послеоперационном периоде (RS = 0,77, p = 0,0001; RS = 0,64, р = 0,002 для деформации и скорости деформации соответственно). Анализ распределения продемонстрировал, что исходные значения деформации и скорости деформации ЛЖ соответствуют диапазонам значений ФВ ЛЖ в первые сутки после операции: при исходной деформации –16,5 ± 2,2% (95% ДИ –17,0… –15,8%) и скорости деформации –0,85 ± 0,18 с–1 (95% ДИ –0,9… –0,8 с–1) фракция выброса ЛЖ 45–66% (n = 44, 67,7% пациентов); при исходной дефор- мации –11,7 ± 1,7% (95% ДИ –12,7… –10,7%) и скорости деформации –0,60 ± 0,13 с–1 (95% ДИ –0,50… –0,75 с–1) фракция выброса ЛЖ 36–44% (n = 14, 21,5% пациентов); при исходной деформации –7,7 ± 0,56% (95% ДИ –8,2… –7,7%) и скорости деформации –0,41 ± 0,11 с–1 (95% ДИ –0,48… –0,31 с–1) фракция выброса ЛЖ не более 35% (n = 7, 10,8%; F-критерий 70,6, p = 0,00001; рис. 2). Для проверки надежности использования дооперационных показателей продольной механики ЛЖ в качестве маркеров прогнозирования значительного снижения ФВ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде (не более 35%), а также для изучения чувствительности, специфичности и точки разделения проведен ROC-анализ (табл. 3, рис. 3). В прогнозировании значительного снижения ФВ ЛЖ в ранний срок после операции чувствительность определения исходных значений для продольной деформации ЛЖ составила 88%, специфичность 98,2% (AUC 0,97 ± 0,02, 95% ДИ 0,89–0,99, точка разделения –9,2%, Z-статистика 21,7, р<0,0001); для скорости продольной деформации чувствительность составила 87,5%, специфичность 94,7% (AUC 0,94 ± 0,04, 95% ДИ 0,86–0,98, точка разделения –0,47 с–1, Z-статистика 10,3, р<0,0001). Прочие изученные исходные показатели (вес, размер ДМЖП, % редукции КСОи) обладали меньшими чувствительностью и специфичностью в отношении прогнозирования значительного снижения систолической функции ЛЖ после хирургической коррекции перимембранозного ДМЖП у детей первого года жизни.

Обсуждение

Описано несколько возможных механизмов развития контрактильной дисфункции ЛЖ после хирургической коррекции ДМЖП: уменьшение преднагрузки, увеличение постнагрузки, изменение геометрии ЛЖ (отношений передне-заднего и септо-латерального диаметров с относительным утолщением стенок ЛЖ), фиксация базальных сегментов межжелудочковой перегородки заплатой и, как следствие, отсутствие кинетики базального перегородочного сегмента, появление внутрижелудочковой механической дис-синхронии, воздействие искусственного кровообращения и длительного пережатия аорты на функцию миокарда [ 5, 6 , 15, 16 ] . Авторы ряда исследований отмечают, что изменения ФВ ЛЖ, связанные с уменьшением преднагрузки после закрытия ДМЖП, носят кратковременный характер и нивелируются в первые сутки послеоперационного периода [ 5 , 15 ]. У большинства обследованных нами пациентов также отмечена нормализация УИ и ФВ ЛЖ за время наблюдения (n = 58; 89,2%). Однако у 7 больных (10,8%), несмотря на позитивные тенденции, угнетение систолической функции ЛЖ носило более стойкий характер и состояние не нормализовалось в течение 20 дней послеоперационного наблюдения. J.W. Roos-Hesselink и соавт. отмечают, что стойкая послеоперационная систолическая дисфункция ЛЖ после хирургической коррекции ДМЖП может быть основой для отдаленных неблагоприятных исходов, в том числе для снижения толерантности к физической нагрузке и развитию тяжелой сердечной недостаточности [ 17 ]. Полученные данные могут свидетельствовать в пользу исходных доопера-

Продольная деформация левого желудочка

Скорость продольной деформации левого желудочка

Редукция индекса конечного систолического объема левого желудочка после искусственного кровообращения, %

