Professional burnout, its manifestations, and evaluation criteria. Market overview

УДК: 616.62:616-057

ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, Москва

PROFESSIONAL BURNOUT, ITS MANIFESTATIONS, AND EVALUATION CRITERIA. MARKET OVERVIEW

В 70-х гг. ХХ в. американский психолог Х. Фрейден-бергер [30] впервые ввел термин «выгорание» – «burnout» в связи с анализом требований, предъявляемых к социальным профессиям, основное содержание которых составляет межличностное взаимодействие, описав это явление как ухудшение психического и физического самочувствия у людей, работающих в системе «человек – человек». Эти категории относят к видам так называемых социальных или социономических профессий (медицинские работники, учители, менеджеры, психологи, психотерапевты, психиатры, юристы, сотрудники правоохранительных органов, руководители, представители сервисных профессий). В настоящее время в литературе, посвященной синдрому выгорания, указывается на значительное расширение сфер деятельности профессионалов, подверженных такой опасности, работающих в условиях постоянного длительного или кратковременного сильного стресса. [3 и др.]. Основными проявлениями «синдрома выгорания» служат физическая и эмоциональная слабость, деперсонализация, неуверенность в своих силах, болезненно критическое отношение к выполняемой работе и ее результатам, неудовлетворенность последними. Это может заканчиваться развитием тяжелой депрессии с резко выраженными психосоматическими расстройствами. Для оценки феномена «выгорания» чаще всего используют критерии, предложенные в 1976 г. американским психологом К. Маслач [40, 41]. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что к развитию феномена «выгорания» приводят около 40 факторов, которые можно разбить на 3 группы: социальные и личностные, факторы взаимоотношений в коллективе, организационные и профессиональные [28 и др.].

До сих пор не существует единого объективного разделения различных синдромов и симптомокомплексов, объединенных общим понятием «выгорание». Различные авторы пишут о:

– «выгорании» как состоянии изнеможения в совокупности с ощущением собственной бесполезности, ненужности. В соответствии с взглядами Maslach С. и др. [40], синдром выгорания рассматривается как ответная реакция на длительные профессиональные стрессы, возникающие в межличностных связях;

–«эмоциональном выгорании» (по В.В. Бойко [3]) как выработанном личностью механизме психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия;

– «профессиональном выгорании» как синдроме, развивающемся на фоне хронического стресса и ведущем к истощению эмоционально-энергических и личностных ресурсов работающего человека;

– «психическом выгорании» как феномене отрицательного воздействия профессии на личность, в виде полного регресса профессионального развития, поскольку оно затрагивает личность в целом, разрушая ее и оказывая негативное влияние на эффективность трудовой деятельности.

Cогласно определению ВОЗ, синдром выгорания – это не только физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, но и повышенная подверженность соматическим заболеваниям (в т.ч. сердечно-сосудистой системы) и риску развития физиологической зависимости от алкоголя или других психоактивных средств, используемых для временного облегчения, а также суицидальному поведению [10, 46].

Относительно определения места выгорания среди нарушений профессионального генеза, встречаются мнения, что это форма профессиональной деформации; частное проявление дезадаптации; профзаболевание. Синдром «burnout» в 1995 г. был внесен в диагностическую рубрику МКБ-10: Z73 – проблемы, связанные c трудностью управления своей жизнью. Выгорание – это самостоятельный феномен, не сводимый к другим состояниям, встречающимся в профессиональной деятельности (стресс, утомление, депрессия). Стресс и выгорание различаются по длительности процесса: выгорание – это длительный, «растянутый» во времени рабочий стресс [25], отражающий адаптационный синдром и реализующийся в срыве адаптации.

Согласно представлению Shirom A. [43], выгорание характеризуется эмоциональным истощением, физической и познавательной усталостью, свидетельствуя об ис-

тощении энергетических ресурсов организма вследствие хронического напряжения на работе и в жизни.

К числу объективных факторов, влияющих на возникновение профессионального выгорания, относят организационные и коммуникационные особенности профессиональной деятельности: условия работы, содержание труда, социально-психологические факторы. Группа организационных факторов, куда включаются условия материальной среды, содержание работы и социально-психологические условия деятельности, играют доминирующую роль в возникновении выгорания [32, 35, 41]. Психическое выгорание рассматривается как негативное организационное поведение, которое влияет не только на индивида, но и на организацию в целом [17, 26].

