Профилактика лимфореи методом липофилинга и латексного тканевого клея при радикальных резекциях молочной железы с биопсией сигнальных лимфатических узлов

Багателия З.А., Титов К.С., Талыбова Н.Р. и др.

ПРОФИЛАКТИКА ЛИМФОРЕИ МЕТОДОМ ЛИПОФИЛИНГА И ЛАТЕКСНОГО ТКАНЕВОГО КЛЕЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БИОПСИЕЙ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

На протяжении последних десятилетий в мире имеется явная тенденция к уменьшению объёма и травматичности хирургических вмешательств при раннем раке молочной железы (РМЖ). Постепенно модифицированная радикальная мастэктомия вытеснила классическую радикальную операцию, а в последние двадцать лет приоритетным направлением стало выполнение органосохраняющих операций. Методы органосохраняющего лечения включают секторальную резекцию (лампэктомию) в сочетании с удалением подмышечных лимфатических узлов. Далее была внедрена биопсия сторожевого лимфатического узла, что стало попыткой снизить осложнения, связанные с традиционным удалением подмышечных лимфатических узлов [1–3].

Лимфорея и формирование лимфоцеле – наиболее распространенное послеоперационное осложнение при радикальном хирургическом лечении РМЖ, возникающее до 96% всех случаев [4–8]. Серома представляет собой скопление серозной жидкости, формирующееся в пространстве между кожей и грудной стенкой, пациенток, перенёсших хирургическое вмешательство в зоне регионарного лимфотока подмышечной области. При небольшом исходном объеме серомы, последняя редуцирует в течение нескольких недель, однако в некоторых случаях может сохраняться месяцами [9]. Лимфорея связана с увеличением сроков госпитализации, необходимостью частых аспирационных пункций, отсрочкой начала адъювантной терапии, замедлением заживления, вторичным инфицированием послеоперационной раны, риском некроза, функциональными нарушениями и возможным развитием лимфедемы [10; 11].

Существуют различные подходы к лечению, включающие консервативные, медикаментозные и хирургические методы, однако их эффективность, даже при сочетанном применении, остаётся недостаточной. Это указывает на отсутствие высокорезультативной методики и единого стандартизированного алгоритма терапии [12]. В последние годы в пластической хирургии всё более широко используется липофилинг – перспективное направление реконструктивной и эстетической хирургии, основанное на трансплантации аутологичного жира для коррекции контурных деформаций мягких тканей. Имеются также отдельные исследования, посвящённые применению липофилинга у онкологических пациентов, в частности при РМЖ. Метод постепенно занимает прочное место в клинической практике благодаря относительной простоте выполнения, низкой частоте осложнений и удовлетворительному эстетическому результату для пациенток [13]. Несмотря на то, что вопросы онкологической безопасности липофилинга при РМЖ продолжают изучаться, ряд клинических работ демонстрирует его полную безопасность у пациентов со злокачественными новообразованиями [14; 15].

Также известно об использовании тканевых герметизирующих материалов, в частности, применяются латексные тканевые клеи (ЛТК). Цианоакрилат – синтетический биоразлагаемый клей (N-бутил-2-цианоакрилат), который подходит как для внутреннего, так и для наружного применения и отличается выраженными адгезивными и гемостатическими свойствами [16; 17]. Цианоакрилаты представляют собой жидкие мономеры, которые полимеризуются в ходе экзотермической реакции при контакте с тканями или основой, формируя прочное соединение между краями раны. В последние годы интерес к использованию цианоакрилатов в хирургии существенно возрос, включая операции на голове и шее [18–20]. И на сегодняшний день нет единого подхода к эффективной профилактике и лечению послеоперационной лимфореи [21; 22].

Таким образом, в рамках данного исследования нами была поставлена следующая цель: разработка и сравнительная оценка эффективности метода интраоперационного липофилинга и его комбинации с латексным тканевым клеем для профилактики лимфореи при радикальных операциях с биопсией сигнальных лимфоузлов у пациенток ранним РМЖ.

Материалы и методы

С 1 сентября 2023 г. по 27 января 2024 г. в онкологическом центре ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ было проведено одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Исследование было одобрено этическим комитетом при ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ. В исследование вошли 120 пациенток с ранними стадиями РМЖ (cT1–3N0M0), соответствующим IА–IIB стадиям заболевания. От всех пациенток было получено информированное согласие на участие в исследовании. Рандомизация на три группы осуществлялась конвертным методом. Всем пациенткам выполнялось стандартное оперативное вмешательства в объеме резекции молочной железы с биопсией сигнальных лимфатических узлов одной операционной бригадой. Критерия включения: ранний РМЖ, женский пол, отсутствие оперативных вмешательств на молочных железах и зонах регионарного оттока. Критериями невключения явились: первично-множественные синхронные опухоли, ожирение, ASA III. Критерии исключения: метастатическое поражение сигнальных лимфатических узлов и/или положительные края резекции при плановом прижизненном гистологическом исследовании, отказ от клинического исследования и/или дальнейшего лечения, беременность.

