Профилактика послеоперационного болевого синдрома у пациентов с патологией тазобедренного сустава на фоне ожирения



Cite as: Ardashev S.A., Akhtyamov I.F., Khan' Prevention of postoperative pain in patients with hip joint pathology and obesity. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(5):37-42.

Ожирение является одним из самых распространенных патологических состояний в мировой популяции. В последние десятилетия как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах отмечается неуклонный рост распространённости данной патологии, что позволяет говорить о наличии глобальной пандемии ожирения [1, 2]. Продемонстрирована ассоциация ожирения с патологией костно-мышечной системы, в том числе остеоартрозом, остеопорозом, фибромиалгией, системными заболеваниями соединительной ткани [3, 4]. При наличии ожирения остеоартроз коленных и тазобедренных суставов развивается примерно в 4 раза чаще, чем у лиц без ожирения [5].

В настоящее время при неэффективности медикаментозной терапии для устранения болевого синдрома и восстановления двигательной функции проводится хирургическое лечение остеоартроза (ОА). Внедрение артропластики позволило принципиально улучшить результаты лечения за счет восстановления функции сустава [6].

Цель исследовании: оценить эффективность купирования болевого синдрома у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, перенесших тотальное первичное эндопротезирование тазобедренного сустава на сроках 3, 6, 12 месяцев и 5 лет в сравнении с пациентами, имеющими нормальную массу тела.

Материалы и методы

Проспективное когортное одноцентровое исследование проведено в отделении ортопедии № 2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ г. Казани в период с 2016 по 2021 г., где были обследованы и прооперированы 154 пациента с поздними (3 и 4) стадиями по I. Kellgren и I. Lawrence коксартроза различной этиологии на фоне повышенного и нормального индекса массы тела (ИМТ). В исследовании проведен анализ результатов лечения, связанных с купированием болевого синдрома после проведенного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) у пациентов обоих полов.

Все исследования проведены с письменного согласия на обработку данных стационарной и амбулаторной карт пациентов, по разрешению ЛЭК Казанского ГМУ Минздрава России.

Все пациенты, оперированные в рамках исследования по поводу патологии тазобедренного сустава, были разделены на две группы. Первая (основная) включала в себя пациентов, у которых был повышенный индекс массы тела (ИМТ > 25 кг/м2). Она, в свою очередь, подразделена на четыре подгруппы в зависимости от степени выраженности нарушений весоростовых характеристик:

• •    I подгруппа состояла из 29 пациентов (32 сустава-случая) с индексом массы тела от 25 до 29,9 кг/м²;

• •    II подгруппа состояла из 40 пациентов (43 сустава-случая) с индексом массы тела от 30 до 34,9 кг/м²;

• •    III подгруппа состояла из 24 пациентов (25 суставов-случаев) с индексом массы тела от 35 до 39,9 кг/м²;

• •    IV подгруппа состояла из 9 пациентов (11 суставов-случаев) с индексом массы тела более 40 кг/м².

Вторая группа (группа сравнения) составлена из пациентов, оперированных методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, но имевших индекс массы тела на момент обращения в клинику в пределах нормы (ИМТ от 18,5 до 24,99 кг/м2).

Поскольку наличие избыточного объёма мягких тканей в области тазобедренного сустава у пациентов с ожирением увеличивает травматичность оперативного вмешательства, ряду исследуемых пациентов была применена методика по разработанному нами способу послеоперационного мультимодального обезболивания.

Техника анальгезии. Непосредственно после ушивания послеоперационной раны и наложения асептической повязки, обработав растворами антисептика поясничную и область крестца, производили инъекцию в крестцово-подвздошные сочленения на оперированной стороне и далее на симметричной стороне. Для инъекции с каждой из сторон использовали смесь раствора двухкомпонентного глюкокортикостероида длительного действия (бетаметазон) по 0,5 мл и 2 мл 2 % лидокаина. В основе подобной терапии лежит необходимость купирования так называемой смешанной боли, которая представляет собой комбинацию ноцицептивной и нейромышечной составляющих (Патент РФ № 2702759 «Способ профилактики послеоперационного болевого синдрома»).

