Профилактическая помощь больным хронической болезнью почек в Российской Федерации: аналитический обзор распространенности и существующих программ

до настоящего времени во всем мире, включает пять стадий, определяемых на основании комбинации индикаторов почечной функции, скорости клубочковой фильтрации и маркеров почечного повреждения. При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73м2 диагностируются 3–5-я стадии ХБП. При 1–2-й стадиях определяется почечное повреждение в виде альбуминурии, патологии мочевого осадка, электролитных расстройств, тубулопатии, гистологически подтвержденной патологи, структурных нарушений, фиксируемых методами визуальной диагностики, или наличия факта трансплантации почки в прошлом. Современные клинические рекомендации предлагают классифицировать ХПБ также с учетом показателя соотношения альбумин / крeатинин, который в норме составляет <30 мг/ммоль [2–4].

Снижение функции почек ведет к повышению риска развития большинства хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ) и высоким затратам, связанным с их лечением, однако ХБП до настоящего времени не включена в списки наиболее социально значимых неинфекционных заболеваний. Лишь в нескольких странах проводится четкая политика или приняты программы, имеющие своей целью контроль или профилактику ХБП [5–12], однако разработка политики по внедрению таких программ зависит от особенностей национальных систем здравоохранения и локального законодательства. Борьба с ХБП становится логичным продолжением последовательной политики ВОЗ по работе с НИЗ в рамках целей устойчивого развития [13].

Эпидемиологическая характеристика ХБП в Российской Федерации и странах мира. Глобальная распространенность ХБП составляет 13% со значительными географическими вариациями (так, в Северной Германии распространенность в 5 раз выше, чем в Норвегии и Италии). Такие вариации могут быть вызваны различными диагностическими мощностями в различных странах, различной экспозицией факторов риска и генетическими полиморфизмами, существующими в популяции [14–16].

Оценка показателей распространенности ХБП среди жителей Российской Федерации затруднена по двум основным причинам: во-первых, из-за недостаточного количества масштабных эпидемиологических исследований в этой области; во-вторых, из-за дефицита внимания специалистов здравоохранения к проблеме ХБП в рамках официального статистического наблюдения. Часто ХБП не отражена в итоговых формах смертности, фоновых заболеваний, что приводит в конечном счете к недостаточной настороженности лиц, формирующих политику в сфере здравоохранения, к данной важной проблеме.

Тем не менее существует серия эпидемиологических исследований, свидетельствующих о наличии нарушения функции почек в группах высокого риска развития ХБП: например, среди пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, падение СКФ определяется у 30% пациентов. В целом среди лиц в возрасте более шестидесяти лет ХБП отмечается у 36% [17]. В исследовании, включившем более тысячи пациентов в возрасте 30–55 лет, проживающих в г. Коломне, не состоявших на учете у нефролога по поводу каких-либо почечных заболеваний, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73м2 установлено у каждого шестого пациента, не имеющего в анамнезе болезни системы кровообращения, и у каждого чет- вертого с кардиоваскулярной патологией. В другом поперечном исследовании, проведенном в 2011 г. в Московской области также среди лиц, не имеющих нефрологической патологии, была обнаружена альбуминурия, превышающая 30 мг/л, у 34% лиц [18].

В российском исследовании почечной функции у больных хронической сердечной недостаточностью II–IV ФК средняя СКФ составила 68,8±20,9 мл/ мин/1,73м2 (от 18,4 до 142,6 мл/мин/1,73м2), при этом у 37% больных СКФ была <60 мл/мин/1,73м2. У 53% больных ХСН предшествовала снижению функции почек, у 5% больных почечная дисфункция предшествовала появлению ХСН [19].

Популяционное исследование, проведенное в Республике Тыва (Российская Федерация), показало, что распространенность ХБП 4–5-й стадий в тувинской популяции составила 49,3 на 100 тыс. населения, а необходимость в заместительной почечной терапии отмечалась в 12,6 случая на 100 тыс. населения. Начальное снижение СКФ наблюдалось у каждого двенадцатого больного гипертонией [17].

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Российской Федерации, вполне сопоставимы с данными по распространенности ХБП в большинстве мировых стран. Так, в США ХБП 1–5-й стадий встречается у 15% населения, а ХБП 3-5 стадий — у 8,1% (у лиц пожилого возраста этот показатель достигает 16,5%) [15]. В Австралии распространенность ХБП в общей популяции составляла в 2008 г. 13,4%, а ХБП 3-5-й стадий 7,7% [20].

Профилактические программы для больных хронической болезнью почек в Российской Федерации. На наш взгляд, следует отметить существенный прогресс, характеризующий современную ситуацию, отражающую уровень контроля и профилактики НИЗ в Российской Федерации. В национальная системе здравоохранения уделяется повышенное внимание профилактической медицине, диспансеризации и диспансерному наблюдению. Профилактические программы внедряются как важное направление первичной медико-санитарной помощи. Порядок диспансерного наблюдения за состоянием здоровья пациентов с ХБП утвержден приказом Минздрава России №1344н (таблица).

