Профиль пациентов с впервые установленной легочной артериальной гипертензией на фоне системных заболеваний соединительной ткани: взгляд кардиолога



Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт:

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является редким заболеванием сердечно-сосудистой системы с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом [1]. Дисбаланс между вазоконстрикторными и вазодилатирующими субстанциями с активацией свертывающей системы крови приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ДЛА) с последующим ремоделированием сосудов малого круга кровообращения, правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов [2,3].

По данным зарубежных регистров, пациенты с ЛАГ, ассоциированной с системным заболеванием соединительной ткани (ЛАГ-СЗСТ), представляют наиболее частую из ассоциированных форм ЛАГ [1,4]. По материалам российского регистра, ЛАГ-СЗСТ занимает третье место по распространенности после ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца (36,6%), составляя 19,3% [5].

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) представляют собой группу гетерогенных заболеваний, наиболее распространенным из которых является системная склеродермия (ССД). ЛАГ является одним из тяжелых осложнений СЗСТ.

Общая распространенность ЛАГ среди пациентов с ССД составляет 6,4% (95% ДИ 5–8,3%) [6]. Распространенность ЛАГ при других СЗСТ менее изучена, что обуславливается меньшей выявляемостью [7].

ССД – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся генерализованной микроангиопатией, иммунологическими нарушениями и активацией процессов фиброза, прогноз которого определяется поражением внутренних органов, в первую очередь сердца, легких и почек [8]. Проявлениями ССД, ассоциированными с ЛАГ, являются пожилой возраст, лимитированное поражение кожи и повышение расчетного систолического давления в легочной артерии (СДЛА) при эхокардиографии (ЭхоКГ) [7-9]. В рутинной клинической практике ЛАГ у больных ССД диагностируется поздно, что негативно сказывается на выживаемости [9]. Прогноз пациентов с ЛАГ-СЗСТ значительно хуже, как при естественном течении, так и при применении современных методов терапии. Годичная выживаемость при ЛАГ-СЗСТ составляет 82%, в то время как при идиопатической ЛАГ (ИЛГ) – 93% [6,7,10].

Верифицированный диагноз СЗСТ способствует осуществлению раннего скрининга на наличие ЛАГ у данной категории больных с последующим назначением ЛАГ-специфической те-

1,50%

■ ИБС       ■ ХТЭЛГ

■ ГБ          ■ ЛАГ-СЗСТ (неуточненная)

■ ЛГ          ■ ЛАГ-СЗСТ (уточненная)

■ ЛАГ        ■ Рестриктивная КМП

■ ИЛГ

Рисунок 1. Диагнозы пациентов с ЛАГ-СЗСТ при поступленииFigure 1. Diagnosis of PAH-CTD patients admitted to the cardiology department

Примечание: ГБ – гипертоническая болезнь; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИЛГ – идиопатическая легочная гипертензия; ЛАГ-СЗСТ (неуточненная) – легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системны заболеванием соединительной ткани (неуточненная); ЛАГ-СЗСТ (уточненная) – легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системны заболеванием соединительной ткани (уточненная); ЛГ – легочная гипертензия; рестриктивная КПМ – рестриктивная кардиомиопатия; ХТЭЛГ – хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Notes: HBP – high blood pressure; CAD – coronary artery disease; IPAH – idiopathic pulmonary arterial hypertension; PAH-CTD (unidentified) – connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension (unidentified); PAH-CTD (identified) – connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension (identified); PH – pulmonary hypertension; RCM – restrictive cardiomyopathy; CTEPH – chronic thromboembolic pulmonary hypertension