Далее пациент переводился в отделение, где стандартно находился на постельном режиме до утра следующего дня с последующей вертикализа-цией и началом реабилитационных мероприятий. Пациенту назначалась антикоагулянтная профилактика и системная терапия в сочетании НПВП (Ацеклофенак 100 мг два раза в сутки) и миорелаксанта (Мидокалм 150 мг три раза в сутки) при необходимости купирования болевого синдрома.

Стационарный этап лечения заканчивался через 5–7 дней, и пациент переводился на амбулаторный режим. На этом этапе использовались ортопедические пособия (костыли с локтевым упором или ходунки) в течение 1,5 месяцев.

Характеристику болевого синдрома как одного из основных показателей качества жизни пациентов проводили по результатам изменений показателей визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Нами была использована стандартная цифровая горизонтальная рейтинговая шкала с градуировкой от 0 до 10 в см для оценки болевых ощущений.

Изменение интенсивности боли считалось объективным, если новое значение ВАШ отличалось от предыдущего более чем на 1,3 балла или 1,3 см. Согласно общепринятому стандарту, снижение уровня боли на 1,5–2,0 балла считали нормальным, на 3,0 – умеренным, на 5,0 и более – существенным.

Результаты

Пациенты после операции ЭПТБС практически избавились от болевого синдрома, характерного для коксартроза поздних стадий, причем разница между показателями в группах не зависела от массы тела пациентов. Все положительные результаты были разделены на «удовлетворительные», куда были отнесены случаи снижения уровня боли на 1,5–2,0 балла, к «хорошим» – на 3,0, а к «отличным» – на 5,0 и более пунктов. Однако столь значимое снижение было возможно лишь на стационарном этапе лечения, т.е. в сравнении величин предоперационной боли и при выписке пациента из стационара. Во всех наблюдениях падение значения болевого синдрома по ВАШ превысило уровень 4 см.

Оценку эффективности терапии проводили в виде сравнительного опроса сплошным методом 61 пациента, которым использовали послеоперационную анальгезию авторским методом мультимодального обезболивания (ММО), и 50 пациентов, которым была проведена стандартная послеоперационная анальгезия (СА) опиоидными анальгетиками. Рецензируемые пациенты по стандартной горизонтальной шкале ВАШ оценивали в см степень выраженности болевого синдрома в день операции, ежедневно после операции и при выписке. Разница в показателях болевого синдрома по данным шкалы ВАШ между группами пациентов, получавших послеоперационную анальгезию сравниваемыми методами, определилась уже на вторые сутки.

Показатель боли при использовании авторской методики (ММО) был ниже на 1,5 см, т.е. на 29,9 %. На третий день наблюдений разница составила 23,3 % и в дальнейшем снизилась до 11,1 % на момент выписки пациентов (в среднем 6 суток). В связи с менее выраженным болевым синдромом на следующий день после операции пациенты, получавшие обезболивание по авторской методике, уже на вторые сутки после операции значительно активнее занимались ЛФК и передвигались по палате. Достоверно значимая разница определена между болевым синдромом непосредственно в день оперативного вмешательства и на второй день после операции, что так же позволило сделать вывод об эффективности разработанного и внедренного метода послеоперационного обезболивания пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Следующим этапом исследования явился сравнительный анализ болевого синдрома у рецензируемых групп пациентов с различными величинами ИМТ на амбулаторном этапе лечения.

Полученные данные демонстрируют отсутствие статистической разницы по динамике боли у пациентов обеих групп на амбулаторном этапе лечения. Наиболее однородные распределения между двумя группами наблюдаются у показателя «Боль по ВАШ» за период до ЭПТБС – через 3 месяца, что положительно характеризует эффективность проведенной операции, раннего периода реабилитации и равных потенциальных возможностей пациентов по восстановлению качества жизни. Подтверждением данного тезиса является обоснованное снижение болевого синдрома по группам в показателях «Боль по ВАШ» на сроках наблюдения в 6, 12 и 60 месяцев после операции. Таким образом, у всех пациентов, даже с морбидным ожирением, ЭПТБС тазобедренного сустава позволяет избавиться от боли ОА характера до минимальных значений через 6 месяцев после операции (1,23 ± 0,53) и полностью нивелировать боль к 12 месяцам после ЭПТБС (0,04 ± 0,19), что и является базовой целью для хирурга-ортопеда.