Модель синдрома (по К. Маслач [40]) может быть представлена как трехкомпонентная структура, включающая в себя:

– эмоциональное истощение (эмоциональное перенапряжение, опустошенность, исчерпанность собственных эмоциональных ресурсов);

– деперсонализацию (тенденцию к развитию негативного, бездушного, циничного отношения к раздражителям, характеризующуюся возрастанием обезличенности и формальности контактов);

– редукцию персональных достижений (снижению чувства компетентности в своей работе, недовольству собой, уменьшению ценности своей деятельности, негативному самовосприятию в профессиональной сфере, появлению чувства собственной несостоятельности, безразличия к работе).

В соответствии с этим выгорание в различных исследованиях оценивают по двум основным группам критериев как компонентов синдрома:

– исходя из модели синдрома – по степени развития эмоционального истощения, деперсонализации и редукции персональных достижений [40, 41];

– исходя из объективно регистрируемых критериев выгорания – по степени развития его фаз: напряжения, сопротивления (резистенции) и истощения [3].

Исследования причин и характера проявления синдрома профессионального выгорания (СПВ) у различных профессиональных групп показывают, что практически во всех случаях его развитие стимулируют повышенные нагрузки, сверхурочная работа [23, 44], увеличенная продолжительность рабочего дня [45]. Когортное исследование по определению возможных соотношений между выгоранием и продолжительной усталостью, выполненное в Нидерландах (11710 чел.), показало, что оно было связано с увеличенным риском последующей длительной усталости (ОR = 1,33; 95% ДИ = 1,16–1,53), а длительная усталость – с увеличенным риском последующего выгорания (ОR = 1,65; 95% ДИ = 1,44–1,89). Выгорание и продолжительная усталость не заменяют друг друга, а скорее всего либо встречаются по отдельности, либо сливаются вместе, влияя друг на друга по нисходящей спирали [17].

Анализ вероятности развития выгорания у представителей различных профессиональных групп, функционирующих в системе «человек-человек», показывает, что наиболее часто исследователи рассматривают его у групп, чья деятельность имеет высокую социальную направленность, а деформация профессиональных навыков может привести к значимому социальному ущербу.

Сравнительное исследование роли социальных и национальных факторов в развитии СПВ, выполненное на группе из 404 работников различных секторов экономики (от автомобилестроения до приборостроения), учреждений культуры (библиотеки): 101 чел. испанцы (мужчины 75,3% и женщины 24,7%), 75 чел. голландцы (мужчины 62,2% и женщины 37,8%); общественных организаций: 121 чел. испанцы (мужчины 25,6% и женщины 74,4%) и 107 голландцы (мужчины 12,1% и женщины 87,9%), показало наличие национальных различий в эмоциональном истощении и профессиональной эффективности [24].

По данным изучения особенностей проявления выгорания у служащих исправительных колоний (27 человек), медицинских работников (30 человек), служащих страховой компании (27 человек) и учителей (32 человека) в наименьшей степени СПВ был выражен у медицинских работников – синдромы напряжения и резистенции сформированы не были, а синдром истощения сформировался лишь у 16,6% испытуемых. В группе работников исправительных учреждений картина была в целом менее благополучная, чем у учителей и медиков, но фаза истощения была сформирована в меньшей степени (11,2% респондентов), фаза напряжения не была сформирована, тогда как у большинства была сформирована фаза рези-стенции (45,5%). А в группе учителей фазы напряжения и резистенции не были сформированы при весомой доле сформированности фазы истощения (44,4%) [3].

Анализ причин и структуры проблемы профессиональной деформации личности у служащих системы УВД и пенитенциарных учреждений показывает высокую степень деперсонализации у сотрудников, несущих службу в отделах режима и безопасности [2, 12]. У 38,8% сотрудников следственного комитета РФ (возраст 25–35 лет) выявлены явные признаки развития СПВ, которые авторами рассматриваются как следствие длительного профессионального стресса, приводящего к возрастанию тревожно депрессивных расстройств [20]. Анализ показателей СПВ у сотрудников отряда милиции специального назначения при УВД Курской области (82 человека, имеющие опыт участия в боевых действиях) указал на наличие умеренного уровня выраженности синдрома: среднее значение показателя фазы «напряжение» составило 45,33 ± 22,93 балла, «резистенции» – 52,20 ± 24,50 балла, «истощения» – 37,24 ± 23,22 балла [14]. Рассмотрение критериев профессионального выгорания (по классификации К. Мас-лач) показывает, что у сотрудников правоохранительных органов эмоциональное истощение встречается в 21,35% случаев; деперсонализация – в 7,46%, а профессиональная эффективность – только у 32,75% сотрудников [5].