В исследовательскую группу A (n = 40) вошли пациентки, которым при выполнении биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ) в подмышечную область производилась трансплантация аутологичной жировой ткани (ТАЖТ). Медиана возраста составила 55,0 (31 год; 68 лет), медиана ИМТ – 25,6 кг/м2 (21,1 кг/м2; 28,3 кг/м2).

В исследовательскую группу B (n = 42) были включены пациентки, которым, помимо ТАЖТ, предварительно осуществлялась аппликация ЛТК на раневую поверхность

Табл. 1. Соотношение анализируемых параметров в сравниваемых группах

Параметр	Группа A	Группа B	Группа C
Число пациенток, n	40	42	38
Возраст (медиана)	55,0	56,1	58,6
ИМТ (медиана), кг/м(2)	25,6	24,8	24,3
Пациентки с соп. заболеваниями, n	28	31	26
Пациентки с ASA I, n	27	28	25
Пациентки с ASA II, n	13	14	13
Пациентки с 1 удал. ЛУ, n	19	25	20
Пациентки с 2 удал. ЛУ, n	16	13	13
Пациентки с 3 удал. ЛУ, n	5	4	5
T1N0M0, n	32	31	30
T2N0M0, n	5	8	6
T3N0M0, n	3	3	2
Люминальный тип А, n	22	25	21
Люминальный В HER2 (-), n	15	13	13
Люминальный В HER2 (+), n	1	1	2
Нелюминальный HER2 (+), n	2	3	2
Правая сторона	22	23	22
Левая сторона	18	19	16

аксиллярной области. Медиана возраста составила 56,1 (29 лет; 72 года). Медиана индекса массы тела – 24,8 кг/м2 (22,1 кг/м2; 27,7 кг/м2).

В контрольной группе, C, (n = 38) пациенткам выполнялось послойное ушивание раны в подмышечной области в зоне выполнения БСЛУ без введения жира и клея. Медиана возраста составила 58,6 (33,5 лет; 71 год). Медиана индекса массы тела – 24,3 кг/м2 (20,7 кг/м2; 28 кг/м2). Основные характеристики групп указаны в таблице 1.

Техника хирургического вмешательства:

• I.    Онкохирургический этап: выполняли резекцию молочной железы с биопсией сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) флуоресцентным методом с введением индоцианина зелёного (ICG) по стандартной методике. С помощью экзоскопа визуализировали лимфатический отток. В подмышечной области на стороне поражения формировали доступ к жировой клетчатке, где по зелёному флуоресцентному свечению определяли и удаляли СЛУ с прилегающей клетчаткой. Материал направляли на срочное пато-гистологическое исследование вместе с резецированным сектором молочной железы для оценки чистоты краёв резекции.

• II.    Этап интраоперационной профилактики лимфореи: во время срочного патоморфологического исследования выполняли липосакцию с введением аутологичного жира и аппликацией латексного тканевого клея в аксиллярную область. В надлобковой складке подкожно-жировую клетчатку инфильтрировали раствором Кляйна с последующей аспирацией и отстаиванием полученного аутологичного жира в шприцах. В подмышечной области проводили тщательный гемостаз

и наносили латексный тканевый клей с экспозицией 5–7 минут. После ушивания поверхностных слоёв раствор Кляйна удаляли, а декантированный аутологичный жир вводили между швами, завершая операцию наложением внутрикожного косметического шва.

В послеоперационном периоде пациенткам выполнялось УЗИ мягких тканей аксиллярной области для определения наличия жидкостных скоплений на 2-е, 5-е, 9-е, 14-е и 21-е сутки.

Статистический анализ проводили с использованием программного пакета SPSS. Для анализа качественных признаков применяли х2-критерий Пирсона. Для уточнения характера выявленных различий выполняли попарные сравнения с расчётом относительного риска (RR). Анализ количественных показателей, включая объём жидкости, осуществляли с использованием критерия Краскела–Уоллиса. Относительный риск представляли с 95% доверительным интервалом. Статистическую значимость различий оценивали при уровне p<0,05. Во всех случаях использовали двусторонний критерий значимости. Двухлетнюю безрецидивную выживаемость оценивали методом Каплана–Мейера.

Результаты и обсуждение

Максимальный объем лимфокисты в контрольной группе достигал 45 мл за весь ранний послеоперационный период, в то время как в группах с интраоперационной профилактикой лимфореи объем серомы не превышал 25 мл. Выполнение аспирационной пункции потребовалось десяти пациенткам из контрольной группы (26,3%), двум пациенткам из группы A (5,0%) и трем пациенткам из группы B (7,1%).

