Профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов

Несмотря на внедрение современных методов медикаментозной профилактики, а также постоянное совершенствование хирургической тактики и расширение технических возможностей, многие вопросы в области колопроктологии по-прежнему остаются нерешёнными. Актуальность этих проблем сохраняется, что подтверждается данными ряда исследований [1–3].

Операции на толстой кишке, включая как резекционные вмешательства с созданием первичного межкишечного анастомоза, так и процедуры по устранению колостомы, характеризуются значительной травматичностью и сложным послеоперационным периодом. Такие особенности приводят к высокой частоте ранних инфек- ционных осложнений в области хирургической раны, среди которых наиболее неблагоприятным фактором для исхода лечения считается развитие несостоятельности толстокишечных анастомозов (НТКА) [4; 5]. Согласно данным ряда авторов, частота возникновения НТКА варьирует от 4,4% до 24%, при этом уровень летальности среди этих пациентов достигает 40% и на протяжении последних лет не демонстрирует существенного снижения [6–8].

В течение 4–5 суток после операции на кишечнике наблюдается наибольшее снижение прочности анастомотических швов, что связано с ишемией и выраженным воспалительным отеком стенки кишки, создавая критические условия для развития НТКА [9; 10]. Данная

патология остаётся одной из наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии, поскольку приводит к развитию серьёзных осложнений, таких как перитонит, внутре-брюшные абсцессы и кишечные свищи. Возникновение этих состояний часто требует проведения повторных операций, что увеличивает как продолжительность, так и стоимость лечения, а также сопровождается высоким уровнем летальности среди пациентов [11; 12].

До настоящего времени не удалось создать эффективные и однозначные методы, позволяющие существенно снизить риск развития НТКА и предупредить связанные с этим тяжёлые осложнения. Это обусловливает актуальность поиска и внедрения новых профилактических подходов, направленных на улучшение непосредственных результатов как резекционных, так и восстановительных операций на толстой кишке, особенно в раннем послеоперационном периоде. Такой подход может способствовать снижению частоты осложнений и улучшению исходов лечения пациентов после хирургических вмешательств на толстой кишке.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных, подвергшихся резекционным и восстановительным вмешательствам на толстой кишке путём совершенствования методов профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Материал и методы исследования

В рамках данного исследования были изучены результаты комплексной диагностики и лечения 96 пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства на толстой кишке, включая как резекционные, так и восстановительные операции с формированием разнообразных типов анастомозов. Для объективного сравнения эффективности различных профилактических и лечебных подходов к снижению риска НТКА все пациенты были разделены на две клинические группы: основную и контрольную. В основную группу были включены 47 пациентов, для которых в ранний послеоперационный период применялись специально разработанные методы профилактики и терапии несостоятельности толстокишечного анастомоза. Контрольная группа состояла из 49 больных, которым после резекционных и восстановительных операций на толстой кишке оказывалась стандартная медицинская помощь, соответствующая общепринятым клиническим рекомендациям. В большинстве наблюдений – 81 (84,4%) случай – оперативные вмешательства различного объёма и характера выполнялись в плановом порядке, в 15 (15,6%) наблюдениях операции проводились в экстренном порядке. Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет; среди них было 42 (43,8%) мужчины и 54 (56,2%) женщины.

В таблице 1 представлены патологии, при которых выполнялись различные резекционные и восстановительные вмешательства на толстой кишке.

Табл. 1. Характер патологий, при которых выполнялись резекционные и восстановительные вмешательства на толстой кишке, n (%)

Патология	Основная группа (n = 47)	Контрольная группа (n = 49)	p
Долихосигма	21 (44,7%)	22 (44,9%)	>0,05
Мегадолихосигма	4 (8,5%)	4 (8,2%)	>0,05
Долихоколон	7 (14,9%)	8 (16,3%)	>0,05
Долихосигма + синдром Пайра	2 (4,3%)	3 (6,1%)	>0,05
Долихосигма + трансверзоптоз	3 (6,4%)	3 (6,1%)	>0,05
Сигмостома	6 (12,8%)	6 (12,2%)	>0,05
Десцендостома	3 (6,4%)	2 (4,1%)	>0,05
Трансверзостома	1 (2,1%)	1 (2,0%)	>0,05

Примечание : p – уровень статистической значимости различий частоты патологий между основной и контрольной группами (точный критерий Фишера, двусторонний).