Синдром выгорания достаточно часто формируется у лиц экстремальных профессий. При обследовании 97 специалистов МЧС (пожарные – возраст 26,6 ± 0,7лет, стаж работы по специальности 6,3 ± 0,6 лет) анализ формирования выгорания выявил в целом невысокую его выраженность, что указывало на эмоционально адаптивное состояние обследованных. Качественный анализ показал следующее распределение сформированных симптомов по фазам синдрома: фаза «напряжения» 26,3%, фаза «резистенции» 51,3%, фаза «истощения» 22,4% [21]. Из 50 сотрудников подразделений противопожарной службы Амурской области, признаки СПВ на разных стадиях формирования были выявлены у 80%. Из них: у 14% сформирована фаза «напряжения»; у 26% отмечается формирование «резистен-ции», «истощение» наблюдалось у 22% [1]. Аналогичные результаты были получены по данным годичного наблюдения за 126 добровольными пожарными в Австралии [33].

За 35 лет исследований синдрома выгорания наибольшее число работ было посвящено развитию синдрома у медицинских работников различных специализаций и педагогов (начальной, средней и высшей школы).

Профессиональное выгорание у врачей представляет собой реальную угрозу здоровью. Оно, наряду с депрессиями и лекарственными зависимостями, увеличивает вероятность суицида. Отмечено, что суицид встречается у австрийских врачей – мужчин приблизительно на 50% чаще, чем у врачей-женщин, и на 250% чаще, чем в среднем у населения [13]. Среди медицинских профессий синдром профессионального выгорания (СПВ) встречается у 30–90% работающих [5, 22, 36] и зависит от специализации. К группе специалистов с высоким уровнем СПВ относятся врачи, работа которых связана с хроническими больными, неизлечимыми или умирающими пациентами (онкологи, психиатры и др.), а к группе с низким уровнем СПВ относятся специалисты, работа, которых связана с заболеваниями, имеющими благоприятный прогноз (в акушерстве и гинекологии, оториноларингологии, офтальмологии). По данным одних авторов самые высокие показатели СПВ наблюдаются у сотрудников государственных медицинских учреждений, а самые низкие у лиц, работающих в частных учреждениях, университетах, научно-исследовательских институтах [14].

Когортное клинико-психологическое исследование медицинских работников Чеченской Республики у 68,5% показало наличие личностных изменений, как в моно- проявлениях (42,8%), так и полиморфных (57,8%). Выявлена тревожная структура психоэмоциональных и аффективных расстройств: тревога (83,7%), невротическая депрессия (16,3%), беспокойство (84,9%) c напряженностью и гневливостью (17,4%). Анализ выраженности выгорания у сотрудников служб медицинской помощи в Приморском крае показал его корреляционную связь со стажем работы, вредными производственными факторами, высоким уровнем межличностной конфликтности, психосоматической патологии и психовегетативными нарушениями. По результатам анонимного тестирования

435 (315 женщин и 120 мужчин) признаки синдрома в фазе «напряжения» диагностированы у 35 чел. (8%), в фазе «резистенции» у 289 чел. (66,5%), в фазе «истощения» у 111 чел. (25,5%) [17].