4,40%

• ■    Системная склеродермия

• ■    Системная красная

волчанка

• ■    Системная склеродермия + синдром Шегрена

• ■    Синдром Шегрена

• ■    Ревматоидный артрит

• ■    Недифференцированное заболевание соединительной ткани

• ■    Анемия

• ■    Нарушение ритма сердца

• ■    Варикозное расширение

вен нижних конечностей

• ■    Антифосфолипиный синдром

• ■    Гипертоническая болезнь

• ■    Вирусный гепатит С

• ■    Заболевания щитовидной

железы

• ■    Сахарный диабет 2 типа

• ■    Атеросклероз коронарных артерий

• ■    Интерстициальное

поражение легких

Рисунок 2. Спектр СЗСТFigure 2.    CTD diagnoses

50 ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2, 2023

Рисунок 3. Сопутствующие заболевания у пациентов с ЛАГ-СЗСТ

• Figure 3.    Comorbidities in PAH-CTD patients

рапии при необходимости [6]. Несмотря на вышесказанное, согласно опыту работы НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова, как ведущего в нашей стране экспертного центра по легочной гипертензии (ЛГ), выявлены случаи как поздней диагностики ЛАГ-СЗСТ, так и ложной диагностики причины высокой ЛГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В рутинной работе экспертного центра на базе отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России за период 2016-2022 гг. выявлено 68 пациентов с впервые установленным диагнозом ЛАГ-СЗСТ.

Диагноз ЛАГ-СЗСТ устанавливался в соответствии с алгоритмом, предложенным в евразийских (2019 г.) [2], и российских рекомендациях по лечению ЛГ (2020 г.) [3].

Проведен анализ клинико-демографической картины в зависимости от этиологии СЗСТ, показателей функционального и гемодинамического статуса с определением профиля риска летальности.

Оценка риска летальности в течение одного года производилась согласно шкалам стратификации риска, предложенным в европейских рекомендациях ESC/ERS 2015г, евразийских (2019 г.) и российских рекомендациях по лечению ЛГ (2020 г.) [1-3], а также по данным регистра REVEAL 2.0 [12] и упрощенного калькулятора оценки риска REVEAL Lite 2 [13]. Категории риска определялись как низкого, промежуточного и высокого в соответствии с имеющимися факторами риска у каждого пациента при включении в исследование [1-3,12,13].

Полученные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, медианы, 25% и 75% перцентилей и являются описательными.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам оценки данных при поступлении у 23,5% пациентов лишь предполагался диагноз ЛГ, у 19,1% пациентов – ИЛГ, у 5,9% – хронической тромбоэмболической ЛГ, а у 11,8% пациентов предполагалось наличие иного заболевания сердечно-сосудистой системы (рис. 1).

Среди всей палитры СЗСТ у половины пациентов (51,5%) выставлялся диагноз ССД, также часто встречалась комбинация ССД и синдрома Шегрена (16,2%) (рис. 2).

Следует обратить внимание и на профиль сопутствующей патологии, среди которой у 67,6% пациентов превалировало наличие гипертонической болезни, варикозного расширения вен нижних конечностей (38,2%) и заболеваний щитовидной железы (33,8%), что отражено на рисунке 3.

При оценке клинического статуса медиана возраста пациентов составила 59,5 (53,0-69,0) лет, 94,1% больных были женщины. Медиана индекса массы тела (ИМТ) составила 27,0 кг/м ² . У большинства больных выявлены признаки сердечной недостаточности (СН): у половины пациентов – отечный синдром (55,9%), а при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) – выпот в полости перикарда (51,5%), у пятой части пациентов – гепатомегалия (17,6%).

Во время сбора анамнеза обращало на себя внимание быстрое прогрессирование симптомов ЛАГ и СН от их манифестации до постановки диагноза, что показано на рисунке 4. Примечательно, что медиана времени от появления первого симптома до первого обращения к врачу составила 4 месяца (0-13,5), а от первого обращения до постановки диагноза 7,5 месяцев (1,75-20,0).

По результатам оценки функционального статуса медиана дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) составила 345,0 м (259,25-400,0), что соответствовало функциональному классу III ФК (ВОЗ) с медианой одышки по Боргу 5 (3,0-6,0) баллов. В связи с тяжестью состояния 12 (17,7%) пациентам Т6МХ не проводился. Таким образом, у подавляющего большинства больных (66,2%) по результатам обследования установлен III ФК (ВОЗ), у 19,1% – IV ФК (ВОЗ), а I и II ФК (ВОЗ) – лишь у 2,9% и 11,8% пациентов соответственно.