При сравнении частоты выполнения пункции лимфы между группами были выявлены статистически значимые различия (х 2 = 9,79; p = 0,007). По сравнению группой A в контрольной группе необходимость проведения пункции была статистически значимо выше (p = 0,012; RR = 5,26; 95% ДИ 1,23–22,48). При сравнении группы B с контрольной группой также отмечалась статистически значимая разница в количестве пункций (p = 0,032; RR = 3,68; 95% ДИ 1,09–12,40). Между группами A и В статистически значимых различий выявлено не было (p = 1,00; RR = 0,70; 95% ДИ 0,12–3,97).

Средний объём жидкости при УЗИ на 9-е сутки в подмышечной области составил 9,87±11,85 мл в контрольной группе, 4,18±5,71 мл – в группе A, и 3,95±6,27 мл – в группе B. Медиана объёма жидкости была наибольшей в контрольной группе (5 мл) и минимальной в группе B (0 мл) (Рис. 1).

Количество пациенток с отсутствием жидкости составила 28,9% в контрольной группе, 40,0% – во группе A, и 52,4% – в группе C. Различия по достижению клинической нормы между группами не достигли статистической значимости (х 2 = 4,55; p = 0,105). В то же время выявлены статистически значимые межгрупповые различия

Багателия З.А., Титов К.С., Талыбова Н.Р. и др.

ПРОФИЛАКТИКА ЛИМФОРЕИ МЕТОДОМ ЛИПОФИЛИНГА И ЛАТЕКСНОГО ТКАНЕВОГО КЛЕЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С БИОПСИЕЙ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Рис. 1. Распределение объёма жидкости в группах на 9-сутки после опе- рации.

Табл. 2. Распределение пациенток по основным параметрам (средний объем жидкости и медиана указаны на 9-е сутки после операции)

Параметры	Группа A (n = 40)	Группа B (n = 42)	Группа C (n = 38)
Без пункции, n	38	39	28
Пункция, n	2	3	10
0 мл, n (%)	16 (40,0%)	22 (52,4%)	11 (28,9%)
>0 мл, n	24	20	27
Среднее ± SD, мл	4,18±5,71	3,95±6,27	9,87±11,85
Медиана, мл	2	0	5

1,0______

I 0,6................................................................................................................................................

I 0,4

^ 0,2................................................................................................................................................

0................................................................................................................................................

0            5           10           15           20

Время наблюдения, месяцы

— Группа A (n = 40) — Группа В (n = 42) ^^ Группа С (n = 38)

Рис. 2. 2-летняя безрецидивная выживаемость трех групп.

(H = 8,16; p = 0,017), что указывает на различия в степени выраженности лимфореи (Табл. 2).

Частота выполнения пункции лимфы статистически значимо различалась между группами. В контрольной группе необходимость выполнения аспирационной пункции был более чем в 5 раз выше по сравнению с группой A (RR = 5,26). По сравнению с группой B в контрольной группе также отмечалось повышение риска аспирационной пункции. По доле пациенток с отсутствием лимфы в аксиллярной области статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было. Количественный анализ объёма жидкости выявил статистически значимые различия между группами. Контрольная группа характеризовалась более выраженным накоплением лимфы и большей потребностью в ее пункции.

2-летняя безрецидивная выживаемость во всех группах составила 100%, случаев рецидива РМЖ за весь период наблюдения не зарегистрировано (Рис. 2).

Заключение

Проведённое исследование продемонстрировало высокую эффективность липофилинга, применяемого как в монорежиме, так и в комбинации с латексным тканевым клеем, в профилактике послеоперационной лимфореи у пациенток с ранним РМЖ после радикальных операций с БСЛУ. Использование данных методик способствовало снижению объёма лимфореи, что подтверждает их практическую ценность в онкохирургическом лечении пациенток.

В течение 24-месячного периода наблюдения у всех включённых в исследование пациенток случаев рецидива опухолевого процесса выявлено не было. Это позволяет рассматривать применение липофилинга, в том числе в сочетании с латексным тканевым клеем, как онкологически безопасный метод в рамках проведённого наблюдения. Отсутствие признаков прогрессирования заболевания подтверждает, что данные вмешательства не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного онкологического процесса в ранние сроки после лечения.

Таким образом, липофилинг в комбинации и ЛТК может быть рекомендован в качестве эффективного и безопасного способа профилактики лимфореи при органосохраняющих операциях у пациенток с ранним РМЖ с БСЛУ. Перспективным направлением дальнейших исследований является оценка отдалённых результатов данных методик при более длительном сроке наблюдения.