На основании анализа данных 19 самостоятельных исследований, выполненных на отдельных группах медицинских работников (всего 2812 человек) было показано, что у работников, осуществляющих уход за больными, длительный профессиональный стресс приводит к утомлению и депрессии, выгоранию и психосоматическим заболеваниям. В обследовании 122 средних медицинских работников, осуществляющих уход за больными в ЮАР, была установлена высокая степень корреляции между профессиональным стрессом и двумя из трех основных показателями развития выгорания (эмоциональное истощение и деперсонализация) [22]. Анонимное исследование 1100 медсестер в США с применением методов корреляционного и регрессионного анализа показало высокую степень отрицательной связи выгорания с удовлетворенностью работой, тогда как у управленческого персонала невротизация коррелировала с выгоранием в меньшей степени [40]. Анкетирование 2515 медсестер 15 больниц Бельгии и 1639 медсестер, обеспечивающих уход на дому, показала невысокую степень выгорания [22]. Опрос 114 человек, оказывающих вторичную медицинскую помощь в Маастрихте (Нидерланды), выявил связь формирования выгорания с увеличением рабочей нагрузки и изменением или новациями в организации работы [43]. Показано, что степень выгорания у младшего и среднего медицинского персонала зависит от сложности выполняемой работы, профессионального стажа [7] и возможно, связана с меньшим социальным благополучием [31].

В то же время в одной из медико-санитарных частей ФМБА России отмечен несколько более низкий процент встречаемости синдрома: из 84 респондентов сформированное профессиональное выгорание отмечается у 15%, а формирующиеся признаки – еще у 25% средних медицинских работников, что авторы связывают с успешной организацией труда [6].

В исследовании развития выгорания у 2536 Канадских врачей-терапевтов, работающих более 35 часов в неделю, были выявлены незначительная степень эмоционального истощения, средняя степень циничности и редукции персональных достижений [36]. Выполненное также в Канаде исследование по оценке риска развития выгорания у 241 медицинского работника показало значительно большее эмоциональное истощение у анестезиологов по сравнению с медсестрами и управленческим персоналом клиник (t = 2,18; p < 0,05 и 7,71; p < 0,001) [31].

Сравнительное исследование проявлений профессионального выгорания у врачей-подиатров выявило у 30% (52 из 172 респондентов) в Великобритании и у 33% (33 чел. из 130 респондентов) в Австралии повышенные уровни эмоционального истощения и деперсонализации на фоне низкой степени редукции персональных достижений [38].

По результатам обследования 276 отечественных врачей анестезиологов-реаниматологов [16] показано, что 25% из них имеют психологические детерминанты развития СПВ, уровень развития которого достигает среднего у 14% и высокого у 11% обследованных с ведущей ролью в его развитии симптома «деперсонализации». Выявлена большая зависимость динамики синдрома выгорания от стажа профессиональной деятельности, чем от возраста с максимальной уязвимостью группы врачей со стажем 4–9 лет.

При работе в психиатрическом учреждении в 80% случаев развивался синдром профессионального выгорания различной степени выраженности и 7,8% – резко выраженный синдром [15]. Было показано, что также в 80% случаев СПВ развивался не только у врачей-психиатров, но и у психиатров-наркологов, тогда как у медицинских сестер психиатрических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии он отмечен в 62,9% случаях, а у врачей хирургических специальностей был столь же высок – 81,1%. У психологов-консультантов и психотерапевтов признаки профессионального выгорания выявлялись в 73% случаев.

Изучение синдрома выгорания у врачей-наркологов (117 человек: 64 мужчины и 53 женщины) показало наличие отличительных особенностей структуры синдрома: у 93 (79%) испытуемых имелись сложившиеся симптомы, из них у 35 (30%) установлено наличие сформировавшихся фаз синдрома «выгорания». Лишь 24 нарколога (21%) не имели сложившихся симптомов, а еще у 58 (50%) при их наличии не было установлено сформировавшихся фаз синдрома [17]. По результатам обследования 237 человек, из них 123 врача-психиатра и 114 врачей терапевтов, установлено, что у врачей-психиатров СПВ различной степени выраженности встречался в 73,2% случаев. Синдром профессионального выгорания у врачей-психиатров протекает по двум вариантам: без явных психопатологических проявлений на преневротическом уровне и с явными психопатологическими проявлениями на невротическом уровне (36,7% и 63,3%, соответственно) [8]. Однако в другом исследовании были получены данные, свидетельствующие о несколько меньшем риске развития СПВ у психиатров, которые, однако, не противоречат общей доказательной базе. Так при обследовании врачей-психиатров (123 чел.) сформировавшиеся фазы резистенции были выявлены у 17,9% испытуемых и истощения у 5,7%. Анализ составляющих выгорания показал, что эмоциональное истощение встречалось в 27,74 ± 10,04% случаев по сравнению с 18,04 ± 7,45% у врачей-терапевтов (из 114 чел.); деперсонализация у 12,09 ± 5,25% против 7,04 ± 4,89% и профессиональная успешность составляла лишь 26,37 ± 5,27% у психиатров по сравнению с 30,58 ± 5,75% у терапевтов [8].