Для оценки тяжести и стратификации риска ЛАГ по имеющимся известным шкалам оценки риска проводился ряд лабораторных и инструментальных исследований. Медиана уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) составила 1953 (367,2-3472,0) нг/л.

Синкопе         ^8,80%₁6_,20%

Предобморочные состояния      ^4,40% _11,80%

Осиплость голоса     ² ₂ ^, _, ⁹ ₉ ⁰ ₀ ^% _%

Потеря массы тела     ₁ ² _,5 ^,9 ₀ ⁰ _% ^%

при манифестации заболевания при постановке диагноза

Рисунок 4. Динамика симптоматики у пациентов с ЛАГ-СЗСТ

• Figure 4.    Symptoms progression in PAH-CTD patients

По результатам ЭхоКГ медиана площади правого предсердия (S ПП) составила 23 (19,0-26,75) см ² . При катетеризации правых отделов сердца (КПОС) получены следующие данные: медиана среднего ДЛА 51,0 (35,5-62,0) мм рт. ст., медиана среднего давления в ПП 7,0 (5,0-12,75) мм рт. ст., медиана сатурации смешанной венозной крови 62,0 (56,0-66,0)%, медиана сердечного индекса 2,1 (1,7-2,5) л/мин/м², медиана ЛСС 11,48 (5,99-15,71) ед. Вуда.

Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

В соответствии с критериями диагностики ЛАГ-ассоциированного фенотипа ССД, выявленных в работе Юд-киной Н.Н. соавт. (2017) [9], проанализированы данные всех пациентов с ЛАГ-СЗСТ, включенных в исследование (табл. 2).

У пациентов с ССД мочевая кислота (МК) идентифицирована как маркер повреждения микрососудов и демонстрирует хорошую корреляцию с уровнем креатинина в сыворотке и показателями гемодинамики [14,15]. Гиперурикемия – частое проявление гипоксии тканей: повышение уровня МК, побоч- ного продукта окисления пуринов, возникает при нарушении окислительного метаболизма и обнаруживается у пациентов с ЛАГ различной этиологии с доказанной корреляцией с ФК, смертностью и дистанцией Т6МХ [14]. Всем пациентам в НМИЦК рутинно выполняется биохимический анализ крови, но при отсутствии суставных симптомов не оценивается уровень МК, в связи с чем нет результатов уровня МК в данном исследовании.

С учетом полученных в результате обследования данных проведена оценка риска летальности с помощью шкалы определения риска, предложенной в европейских рекомендациях ESC/ ERS 2015 и евразийских рекомендациях 2019 г. [1-3], а также согласно регистру REVEAL 2.0 и упрощенному калькулятору REVEAL Lite 2 [12,13]. По результатам оценки большинство пациентов имели высокий риск неблагоприятного прогноза с небольшим количеством параметров низкого риска (табл. 3), что послужило поводом к назначению ЛАГ-специфической терапии в режиме как моно-, так и комбинированных двойных и тройных схем (рис. 5).

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов с ЛАГ-СЗСТ

Table 1. PAH-CTD patients demographic and disease characteristics

Показатель	Значение
Возраст, лет Женщины (n=64) ИМТ, кг/м2 Отеки н/к = ПЖ СН (n=38) Гепатомегалия (n=12) SpO2,% ЭхоКГ: S ПП, см2 (n=66) Выпот в полости перикарда (n=35) Функциональный статус: Д6МХ, м (n=56) ФК (ВОЗ) I (n=2) II (n=8) III (n=45) IV (n=13) Одышка по Боргу (n=54) NT-proBNP, нг/л (n=29) BNP, нг/л (n=9) КПОС (n=54): срДЛА, мм рт. ст. ДПП, мм рт. ст. СВ, л/мин СИ, л/мин/м2 SvO2, % ЛСС, ед. Вуда	59,5 (53,0-69,0) 94,1 27,0 (24,0-29,0) 55,9% 17,6% 94,5 (90; 97) 23 (19-26,75) 51,5% 345,0 (259,25-400,0) 2,9% 11,8% 66,2% 19,1% 5,0 (3,0-6,0) 1953 (367,2-3472,0) 454,6 (38,7-531,8) 51,0 (35,5-62,0) 7,0 (5-12,75) 3,5 (2,93-4,47) 2,1 (1,7-2,5) 61,0 (56,0-66,0) 11,48 (5,99-15,71)

