Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана

Актуальность. Двухмоментные оперативные вмешательства в хирургическом лечении больных раком прямой и сигмовидной ободочной кишки прочно вошли в арсенал ургентной хирургии и используются у 40–80 % больных с осложнениями в течении заболевания. Наиболее часто выполняется операция обструктивной резекции прямой кишки по Гартману. Несмотря на значительные преимущества подобного оперативного вмешательства, операции Гартмана присущи и недостатки, связанные с наличием функционирующей колостомы и необходимостью ее закрытия оперативным путем. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на левых отделах толстой кишки сопряжены с высоким риском развития ранних послеоперационных осложнений, ве- дущим среди которых является несостоятельность швов анастомоза, приводящая к развитию общего перитонита у 30–40 % больных. В настоящее время имеется несколько вариантов реконструкции: «ручной» анастомоз между культей прямой кишки и сигмовидной кишкой – сигморектальные термино-латеральные и термино-терминальные соустья; анастомоз, выполняемый путем наложения механического шва с использование сшивающих аппаратов типа АКА, КЦ-28 и др.; низведение ободочной кишки через культю прямой кишки; брюшноанальная резекция культи прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал; илеоколонопластика. Наиболее популярными методами восстановления непрерывности кишечника после операции Гартмана являются инвагинационный анастомоз по Г.В. Бондарю и сигморектальный анастомоз, накладываемый «бок в бок», однако использование данных методик допустимо при наличии достаточной длины культи прямой кишки, не менее 7–8 см. Альтернативными методами при короткой культе прямой кишки могут быть илеоколо-нопластика, низведение сигмовидной кишки, использование сшивающих аппаратов, однако эти вмешательства отличаются значительной травматичностью и требуют наличия высокой квалификации хирурга. Таким образом, выбор способа реконструктивно- восстановительного вмешательства является актуальным.

Результаты. Нами предложен способ наложения сигморектального анастомоза, который позволяет применить его при «короткой» культе прямой кишки. После лапаротомии, тщательной ревизии органов брюшной полости, разделения сращений, при помощи двух рядов механических швов отсекают сигмовидную кишку от стомы на передней брюшной стенке. Культю прямой кишки выделяют из сращений, вскрывают просвет, на расстояние будущего анастомоза; при помощи 5–6 отдельных узловых викриловых швов формируют заднюю губу анастомоза, длина лигатур, наложенных на углы будущего анастомоза, должна составлять 40–50 см. Концы лигатур выводят наружу через культю прямой кишки и при помощи 4–5 отдельных узловых викриловых швов формируют переднюю губу анастомоза. Далее, подтягивая за концы выведенных лигатур, инвагинируют сигмовидную кишку в прямую и при помощи П-образных серозно-мышечных швов производят фиксацию анастомоза по всей окружности. Перитонизируют линию анастомоза листком тазовой брюшины, санируют и ушивают брюшную стенку наглухо с оставлением контрольного дренажа в малом тазу. Выполняют дивульсию ануса по Рекамье–Субботину.

Выводы. Выполненное экспериментальное исследование предложенного метода формирования анастомоза показало его техническую простоту и надежность, что позволяет рекомендовать данный способ в клиническую практику.