Обследование 101 специалиста, в возрасте 30–55 лет показало, что у хирургов, терапевтов и реаниматологов регистрировался психовегетативный синдром, в структуре которого ведущее место занимали тревожные, депрессивные и астенические проявления, ассоциирован- ные с вегетативными сдвигами, выраженностью СПВ, когнитивной дисфункцией, снижением качества жизни, ростом артериальной гипертензии [17].

Таким образом, представленные выше данные различных публикаций показывают, что риск развития профессионального выгорания у медицинских работников наиболее высок в профессиональных группах с наибольшей ответственностью за жизнь и здоровье пациента (в т.ч. психическое) при высокой трудовой нагрузке, с одной стороны, и отсутствием должной социально-экономической удовлетворенности, с другой.

При анализе вероятности развития синдрома профессионального выгорания у педагогов отечественные исследования показали, что значительная часть учителей (28,0%) обнаруживает симптомы профессионального выгорания, а более половины из них (53%) находится в группе риска [15]. Сравнение с ситуацией у немецких учителей (n = 948) также подтверждает предположение о том, что профессия учителя, независимо от условий работы, связана с повышенным риском стресса и выгорания. Исследование 100 преподавателей музыки с использованием опросника нервно-психической дезадаптации, показало более высокую частоту возникновения психического дискомфорта (69,7%), что служит проявлением неспецифического астенизирующего воздействия неблагоприятных факторов трудового процесса, повышающих общий уровень невротизации [34, 40 и др.].

На основании анкетного пороса учителей разных уровней образования и специализации (начальная, средняя и высшая школы) в Румынии также было выявлено наличие определенного уровня эмоционального выгорания у преподавателей. При этом полученные данные указывали на то, что черты индивидуальности коррелируют с отрицательным/положительным характером изменений всех трех параметров синдрома выгорания [26]. Анкетирование 689 преподавателей средней школы в Португалии показало статистически значимое увеличение уровня профессионального стресса (~40%), различную степень выгорания (в т.ч. 10% по параметру истощения) и высокие уровни профессиональной неудовлетворенности (20%). Анкетный опрос 54 преподавателей высшей школы в разных странах Европы по опросникам, включающим оценку рабочей среды, параметры СПВ, шкалу стрессоров, показал более низкий уровень выгорания в Словении по сравнению с другими странами [39].

Интегральная диагностика состояния выгорания у преподавателей высшей школы без учета профессионально-должностной дифференциации выявила высокий уровень психического выгорания (101,47 ± 20,25 балла), характеризующийся эмоциональным истощением, личностным отдалением и снижением профессиональной мотивации. У учителей общеобразовательных школ уровень выраженности состояния психического выгорания был средним (57,68 ± 9,52 балла), но на фоне низкого уровня эмоционального истощения и личностного отдаления выявлено снижение профессиональной мотивации [11].

В Индии у 86% преподавателей университетов выявлен высокий уровень профессионального выгорания (на фоне 74% – с проявлениями профессионального стресса) и показана высокая степень корреляции между наличием организационного стресса и выгоранием [42]. Интернет-опрос преподавателей высшей школы США (n = 598, из них 71 преподаватель, 177 старшие преподаватели, 168 доценты, 182 профессоры) показал положительную взаимосвязь между эмоциональностью труда, эмоциональным истощением и удовлетворенностью работой и стажем [37]. У российских преподавателей высшей школы характеристика СПВ может быть представлена следующим образом: напряжение: 63,37 ± 0,69%; резистенция: 73,53 ± 0,56%; истощение: 62,01 ± 0,42% [18].

При исследовании, выполненном на группе из 186 педагогов в возрасте от 25 до 58 лет, в том числе 7,5% мужчин и 92,5% женщин, 39,6% составляли педагоги, работающие в инновационных школах, и 60,4% – в общеобразовательных школах. Использование опросников уровня выгорания MBI [40] и по Бойко B.B. [3] показало, что молодые учители до 34 лет и наиболее пожилые – 52 года и старше, более других подвержены выгоранию (в 64,8 и 45,3% случаях, соответственно; p < 0,05).