Примечание: данные представлены в виде медианы, 25% и 75% перцентилей; ДПП – среднее давление в правом предсердии; Д6МХ – дистанция в тесте 6-минутной ходьбы; ИМТ – индекс массы тела; КПОС – катетеризация правых отделов сердца; ЛСС – легочное сосудистое сопротивление; ПЖ СН- правожелудочковая сердечная недостаточность; СВ – сердечный выброс; СИ – сердечный индекс; срДЛА – среднее давление в легочной артерии; ФК (ВОЗ) – функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения; ЭхоКГ – эхокардиография; BNP – мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида; S ПП – площадь правого предсердия; SvO2 – сатурация венозной крови Notes: Continuous data are summarized using median, interquartile range (IQR) and categorical data counts, and percentage of patients;

RAP – right atrial pressure; 6MWD – six-minute walking distance; BMI – body mass index; RHC – right heart catheterization; PVR – pulmonary vascular resistance; RHF – right heart failure; CO – cardiac output; CI – cardiac index; mean RAP – mean right atrial pressure; FC (WHO) – functional class (World Health Organization); echocardiography; BNP – brain natriuretic peptide; NT-proBNP – N-terminal pro-brain natriuretic peptide; RAA – right atrial area; SvO2 – mixed venous oxygen saturation

Стоит отметить, что более половины пациентов (57,4%) также принимали терапию СЗСТ, назначенную ревматологом. Охват пациентов специфической терапией СЗСТ связан с поздней диагностикой основного заболевания как причины ЛАГ. Учитывая наличие явлений сердечной недостаточности, 69,1% пациентов назначена диуретическая терапия петлевыми диуретиками, 75% пациентов – антагонистами альдостерона (табл. 4 и 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследования, несмотря на улучшение вы-являемости СЗСТ ревматологами (за 2020-2022 гг. 60,3% пациентов, поступивших в НМИЦК, имели верифицированный диагноз СЗСТ против 39,7% пациентов, госпитализированных в 2016-2019 гг.), суммарно лишь 35,3% пациентов за период 2016-2022 гг. имели установленный ревматологом диагноз ЛАГ-СЗСТ на момент госпитализации в НМИЦК. Этому отчасти

1,50%

36,80%

1,50%

1,50%

51,50%

10,30%

42,70%

Монотерапия

1,50%

Силденафил Риоцигуат Бозентан Мацитентан Илопрост

1,50%

1,50%

1,50%

17,70%

■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■

Монотерапия

Комбинированная терапия

Не назначена

Комбинированная терапия

• ■    Двойная терапия

• ■    Тройная терапия

1,50%

Двойная терапия

• ■    Силденафил+Бозентан

• ■    Силденафил+Мацитентан ■ Силденафил+Селексипаг ■ Силденафил+Илопрост

• ■    Риоцигуат+Бозентан

1 50% ■ Риоцигуат+Мацитентан ■ Риоцигуат+Селексипаг ■ Риоцигуат+Илопрост ■ Бозентан+Селексипаг