Как видно, во всех случаях патологии, при которых выполнялись резекционные вмешательства на толстой кишке, были связаны с хроническим толстокишечным стазом. В большинстве наблюдений диагностировалась долихосигма – 43 (44,8%) случая, мегадолихосигма – 8 (8,3%) случаев и долихоколон – 15 (15,6%) наблюдений. Долихосигма сочеталась с синдромом Пай-ра в 5 наблюдениях и с трансверзоптозом – в 6.

Кроме того, в 19 (19,8%) наблюдениях имелась патология, потребовавшая выполнения восстановительных вмешательств: сигмостома отмечена в 12 (12,5%) наблюдениях, десцендостома – в 5 (5,2%) и трансверзостома – в 2 (2,1%) случаях.

Следует отметить, что у 11 (11,4%) пациентов хронический толстокишечный стаз сочетался с недостаточностью баугиниевой заслонки.

Характер различных резекционных вмешательств с формированием первичных межкишечных анастомозов (n = 77) и восстановительных операций по ликвидации толстокишечных стом (n = 19) представлен в таблице 2.

В ходе исследования у 77 (80,2%) пациентов выполнялись резекционные операции на толстом кишечнике с формированием первичных межкишечных анастомозов. Из этого числа 37 таких вмешательств было выполнено в основной группе, а 40 – в контрольной. Восстановительные вмешательства как второй этап хирургического лечения, то есть ликвидация различных толстокишечных стом с формированием межкишечных анастомозов, были выполнены в 19 (19,8%) наблюдениях в обеих группах.

Для анализа полученных данных была использована программа Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Оценка качественных характеристик, таких как типы патологии толстой кишки и разновидности проведённых хирургических вмешательств, осуществлялась путём представления их в виде абсолютных чисел (n) и процентных соотношений (%). Для сравнения частоты различных нозологических форм и типов операций между основной и контрольной группами составляли таблицы сопряжённости 2x2 и оценивали различия с использованием критерия X Пирсона; при малых ожидаемых частотах (менее

Табл. 2. Характер оперативных вмешательств у больных с патологией толстой кишки (n = 96), n (%)

Характер операций	Основная группа (n = 47)	Контрольная группа (n = 49)	p
Резекционные вмешательства
Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом	19 (40,4%)	22 (44,9%)	0,685
Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом + баугинопластика	3 (6,4%)	3 (6,1%)	1,000
Субтотальная колэктомия с илеосиг-моанастомозом	2 (4,3%)	3 (6,1%)	1,000
Расширенная гемиколэктомия слева с наложением асцендоректоанастомоз	5 (10,6%)	6 (12,2%)	1,000
Расширенная гемиколэктомия слева с наложением асцендоректоанастомоз + баугинопластика	3 (6,4%)	2 (4,1%)	0,674
Резекции сигмовидной кишки с наложением десцендоректоанасто-моз «конец в конец»	5 (10,6%)	4 (8,2%)	0,738

Восстановительные вмешательства

Ликвидация сигмостомы с наложением сигморектоанастомоз	6 (12,8%)	6 (12,2%)	1,000
Ликвидация десцендостомы с наложением десцендоректоанастомоз	3 (6,4%)	2 (4,1%)	0,674
Ликвидация трансверзостомы с наложением трансверзоректоанастомоз	1 (2,1%)	1 (2,0%)	1,000
Сводный показатель: резекционные vs восстановительные вмешательства*	Резекционные: 37 (78,7%) Восстановительные: 10 (21,3%)	Резекционные: 40 (81,6%) Восстановительные: 9 (18,4%)	0,801

Примечание : p – уровень статистической значимости различий частоты различных видов оперативных вмешательств между группами (точный критерий Фишера, двусторонний); * – сводный расчёт выполнен путём объединения всех резекционных операций в одну категорию и всех восстановительных операций в другую.

5 в одной из ячеек) применяли двусторонний точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Следует отметить, что различные варианты резекционных вмешательств на толстой кишке с формированием межкишечных анастомозов остаются наиболее часто применяемым методом при суб- и декомпенсированном хроническом кологенном стазе; при ликвидации различных толстокишечных стом также формируются межкишечные анастомозы. Несмотря на внедрение современных медикаментозных профилактических средств, расширение технических возможностей и совершенствование хирургической тактики, проблема послеоперационных осложнений после операций на толстой кишке сохраняет свою актуальность. Наиболее значимым фактором, влияющим на исход лечения, остаётся развитие НТКА. Именно НТКА в большинстве случаев приводит к необходимости проведения повторных хи- рургических вмешательств с разобщением анастомоза и формированием колостомы, что существенно осложняет восстановление пациентов и увеличивает продолжительность госпитализации. В связи с этим у больных основной группы (n = 47) в раннем послеоперационном периоде были применены разработанные способы профилактики риска развития НТКА.