Анализ СПВ у педагогов коррекционных школ показал, что у 52,2% педагогов синдром профессионального выгорания отсутствовал, у 4,3% имелся критический уровень сформированности, у 17,4% – высокий, у 26,1% – средний уровень. Следовательно, практически половина педагогов была подвержена профессиональному выгоранию. Наиболее включенной в процесс выгорания является эмоциональная сфера, которая подвергается деструкциям у большинства педагогов [9]. Аналогичные данные получены при исследовании формирования синдрома у педагогов-логопедов [19].

В настоящее время вопросы вероятности развития профессионального выгорания работников современных форм труда, в том числе руководства различных фирм, привлекают все большее внимание. Так у руководителей всех звеньев системы управления возрастает роль нервно-эмоционального напряжения. Данные исследований специфики труда руководителей свидетельствуют о преобладании у них эмоциональных (31,5%) и интеллектуальных (24,0%) нагрузок, что приводит к формированию рабочего стресса высокой интенсивности с признаками профессионального выгорания, в первую очередь, по параметру эмоционального истощения [41]. Наиболее неблагоприятная картина наблюдалась у работников страховой сферы. У большей части респондентов были сформированы все три фазы выгорания: 53,8% – напряжение, 86,7% – резистенция, 53,9% – истощение, т.е. для этой группы было характерно формирование синдрома в целом. В исследовании, выполненном на 131 специалисте управленческого профиля из коммерческих организаций, разделенных на две группы менеджеров по профессионально-должностному статусу (представители высшего организационного уровня и линейные менеджеры), по- казано, что их деятельность протекает в условиях постоянной нервно-психической напряженности и приводит к возникновению выгорания, ведущего к невротическим реакциям и психосоматическим расстройствам.

Оценка вероятности развития профессионального выгорания у работников офисов при различной степени напряженности умственного труда показала начальную фазу формирования у них синдрома: при практическом отсутствии корреляции параметров СПВ с возрастом и стажем они обнаруживают достоверную зависимость от напряженности труда, особенно выраженную у женщин (r = 0,3–0,5; p < 0,01) [4].

Согласно данным Проекта HRM (компания Begin Group, основной задачей которого является информационная поддержка управления персоналом в России), опрос 7000 человек из 30 стран мира показал наиболее высокий уровень стресса в Тайване, где 89% опрошенных заявили о постоянном возрастании уровня переживаемого ими стресса. Далее идут Китай – 87%, Филиппины – 76%. Самой «спокойной» страной для владельцев бизнеса и руководителей признана Швеция – 24% [46].

Недавно появились публикации о развитии профессионального выгорания у работников строительной индустрии в ЮАР [24], а также о возможности развития синдрома в предприятиях разного профиля, подлежащих реорганизации. Причем вероятность выгорания находилась в обратной связи с возможностью устроиться на работу [27].

В целом анализ литературных данных по изучению проблемы развития профессионального выгорания показывает, что синдром может формироваться не только у лиц социально ориентированных профессий, но и у представителей других профессиональных групп в тех случаях, когда на первое место выходит высокая степень ответственности за выполняемую работу. Выгорание развивается у лиц, испытывающих умственное и нервноэмоциональное напряжение на работе (преимущественно в системе «человек-человек»), и не имеющих возможность его адекватно скомпенсировать. Синдром проявляется при развитии перенапряжения, что характерно для длительного неразрешенного профессионального стресса. Кроме того, требует дополнительного анализа вопрос о риске развития выгорания при возникновении новых профессий, возрастании темпов управленческой деятельности и внедрении инновационных изменений в педагогике, медицине, управленческой сфере и сфере обслуживания.

Сегодня специалисты, работающие в области изучения синдрома, сходятся в общем мнении о необходимости использования унифицированного термина «синдром профессионального выгорания». Для его адекватного раннего выявления и решения вопросов о его предупреждении и коррекции представляется необходимым параллельное использование диагностических критериев профессионального выгорания, предложенных Бойко В.В. [3] и Maslach C. [40], как взаимно дополняющих и объективно выявляющих этот синдром.