В категории «Боль по ВАШ» все показатели статистически значимо не различаются между четырьмя сравниваемыми подгруппами. Однородные распределения между ними наблюдались у показателей «Боль по ВАШ, динамика» (р > 0,6128). В нашем исследовании ИМТ не имел прямой корреляции с выраженностью болевого синдрома. Кроме того, вариации массы тела не отражались на послеоперационном результате, а динамика исчезновения боли по ВАШ демонстрировала однородность у всех пациентов без учета массы тела.

В рассматриваемый период времени в категории «Боль по ВАШ» все показатели статистически значимо изменяются. Наиболее значимые обнаружены для периода «через 12 месяцев» (в среднем на 6,6; р < 0,0001); для периода «через 24 месяца» (в среднем на 6,7; р < 0,0001), что наглядно демонстрирует общий положительный эффект артропластики, особенно выраженный через 24 месяца после проведенного вмешательства. Важно отметить, что результаты не коррелируют с динамикой изменения массы тела, т.е. эффект сохраняется и у пациентов с оставшимся ожирением.

Таблица 1. Сравнение показателей болевого синдрома по шкале ВАШ (в см) у пациентов при использовании вариантов послеоперационной аналгезии

Table 1. Comparison of pain scores according to the VAS scale (in cm) in patients using postoperative analgesia options

Группы	N	I день – операция (М ± m)	II день ПО (М ± m)	III день ПО (М ± m)	IV день ПО (М ± m)	При выписке (М ± m)
Метод мультимодального	61	9,04 ± 0,085	3,74 ± 0,14	3,32 ± 0,04	2,88 ± 0,04	2,10 ± 0,06
обезболивания			р = 0,0001*	р = 0,05	р = 0,05	p = 0,04
Стандартная послеоперационная анальгезия	50	9,25 ± 0,14	5,33 ± 0,09 р = 0,0001*	4,33 ± 0,09 р = 0,02	3,74 ± 0,08 р = 0,05	2,36 ± 0,19 р = 0,03

Примечание: ПО – после операции. Сравнение c предыдущим этапом наблюдения. * – различия показателей статистически значимы.

Таблица 2. Количественные показатели боли по ВАШ основной группы и группы сравнения (средние ± среднеквадратичные отклонения)

Table 2. Quantitative VAS pain scores of the main group and comparison group (mean ± standard deviations)

Показатель	Группы ИМТ		Уровень P
	Нормальный ИМТ (N = 43)	Повышенный ИМТ (N = 111)
Боль по ВАШ до ЭПТБС	6,74 ± 0,85	6,63 ± 0,69	0,4019
Боль по ВАШ через 3 месяца	1,88 ± 1,07	1,86 ± 0,64	0,7212
Боль по ВАШ через 6 месяцев	1,40 ± 0,90	1,23 ± 0,53	0,3340
Боль по ВАШ через 12 месяцев	0,67 ± 0,71	0,48 ± 0,57	0,1316
Боль по ВАШ через 60 месяцев	0,07 ± 0,26	0,04 ± 0,19	0,3689

Таблица 3. Количественные показатели боли по ВАШ основной группы в зависимости от ИМТ (средние ± среднеквадратичные отклонения)

Table 3. Quantitative scores of pain according to VAS in the main group depending on BMI (mean ± standard deviations)

