Профилактика и прогноз повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе

Тиреоидэктомия является одной из наиболее часто выполняемых операций в йоддефицитиных регионах. Повреждение гортанного нерва (ГН) и гипопаратиреоз являются наиболее распространенными осложнениями тиреоидэктомии [1]. Часто отмечается транзиторный парез голосовых связок (2–5,1%) [2]. Частота развития паралича ВГН варьируется от 0,5 до 20 % и зависит от нозологии (доброкачественная или злокачественная), типа операции (первичная или вторичная) и техники хирургического вмешательства [3]. Анатомическая вариабельность, выраженная гипертрофия щитовидной железы и отсутствие опыта у хирурга являются дополнительными факторами риска развития паралича ВГН [4]. Визуальная идентификация ВГН на всем протяжении в операционном поле является золотым стандартом предотвращения травм ВГН во время операции на щитовидной железе [5–6].

Визуализация нерва во время операции обеспечивает его структурную целостность. Однако анатомическая целостность не дает информации о функциональной непрерывности нерва. Это связано с тем, что травма ВГН при тиреоидэктомии может быть связана не с пересечением, а с перерастяжением или сдавлением нерва. Интраоперационный нейромониторинг является стандартом оценки функции нерва в ходе операции на щитовидной железе. Монитор помогает выделить нерв, оценить нервную проводимость и обнаружить потерю электрофизиологического сигнала. По сравнению с визуальной идентификацией, нейромониторинг имеет преимущество в отношении прогноза функции нерва в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с большим объемом щитовидной железы, местно-распространенным раком или послеоперационным рецидивом. Исследования отечественных и зарубежных авторов показывают, что использование монитора значимо сокращает частоту повреждений нерва [7]. В настоящее время интраоперационный нейромониторинг показан при вмешательствах по поводу злокачественных новообразований и рецидивирующих зобов, поскольку считается, что у этих пациентов риск повреждения ВГН выше [8]. Однако при доброкачественной патологии щитовидной железы возможно перерастяжение нерва, а при использовании коагулятора основной причиной дисфункции ВГН в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде является термическая травма. Кроме того, возможно повреждение ткани нерва в результате ишемии и разрастания рубцовой ткани. В настоящем исследовании представлены результаты интраоперацион- ного нейромониторинга у пациентов, перенесших первичное хирургическое вмешательство по поводу доброкачественной патологии щитовидной железы.

Материалы и методы

В данном исследовании мы ретроспективно оценивали данные 198 пациентов, впервые перенесших тиреоидэктомию по поводу доброкачественной патологии щитовидной железы в период с 2016 по 2019 гг. Из исследования были исключены пациенты с дисфункцией голосового аппарата до операции, злокачественной патологией щитовидной железы, рецидивирующим зобом, загрудинным зобом, пациенты, которым было невозможно выполнить ИОНМ, а также пациенты, отказавшиеся от участия в исследовании. Всем пациентам была выполнена тотальная тиреоидэктомия. Пациентам первой группы оперативное вмешательство проводили с использованием ИОНМ, а пациентам второй группы — без такового. Для нейромониторинга использовался аппарат «Nim Neuro 3,0 Medtronic» (CША). В группе 2 пациенты были прооперированы до 2016 года, в группе 1 — после 2016 года. Данные, полученные от пациентов, были проанализированы с учетом возраста, пола, диагноза, развития транзиторного или постоянного паралича, продолжительности выделения нерва во время операции и продолжительности операции в целом. Мы оценили влияние мониторинга на частоту развития транзиторного и постоянного паралича, продолжительность визуализации и выделения нерва в операционном поле и продолжительность операции. Пациентам было проведено комплексное пред- и послеоперационное обследование с целью оценки функционального состояния голосовых связок. Паралич голосовых связок, продолжавшийся более шести месяцев, был признан постоянным, а менее шести месяцев — транзиторным. В первой группе интубацию выполняли без нервно-мышечной блокады. Мониторинг электромиографической (ЭМГ) активности проводили с использованием эндотрахеальных систем в режиме реального времени. Стимуляцию нерва выполняли с помощью одноразового зонда на 1,5 мА. До начала выделения ВГН проводили стимуляцию блуждающего нерва, чтобы получить исходную информацию для оценки целостности нерва и последующего мониторинга, а также убедиться в правильности размещения ЭМГ-трубки.

После выявления ВГН в трахеопищеводной борозде его тоже подвергали стимуляции. Если после полного выделения ВГН ответ на стимуляцию 2 мА не регистрировался, это считали неудачей. Продолжительность визуализации и выделения нерва в операционном поле измерялась как время, прошедшее с момента получения сигнала на этапе идентификации ВГН до полной визуализации нерва в операционном поле.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS (версия 21.0 для Windows; (IBM SPSS, Armonk, NY: IBM Corp, USA)). Обнаружены статистически значимые различия (р<0,05). Непрерывные переменные были выражены в виде среднего ± стандартного отклонения (SD) и диапазона. Для установления статистической значимости взаимосвязи между переменными использовался t-критерий Стьюдента. Достоверным считали p<0,05.

Результаты

В первой группе было 98 пациентов, из них 18 (18,4 %) мужчин и 80 (81,6 %) женщин. Средний возраст составлял 48±17 лет. У 85 (86,7 %) пациентов имелся многоузловой зоб, у 10 (10,2 %) — болезнь Хашимото и 3 (3,1 %) пациентов — болезнь Грейвса.