С целью профилактики НТКА у 18 (38,2%) пациентов основной группы, перенесших резекционные и восстановительные операции, выполняли трансколоанальную локальную лазерную стимуляцию в зоне сформированного толстокишечного анастомоза после различных вариантов резекции толстой кишки или ликвидации колостомы с наложением толстокишечного анастомоза.

Суть разработанного способа заключалась в следующем: после формирования толстокишечного анастомоза трансколоанально в его зону устанавливали газоотводную декомпрессионную трубку диаметром 15–20 мм, дистальный конец которой располагали непосредственно в области анастомоза. Обязательно измеряли длину газоотводной декомпрессионной трубки для последующего подбора длины лазерного световода. Через установленную газоотводную трубку трансколоанально вводили лазерный световод и проводили локальную прямую лазерную стимуляцию зоны сформированного толстокишечного анастомоза с использованием аппарата «Лазмик» (Российская Федерация) с частотой 80 Гц, мощностью 20 Вт и длиной волны 365–904 нм. Длительность лазерного облучения каждого сеанса в среднем составляла 5 минут; процедуры выполняли один раз в сутки в течение 7 суток.

Показаниями к прекращению локальной лазеротерапии являлись отсутствие патологического отделяемого по страховочному дренажу, установленному в зоне анастомоза, в течение первых 7 суток после операции, восстановление функции толстого кишечника и нормализация биохимических показателей крови.

Также с целью профилактики НТКА применяли разработанный способ трансколоанального местного введения антисептика декасана, препаратов динатона и мексидола, а также NO-содержащих препаратов в зону сформированного толстокишечного анастомоза после различных вариантов резекции толстой кишки и наложения толстокишечного анастомоза.

Суть разработанного способа заключалась в следующем: после формирования различных вариантов толстокишечного анастомоза трансколоанально в его зону устанавливали газоотводную декомпрессионную трубку диаметром 15–20 мм, дистальный конец которой располагали в области анастомоза и фиксировали к коже перианальной области. Через установленную газоотводную трубку в послеоперационном периоде первоначально вводили до 100 мл раствора декасана для очищения линии анастомоза и окружающих тканей слизистой оболочки толстой кишки. После эвакуации раствора декасана для орошения линии анастомоза и слизистой оболочки ло-

кально вводили 5 мл раствора мексидола, 2 мл динатона и 100 мл раствора тиворела. Курс локальной комплексной медикаментозной терапии составлял 7 суток, процедуры проводили 2 раза в сутки.

Через установленную газоотводную трубку при необходимости выполняли введение гибкого эндоскопа для динамического наблюдения за состоянием сформированного анастомоза. Показаниями к прекращению локальной медикаментозной терапии являлись отсутствие патологического отделяемого по страховочному дренажу, установленному в зоне анастомоза, в течение первых 7 суток после операции, восстановление функции толстой кишки и нормализация биохимических показателей крови.

По предложенной методике пролечены 12 пациентов основной группы.

Больным контрольной группы (n = 49) в раннем послеоперационном периоде проводили стандартное, общепринятое лечение без использования разработанных способов профилактики НТКА.

После выполнения резекционных (n = 77) и восстановительных (n = 19) вмешательств у пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы случаев НТКА не зарегистрировано, тогда как в контрольной группе несостоятельность толстокишечного анастомоза развилась у 4 (8,1%) пациентов. В одном из случаев несостоятельность анастомоза удалось устранить с помощью комплексной консервативной терапии. При возникновении частичной несостоятельности швов потребовалось проведение релапаротомии с дополнительным наложением узловых швов для восстановления целостности анастомоза. В двух эпизодах, сопровождавшихся тяжёлой формой НТКА и развитием разлитого перитонита, было необходимо формирование колостомы, что позволило стабилизировать состояние пациентов и предотвратить дальнейшее распространение инфекции.

Выводы

• 1.    Среди пациентов, перенесших резекционные и восстановительные операции на толстой кишке, наиболее выраженное негативное влияние на исход лечения оказывает несостоятельность толстокишечного анастомоза. Данное осложнение было зарегистрировано у 4 (8,1%) пациентов из группы сравнения.

• 2.    В раннем послеоперационном периоде целесообразно применение разработанных методов – трансколоа-нального местного введения антисептика декасана, препаратов динатона и мексидола, а также NO-содер-жащих препаратов, либо трансколоанальной локальной лазерной стимуляции в зоне сформированного толстокишечного анастомоза, что способствует профилактике несостоятельности анастомоза за счёт снижения частоты инфекционно-воспалительных осложнений и ускорения заживления линии анастомоза.