1,50%

2,80%

Тройная терапия

• ■    Силденафил+

Мацитентан+Селексипаг

• ■    Силденафил+

Мацитентан+Илопрост

• ■    Силденафил+

Амбризентан+Илопрост

• ■    Силденафил+

Бозентан+Илопрост

• ■    Риоцигуат+

Бозентан+Илопрост

■ Бозентан+Илопрост

■ Мацитентан+Селексипаг

Рисунок 5. Схемы ЛАГ-специфической терапии

• Figure 5.    PAH-specific therapy schemes

Таблица 2. Диагностические критерии ЛАГ-ассоциированного фенотипа ССД

Table 2. PAH-SSc phenotype criteria

Показатель	Данные
Суммарная длительность СЗСТ, мес	78 (1-588)
Телеангиоэктазии (n=53)	77,9%
Антицентромерные антитела (n=15)	22%
DLCO,% (n=8)	38,75 (31,15-47,6)
Поражение ЖКТ (n=27)	39,7%
Антитела к топоизомеразе (n=1)	1,5%

Примечание: данные представлены в виде медианы, 25% и 75% перцентилей; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; СЗСТ – системное заболевание соединительной ткани; DLCO – диффузионная способность легких

Notes: Continuous data are summarized using median, interquartile range (IQR) and categorical data counts, and percentage of patients;

GIT – gastrointestinal tract; CTD – connective tissue disease; DLCO – diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide способствовал длительный промежуток времени между началом клинических проявлений и обращению к кардиологу или ревматологу с последующей постановкой диагноза.

Быстрое прогрессирование симптоматики с утяжелением состояния больных от манифестации заболевания до первого обращения к специалисту вместе с увеличением времени до постановки диагноза привело к повышению риска годичной летальности, что подтверждается при стратификации риска пациентов с помощью различных шкал (REVEAL 2.0 и REVEAL Lite 2, ESC/ERS 2015).

Оценка риска неблагоприятного прогноза с помощью калькулятора REVEAL Lite 2 [13], использующей только неинвазивные критерии, показала, что большинство пациентов (60,3%), включенных в исследование, находятся в группе высокого риска неблагоприятного прогноза с медианой суммарного числа параметров низкого риска равной 3 (3,0-4,0).

Определение риска неблагоприятного прогноза с применением регистра REVEAL 2.0 [12], учитывающего этиологию заболевания и содержащего в том числе инвазивные критерии стратификации риска (полная оценка риска была возможной лишь у 8 человек в связи с отсутствием данных DLCO), также свидетельствовало о исходной высокой тяжести состояния больных с ЛАГ-СЗСТ, включенных в исследование.

Использование как неинвазивных, так и инвазивных критериев для определения клинико-функционального статуса, оценки функционирования сердечно-легочной системы, па-

Таблица 3. Стратификация риска пациентов с ЛАГ-СЗСТ с применением различных моделей

Table 3. Risk stratification of PAH-CTD patients using different models Стратификация риска

ESC/ERS 2015
Низкий риск (n=1)	1,5%
Промежуточный риск (n=13)	19,1%
Высокий риск (n=54)	79,4%
Число параметров низкого риска	3 (2-5)
REVEAL 2.0 (только при наличии данных DLCO) (n=8)
Низкий риск (n=1)	12,5%
Промежуточный риск (n=1)	12,5%
Высокий риск (n=6)	75,0%
Число параметров низкого риска	7,5 (5,75-8,0)
REVEAL Lite
Низкий риск (n=14)	20,6%
Промежуточный риск (n=13)	19,1%
Высокий риск (n=41)	60,3%
Число параметров низкого риска	3 (3-4)

Примечание: данные представлены в виде медианы, 25% и 75% перцентилей; DLCO – диффузионная способность легких; ERS – Европейское респираторное общество (European Respiratory Society); ESC – Европейское кардиологическое общество (European society of cardiology); REVEAL – регистр больных ЛАГ (США) (the Registry to EValuate Early And Long-term PAH disease management)

Notes: Continuous data are summarized using median, interquartile range (IQR) and categorical data counts, and percentage of patients; DLCO – diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide; ERS – European Respiratory Society; ESC – European society of cardiology; REVEAL –the Registry to EValuate Early And Long-term PAH disease management