Bo второй группе было 100 пациентов, из них 20 (20 %) мужчин и 80 (80 %) женщин. Средний возраст составлял 47,9±14 лет. У 89 (89 %) пациентов имелся многоузловой зоб, у 9 (9 %) — болезнь Хашимото и у 2 (2 %) пациентов — болезнь Грейвса. Между группами не было статистически значимых различий по возрасту и полу, а также по показаниям к оперативному лечению (p>0,05) (Таблица 1). В первой группе транзиторный паралич развился у 5 (5,1 %) пациентов и постоянный паралич — у 1 (1,0 %) пациента.

Таблица 1

Группа исследуемых пациентов

Показатели	Группа 1 (n = 98)	Группа 2 (n = 100)	р
Возраст (лет) Пол	48±11	47±14	> 0,05
М	20	20	> 0,05
Ж	80	80	> 0,05
Многоузловой зоб	85	89	> 0,05
Болезнь Хашимото	10	9	> 0,05
Болезнь Грейвса	3	2	> 0,05

Во второй группе транзиторный паралич развился у 10 (10%) пациентов и постоянный паралич — у 1 (3 %) пациентов. Различия между группами по частоте развития транзиторного и постоянного паралича были статистически значимы (р = 0,01; р = 0,001 соответственно) (Таблица 2).

В первой группе средняя продолжительность выделения нерва составила 6,15±0,5 мин. Во второй группе та же самая процедура потребовала 12,7±1,9 мин. При сравнении этих показателей выявлено статистически значимое различие между группами (р = 0,001) (Таблица 2).

Таблица 2

Данные по группам по типу осложнения, продолжительности выделения нерва и продолжительности хирургического вмешательства

Осложнение	Группа 1	Группа 2	p
Транзиторный паралич (n)	5 (5,1%)	10 (10%)	0,01
Постоянный паралич (n) Продолжительность	1 (1%)	3 (3,0%)	0,001
визуализации и выделения ВГН (мин)	6,1±0,5	12,7±1,9	0,001
Продолжительность операции (мин)	74,8 ± 3,1	86,11±4,0	> 0,05

Средняя продолжительность операции у пациентов первой группы составляла 74,8±3,1 мин., у пациентов второй группы — 86,1±4,0 мин. Несмотря на большую среднюю длительность операции у пациентов второй группы, в абсолютных значениях статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

Обсуждение

Основной причиной развития паралича голосовых связок после операции на щитовидной железе является интраоперационная травма ВГН [8]. Визуализация и протекция ВГН в ходе тиреоидэктомии является золотым стандартом хирургического лечения [9, 7]. При проведении операции на щитовидной железе мониторинг целостности нерва является информативным и безопасным методом идентификации гортанных нервов [10, 7, 8]. Впервые интраоперационный нейромониторинг был использован в 1966 году [11, 4].

Использование интраоперационного нейромониторинга в ходе тиреоидэктомии позволяет локализовать нерв, определить его анатомический вариант и прогнозировать послеоперационное функционирование [12, 9]. Идентификация нерва с помощью ИОНМ снижает риск повреждения ВГН по сравнению с визуальной идентификацией [13]. Методика ИОНМ не заменяет знание анатомии и необходимость идентификации нерва, однако даже для опытного хирурга значительно облегчает обнаружение ВГН в ходе операции и позволяет сократить риск его повреждения [14].

В нашем исследовании транзиторный паралич был выявлен в 5,1 % и 10 % случаев в первой и второй группе соответственно. Постоянный паралич был выявлен в 1 % и 5,1 % случаев соответственно. Различия между группами по частоте развития транзиторного и постоянного паралича были статистически значимы (р = 0,01; р = 0,001 соответственно).

В нашем исследовании средняя продолжительность операции в первой группе составляла 74,8±3,1 мин., во второй — 86,11±4,0 мин. Продолжительность оперативного вмешательства была короче в группе, где использовался ИОНМ, что согласуется с данными литературы [15]. Однако это различие не было статистически значимым (р>0,05).

Помимо преимуществ для пациента, более короткие сроки идентификации нерва уменьшают продолжительность операции и уровень стресса хирурга [1, 7]. Таким образом, интраоперационный нейромониторинг в ходе тиреоидэктомии имеет большое значение для более быстрой идентификации ВГН и для снижения уровня стресса хирурга [7]. Все это способствует снижению числа осложнений.

Хорошо известно, что одной из причин повреждения ВГН во время тиреоидэктомии является растяжение нерва [8]. Более быстрое выделение нерва в операционном поле с использованием ИОНМ способствует сокращению продолжительности этой процедуры и, как следствие, сокращению времени растяжения нерва. Мы думаем, это объясняет тот факт, почему частота транзиторного и постоянного паралича нерва была меньше в группе, где использовался ИОНМ.

Заключение

Интраоперационный нейромониторинг рекомендуется для профилактики травмы ВГН у пациентов, по ходу операции на щитовидной железе. Учитывая негативные последствия повреждения возвратного гортанного нерва для пациентов, считаем, что оперативные вмешательства на щитовидной железе должны сопровождаться интраоперационным мониторингом для определения целостности нерва. Оптимальной хирургической тактикой с нашей точки зрения является экстрафасциальное вмешательство с обязательной идентификацией ВГН по возможности с использованием ИОНМ.