В соответствии с этим приказом пациенты, вне зависимости от причины и стадии ХБП, имеющие признаки хронической почечной недостаточности 1-й стадии, подлежат наблюдению у врача-терапевта 4 раза в год на протяжении всей жизни с ежегодным осмотром и консультацией врача-нефролога для определения тактики ведения больного. Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа необходимо проведение диспансеризации 1 раз в 3 месяца у врача-терапевта с ежегодной консультацией врача-эндокринолога в соответствии с медицинскими показаниями. При артериальной гипертонии 1–3-й степени на фоне ХБП пациенты должны наблюдаться врачом-тера-

Периодичность осмотров (в рамках диспансерного наблюдения) у пациентов с ХБП, а также лиц с высоким риском развития патологии (в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1344н)

Причина диспансерного наблюдения	Периодичность осмотров	Длительного диспансерного наблюдения
Пациенты, перенесшие острое почечное повреждение, в стабильном состоянии или ХБП 1-й стадии	4 раза в год	По рекомендации врача-нефролога
Пациенты с ХБП (вне зависимости от причины	4 раза в год	В течение всей жизни
и стадии)
Пациенты с высоким риском развития ХБП	Не реже 1 раза в год	По рекомендации врача-нефролога

певтом 2 раза в год пожизненно с консультацией кардиолога при необходимости. Первичное установление ХБП является обязательным показанием для нeфрологического обследования с целью уточнения диагноза, его нозологической формы и определения дальнейшей тактики диспансеризации и подбора соответствующего лечения согласно стадии ХБП [21].

Третья стадия ХБП является обязательным показанием для регулярного мониторинга со стороны нефролога (не реже одного осмотра в 6–12 месяцев) для проведения оценки течения заболеваний, скорости прогрессирования снижения почечной функции и подбора соответствующей нефропротективной терапии. Начиная с 4-й стадии, больной должен находиться на учете в центре диализа для решения вопроса о своевременном назначении заместительной почечной терапии или для подготовки к ней. На этом этапе проводится обучение пациента, вакцинация для предупреждения вирусных гепатитов, создание артериовенозной фистулы и т.д. Пациенты с 5-й стадией ХБП подлежат плановой заместительной почечной терапии [22].

Современные российские клинические рекомендации и руководства соответствуют международным аспектам профилактики НИЗ в целом и ХБП в частности. Они учитывают уровень протеинурии, уровень СКФ, индивидуальный риск прогрессирования ХБП и уровень сердечно-сосудистого риска.

Несмотря на быстрое развитие законодательной базы, методического обеспечения профилактики и контроля ХБП, можно наблюдать определенную непоследовательность действий в этой области. Так, имеется острая нехватка кадрового обеспечения нефрологической службы. ХБП впервые выявляется терапевтом, врачом общей практики и другими специалистами терапевтических специальностей. Однако в настоящий момент существует недостаточная осведомленность о проблеме ХБП среди медицинского сообщества. Присутствует также несогласованность маршрутизации больных с высоким риском прогрессирования ХБП между медицинскими специалистами первичного и вторичного уровня оказания медико-санитарной помощи. Кроме того, в Российской Федерации до настоящего времени не используются в полном масштабе возможности нeфропротективного лечения, которое могло бы значительно снизить расходы государства, связанные с заместительной почечной терапией. Такая ситуация приводит к тому, что значительное количество больных ХПБ приступает к диализу без корректной подготовки (предварительного наблюдения и лечения нефрологом). По данным Российского диализного общества, достаточный контроль гипертензии наблюдался лишь у 20% больных, нуждающихся в диализе; референсные значения альбуминурии регистрируются только у 12,1% пациентов, гемоглобина у 5,4% [23].

В свете изложенного представляется важной задачей создание системы нeфрологической помощи населению путем модернизации нeфрологических служб регионов, формирования результативных механизмов их совместной работы с первичным звеном здравоохранения, центрами здоровья и профилактики, медицинскими учреждениями, занимающимися лечением и профилактикой других социально значимых неинфекционных заболеваний. Необходимо широкое внедрение международных и национальных рекомендаций по лечебно-диагностическим и профилактическим мерам, раннему назначению нефро- и кардиопротeктивной терапии больным со стойким нарушением почечной функции.

Характеристика обеспеченности населения Российской Федерации заместительной почечной терапией. В России, как и в большинстве развитых стран, с 1998 г. создан и функционирует Национальный регистр больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), в котором фиксируются все новые случаи заболеваний, нуждающихся в диализе, динамика состояния пациентов, что позволяет объективно анализировать текущее состояние проблемы и прогнозировать перспективы. Распространенность хронической почечной недостаточности (по данным последнего отчета РДО) в нашей стране находится на уровне 212 на 1 млн населения среди больных старше 15 лет. Стоимость терапии одного такого пациента в течение года составляет несколько миллионов рублей, при этом для пациентов она обеспечивается в рамках государственных гарантий по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с федеральным тарифом. Учитывая, что страдают почечной недостаточностью терминальной стадии люди молодого трудоспособного возраста (средний возраст такого пациента составляет лишь 47 лет), а расходы, связанные с лечением, значительно превышают объемы нормативов программы государственных гарантий, обеспеченность ЗПТ таких больных в РФ остается весьма низкой: в 2–7 раз ниже, чем в европейских странах и США [23].