Показатель	Группы повышенного ИМТ				Уровень P (df = 3)
	I) 25–30 кг/м2 (N = 32)	II) 30–35 кг/м2 (N = 43)	III) 35–40 кг/м2 (N = 25)	IV) 40 кг/м2 и более (N = 11)
Боль по ВАШ до ЭПТБС	6,78 ± 0,75	6,60 ± 0,62	6,48 ± 0,71	6,64 ± 0,67	0,5112
Боль по ВАШ через 3 месяца	2,00 ± 0,72	1,81 ± 0,63	1,68 ± 0,56	2,00 ± 0,63	0,2754
Боль по ВАШ через 6 месяцев	1,31 ± 0,59	1,19 ± 0,55	1,08 ± 0,40	1,45 ± 0,52	0,1466
Боль по ВАШ через 12 месяцев	0,53 ± 0,67	0,40 ± 0,54	0,48 ± 0,51	0,64 ± 0,50	0,5197
Боль по ВАШ через 60 месяцев	0,06 ± 0,25	0,00 ± 0,00	0,04 ± 0,20	0,09 ± 0,30	0,3635

Анализ результатов демонстрирует, что показатель «Боль по ВАШ» по основной и группе сравнения в период до операции – через 3 месяца снизился на 72,1 %; далее через 6 месяцев – на 79,3 %; через 12 месяцев – на 90 %, а за все пять лет наблюдений значимо уменьшился на 99 % (рис. 1).

Обсуждение

Тотальное эндопротезирование на сегодняшний день признано наиболее эффективной методикой хирургической коррекции при заболеваниях тазобедренного сустава различной этиологии [7]. Стойкий болевой синдром, являющийся ведущим проявлением заболевания, также существенно снижает качество жизни. Чаще всего при остеоартрозе поражается коленный и тазобедренный суставы. В общей популяции частота остеортроза тазобедренного сустава составляет около 7 %, среди лиц старше 45 лет – 29–32 %. В целом считается, что в мире примерно около 10 % населения страдают от остеоартроза [8].

Послеоперационная боль является одним из основных проблемных моментов, особенно в первые дни после вмешательства. Для купирования боли используют различные виды обезболивающих средств, в том числе опиоиды, нестероидные противовоспалительные и др. Во многих случаях болевой синдром усугубляется иррадиирущей болью из нижних отделов позвоночника и крестца. Сочетание дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и нижних отделах крестца встречается в 52–68 % случаев. Послеоперационное обезболивание в нашем исследовании было дополнено в ряде случаев применением способа профилактики болевого синдрома после вмешательства на тазобедренном суставе (Патент РФ на изобретение № 2702759 11.10.2019 г.). В послеоперационном периоде, при необходимости, в первые несколько дней стационарного лечения используют обезболивающие препараты. Дозы обезболивающих препаратов (НПВП в сочетании с миорелаксантом) значительно снижены по сравнению с традиционными методами послеоперационного обезболивания, что обеспечивается антистрессовым влиянием глюкокортикостероидов.

Заключение

Полученные данные статистического анализа динамики болевого синдрома по шкале ВАШ позволили нам сформулировать следующие выводы:

• 1.    Эндопротезирование тазобедренного сустава имеет стойкий положительный эффект в отношении нивелирования болевого синдрома у всех пациентов с остеоартрозом независимо от этиологии заболевания и, в особенности, массы тела пациента.

• 2.    Положительная динамика по исчезновению боли отмечена у пациентов с повышенным ИМТ любых градаций, в том числе при ИМТ ≥ 40 кг/м².

• 3.    Отмечено стойкое исчезновение боли в средние сроки после операции (1–2 года) у всех пациентов с повышенным ИМТ даже при отсутствии похудания.

• 4.    Регресс боли через 24 месяца статистически значим и составил 99 %.

Боль по ВАШ

□ Нормальный ИМТ ЕЗ Повышенный ИМТ

До        Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес Через 24 мес

Период

Рисунок 1. Динамика показателя боли по ВАШ

Figure 1. Dynamics of Pain Score on VAS

Валидность ВАШ по данным многочисленных работ находится в пределах от «умеренной» до «хорошей», и отдельно от других инструментов оценки качества жизни её применять нельзя. ВАШ имеет слабую корреляцию с другими шкалами и опросниками, что подвергает сомнительности её достоверность. В совокупности же с другими методами её техническая реальность исполнения и наглядность позволяет наглядно продемонстрировать динамику эффектов различных видов лечения во многих областях медицины, поэтому соответствующие результаты значений важно учитывать в динамике лечения.