Таблица 4. Специфическая терапия СЗСТ Table 4. Specific treatment of CTD
Специфическая терапия СЗСТ 57,35% (n=39)
Гидроксихлорохин	7,4% (n=5)
Метилпреднизолон	36,8% (n=25)
Преднизолон	7,4% (n=5)
Пентоксифиллин	2,9% (n=2)
Микофенолата мофетил	5,9% (n=4)
Пенициламин	2,9% (n=2)
Метотрексат	7,4% (n=5)
Лефлуномид	2,9% (n=2)
Циклофосфамид	1,5% (n=1)

Таблица 5. Профиль сопутствующей терапии Table 5. Non-PAH-Specific medications

Сопутствующая терапия 95,6% (n=65) Антагонисты кальция 26,5% (n=18) Ацетилсалициловая кислота 25,0% (n=17) Варфарин 4,4% (n=3) Эноксапарин натрия 1,5% (n=1) Пероральные антикоагулянты 17,7% (n=12) Апиксабан 4,4% (n=3) Дабигатран 1,5% (n=1) Ривароксабан 11,8% (n=8) Петлевые диуретики 69,1% (n=47) Антагонисты альдостерона 75,0% (n=51) Статины 48,5% (n=33) Ивабрадин 35,3% (n=24) Бета-адреноблокаторы 23,5% (n=16) раметров гемодинамики с помощью шкалы из европейских клинических рекомендаций ESC/ERS 2015 г. [1] с последующей стратификацией риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ЛАГ-СЗСТ, включенных в исследование, также свидетельствовало о высоком исходном риске данных больных.

Для раннего выявления ЛАГ у пациентов с ССД (как наиболее часто встречающейся нозологии среди СЗСТ, а также с учетом низкой выживаемости данной категории больных) и оценки необходимости в инвазивных методах исследования проводится разработка различных алгоритмов, одним из которых является DETECT [11]. Диагностика основывается на оценке наличия телеангиоэктазий, антицентромерных антител, уровня МК и NT-proBNP, отклонения электрической оси сердца вправо на электрокардиограмме, площади правого предсердия и скорости трикуспидальной регургитации по данным ЭхоКГ, отношения форсированной жизненной емкости легких к DLCO у пациентов с лимитированной формой ССД в течение не менее 3 лет. Однако в связи со значительными финансовыми затратами, недоступностью некоторых методов (DLCO), а также снижением DLCO не только при ЛАГ-СЗСТ, но и на старте интерстициальных заболеваний легких, прогностическая ценность вышеописанного алгоритма уступает диагностической [9,11].

Анализ группы пациентов с ЛАГ-СЗСТ, включенных в рандомизированное клиническое исследование GRIPHON – наиболее масштабное среди пациентов с ЛАГ, что ухудшение прогноза этой группы пациентов связано как с наличием СЗСТ-обусловленных коморбидностей, исходно более низким клинико-функциональным статусом (пациенты с СЗСТ обычно более старшего возраста часто имеют скелетно-мышечные проблемы, что ограничивает выполнение и интерпретацию нагрузочных проб), так и с несвоевременной диагностикой [4].

Таким образом, проведение инвазивной диагностики в дополнение к оценке клинико-функционального статуса, а также данных ЭхоКГ у пациентов с ЛАГ-СЗСТ на старте диагностического поиска является важной составляющей с точки зрения как постановки диагноза, так и стратификации риска с последующим решением вопроса о необходимости назначения ЛАГ-специфической терапии, что подтверждается результатами клинических исследований и закреплено в протоколах клинических рекомендаций [1-3].

• 3.

• 4.

• 5.

• 6.

• 7.

• 8.

• 9.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство пациентов с ЛАГ-СЗСТ находятся в группе высокого риска летальности не только по критериям инвазивной, но и неинвазивной диагностики. Значительный временной интервал от появления симптомов до обращения к врачу и постановки диагноза ЛАГ способствует более позднему назначению лечения и ухудшению прогноза пациентов с ЛАГ-СЗСТ.

Ранний скрининг больных с СЗСТ на наличие ЛАГ, регулярная оценка риска всех пациентов с ЛАГ-СЗСТ даже при субъективной стабильности состояния – ключ к улучшению качества жизни и прогноза выживаемости данной категории больных.