За период 2008–2015 гг. в Российской Федерации наблюдалась тенденция к увеличению числа центров, проводящих заместительную почечную терапию по поводу ХПН, в 2011 г. их число достигло 361, из них в 340 осуществлялся гемодиализ, в 2015 г. общее количество достигло 440. Структура заместительной почечной терапии в 2015 г. выглядела следующим образом: гемодиализ (ГД) составлял 75,6%, перитонеальный гемодиализ (ПД) 5,3%, функционирующий почечный трансплантат 19,1%. В 2015 г в Российской Федерации заместительную почечную терапию получали 44136 больных с терминальной ХПН (301,2 больн./млн), показатель обеспеченности гемодиализом с 2011 г. (составлял 144,7 больн./млн, перитонеальным диализом 13,4 больн./млн) растет, опережая общемировые тренды и составляя в 2015 г. 243,6 больн./млн (из них обеспеченность ГД — 227,7 больн./млн, ПД — 15,9 больн./млн).

Количество больных с функционирующим трансплантатом в период с 2010 по 2015 г. имеет постоянные тенденции к росту: с 38,6 до 57,8 больн./млн соответственно. Рост новых трансплантаций в 2015 г. замедлился по сравнению с 2010–2014 гг. и составил 6,4 операции/млн [24].

Ежегодный прирост показателя обеспеченности российского населения ЗПТ за период 2008–2011 гг. составил 10,5%, а в 2013 г он достиг 14,0%, в 2015 году 13,1%, что свидетельствует о повышении доступности лечения и улучшении качества жизни больных ХБП терминальных стадий. С другой стороны, такая динамика может быть индикатором недостаточной эффективности проводимых профилактических программ в отношении больных ХБП [23, 24].

Несмотря на очевидную положительную тенденцию роста обеспеченности жителей РФ заместительной почечной терапией, опережающую среднемировую динамику (ERA-EDTA Registry 2013; US Renal Data System 2013), обеспеченность ЗПТ остается значительно ниже, чем в развитых европейских странах. Так, в 2011 г. в Эстонии и Латвии обеспеченность

ЗПТ в целом составляла 572,1 и 600,3 на 1 млн жителей соответственно, в Албании и Польше 340,5 и 822,4 на 1 млн жителей соответственно [25]. В странах Западной Европы этот показатель приближается к уровню 800–1100, а в США достигает 1976,0 на 1 млн населения [26].

Приблизительные расчеты свидетельствуют о том, что истинная потребность в ЗПТ в России в 3–4 раза превышает настоящий уровень обеспеченности ею, что требует принятия решений в отношении интенсивного развития заместительной почечной терапии в виде гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки. Основным лимитирующим фактором на этом пути в РФ остается высокая стоимость подобного лечения, зависимость от региональных особенностей экономического развития и условий финансирования данной службы. Основным направлением совершенствования заместительной почечной терапии является создание общероссийской программы, учитывающей социально-экономические и географические особенности отдельных территорий и предусматривающей необходимость преемственности в оказании нефрологической помощи на всех ее этапах. Особый акцент должен быть сделан на обеспечении доступности трансплантации почки для всего населения страны, поскольку этот способ заместительной почечной терапии является общепризнанным «золотым стандартом» лечения терминальной хронической почечной недостаточности.

Заключение. Хроническая болезнь почек представляет собой новый вызов для системы здравоохранения Российской Федерации, как и для большинства национальных систем здравоохранения. Проблема ХБП может быть решена через модернизацию региональных нефрологических служб, разработку и внедрение более эффективных механизмов совместной работы первичного звена медико-санитарной помощи, повышение осведомленности о проблеме ХБП среди пациентов и медицинских работников и имплементацию учета специфических нефрологических рисков в общие программы по профилактике НИЗ.

Медицинское научное сообщество России активно вовлечено в процесс разработки руководств и рекомендаций по проблеме профилактики и контроля ХБП, но, несмотря на это, практическое внедрение научно обоснованных предложений сталкивается с множеством междисциплинарных проблем, таких как недостаточное кадровое обеспечение; трудности с маршрутизацией, документооборотом; отсутствие эффективных мер популяционной профилактики.

Можно констатировать позитивные тренды в развитии заместительной почечной терапии, однако ЗПТ — лишь часть комплексного решения проблемы улучшения качества жизни больных. Не менее значимым, на наш взгляд, представляется совершенствование кардио- и нефропотективной терапии, основанной на подходах доказательной медицины. Чрезвычайно важную роль играет учреждение Национального регистра ХБП (минимально с 3-й стадии ХБП) в качестве инструмента мониторинга эпидемиологической ситуации и планирования крупномасштабных профилактических мер.