Вес

Длительность ишемии

Размер дефекта межжелудочковой перегородки

Рис. 3. Сравнение ROC-кривых диагностических параметров для прогноза выраженного снижения фракции выброса левого желудочка (не более 35%) после пластики перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки у детей первого года жизни в зависимости от исходных показателей ционных субклинических изменений структуры ЛЖ у детей с перимембранозным ДМЖП, что обусловливает отсутствие быстрой нормализации систолической

Таблица 3 Сравнительная характеристика площади под ROC-кривой дооперационных характеристик для прогноза выраженного снижения фракции выброса левого желудочка (не более 35%) после пластики перимембранозного ДМЖП у детей первого года жизни

Показатель	AUC	SE	95% доверительный интервал	Z-статистика	Точка разделения для прогнозирования фракции выброса левого желудочка не более 35%
S ЛЖ, %	0,97	0,02	0,89–0,99	27,7*	>–9,2
SR ЛЖ, с–1	0,94	0,04	0,86–0,98	10,3*	>–0,47
Редукция КСОи после операции, %	0,59	0,09	0,46–0,71	0,9	>33
Вес ребенка, кг	0,5	0,1	0,38–0,63	0,05	<4
Длительность ишемии, мин	0,77	0,09	0,65–0,81	1,07	>38
Размер ДМЖП, мм	0,6	0,1	0,4–0,7	0,7	>7

Примечание. AUC — площадь под ROC-кривой (англ. Area Under ROC Curve); SE — стандартная ошибка (англ. Standard Error); S ЛЖ — продольная деформация левого желудочка; SR ЛЖ — скорость продольной деформации левого желудочка; КСОи — индекс конечного систолического объема левого желудочка; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ^* р<0,05

функции ЛЖ в послеоперационном периоде. Ряд авторов отмечает, что у пациентов с ДМЖП и гемодинамически значимым лево-правым шунтом патологическое воздействие, приводящее к ремоделированию ЛЖ, определяется воздействием объемной перегрузки, вызывающей различные морфо-функциональные изменения, в том числе нарушение гомеостаза коллагена, структуры межфибриллярных митохондрий и их связь с сократительными единицами саркомеров, нарушение субэндокардиальной перфузии, активацию очагового эндокардиального периваскулярного фиброза [ 18 ]. Очевидно, что перечисленные характеристики структурного ремоделирования миокарда ЛЖ, как правило, не могут быть идентифицированы методами конвенциональной ЭхоКГ. Изучение параметров продольной механики у детей с врожденными пороками сердца до операции, по мнению многих исследователей, является чувствительным маркером латентной систолической дисфункции ЛЖ, в том числе при перимембранозном ДМЖП [ 12, 13, 18, 19 ] . Исходя из полученных нами результатов, можно использовать параметры продольной деформации не только как компонент оценки систолической дисфункции ЛЖ, но и в качестве предикторов послеоперационного выраженного угнетения контрактильности ЛЖ. Получение деформации ЛЖ в продольном направлении более –9,2% и скорости деформации более –0,47 с^–1 может обозначить группу пациентов, требующих наиболее пристального внимания анестезиологов, кардиохирургов и кардиологов для своевременной коррекции лечения и длительного послеоперационного наблюдения. Безусловно, требуется дальнейший тщательный клинический и ЭхоКГ-мониторинг этой категории пациентов для уточнения характеристик структурнофункционального ремоделирования левого желудочка.

Выводы

У детей первого года жизни с перимембранозным дефектом межжелудочковой перегородки снижены показатели продольной механики левого желудочка, что отражает его латентную систолическую дисфункцию. В первые сутки после хирургической коррекции перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки транзиторное снижение фракции выброса и ударного индекса левого желудочка отмечено во всех случаях, а значительное снижение систолической функции левого желудочка возникает у 10,8% пациентов.Параметры продольной механики левого желудочка могут быть использованы как предикторы значимости контрактильной дисфункции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде с точкой разделения для деформации более –9,2%, скорости деформации более –0,47 с–1.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.