Профилактика повреждений сердца и перикарда при пластике пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатых имплантов

Лапароскопические антирефлюксные вмешательства благодаря малой травматичности и коротким срокам реабилитации пациента на сегодняшний день стали золотым стандартом в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Сложность представляет оперативная коррекция грыж больших размеров. При пластике местными тканями отмечается высокая частота рецидивов. Исследования результатов укрепления пищеводного отверстия диафрагмы сетчатыми имплантами демонстрируют их преимущества. [2]

Наиболее распространенными осложнениями данных вмешательств являются пролежни стенки пищевода и его стриктуры, одним из редких, но тяжелых - повреждение сердца и перикарда при фиксации сетчатого трансплантата с помощью герниофиксаторов или ручного шва [3-8]. В связи с этим актуален поиск безопасной методики выполнения данных операций.

Цель исследования

Оценить эффективность разработанного метода профилактики повреждений сердца и перикарда при пластике пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом.

Материалы и методы

На базе Швейцарской университетской клиники в период с 2011 по 2019 год выполнено 317 лапароскопических оперативных вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. По поводу грыж I типа по анатомической классификации (аксиальных) выполнено 256 операций (80,8%), грыж II типа (параэзофагеальных) – 10 операций (3,2%), III типа (смешанного) - 36 операций (11,4%), грыж IV типа с наличием в грыжевом мешке петель тонкой кишки – 1 операция (0,3%). 14 пациентам (4,4%) оперативное вмешательство выполнено в связи с рецидивом ГПОД. Из них 10 пациентов ранее перенесли фундопликацию по Ниссену, 4 – по Тоупе (2 из них выполнено в нашей клинике, 2 – в других клиниках). 312 пациентам (98,4%) выполнена лапароскопическая крурорафия и фундопликация по Тоупе на 270 градусов, 5 пациентам (1,6%) – лапароскопическая фундопликация по Черноусову. К конверсии не прибегали ни в одном случае. 41 пациенту (12,9%) выполнена пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого импланта. Показаниями к установке импланта служили: размер грыжевого дефекта более 5 см, выявленная интраоперационно слабость и дисплазия тканей области пищеводного отверстия диафрагмы, в соответствии с рекомендациями Европейского общества эндоскопических хирургов [9]. 9 пациентам (22,0%) пластика с сетчатым имплантом выполнялась по поводу грыжи 1 типа, 6 (14,6%) – по поводу грыж 2 типа, 20 (48,8%) – по поводу грыж 3 типа. У 5 пациентов (12,2%) данное оперативное вмешательство выполнялось по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Фик- сация имплантов производилась: в 15 случаях с помощью ручного шва, в 2 - с использованием только прямого гернио-степлера, у 14 пациентов с помощью изгибаемого герниосте-плера с рассасывающимися скрепками, у 9 больных использовалось сочетание ручного шва и прямого герниостеплера.

Техника оперативного вмешательства

Всем пациентам выполнялась крурорафия и двухстороння фундопликация по Тоупе на 270 градусов. Желудок низводился в брюшную полость. Выделялся грыжевой мешок, отсекался аппаратом LigaSure. Мобилизовывалась передняя и левая боковая стенки пищевода с пересечением пищеводно-диафрагмальной и фундально-диафрагмальной связок. Слева от блуждающего нерва мобилизовывалась правая диафрагмальная ножка, правая и задняя стенки пищевода. Выполнялась крурорафия - задняя или передняя и задняя в зависимости от размеров дефекта. Крурорафия выполнялась во всех случаях, так как максимальное уменьшение дефекта в диафрагме приближает зону прошивания к ножкам и уводит ее от перикарда. Сетчатый имплант помещался в брюшную полость. Во всех случаях мы использовали импланты с односторонней адгезией из коллаген-гидрогеле-вой мембраны на полиэфирной основе Parietex Composite (Covidien). Опыт использования данных имплантов получен нами ранее при выполнении вентральной аллогерниопла-стики. Имплант размером 8х8,5 см с прорезью для пищевода укладывался вокруг пищеводного отверстия диафрагмы покрытой стороной к брюшной полости, прорезью вверх. Лоскуты сетки укладывались на диафрагму с небольшим нахлестом. Имплант фиксировался к диафрагме одним из вышеперечисленных способов. Так как оптимальным направлением ввода скрепок является строго перпендикулярное к ножке диафрагмы от перикарда к пищеводу - наиболее удобным и безопасным, по нашему опыту, является способ прикрепления с использованием изгибаемого герниосте-плера. Учитывая проекцию перикарда на диафрагму (рис.1), швы и скрепки располагались на 4,6,8,10 и 12 часах по циферблату с целью исключения повреждения сердца. (рис.2) Имплант крепился исключительно к ножкам диафрагмы, отступая 3-5 мм от края отверстия сетки. (рис.3) Если представить вид сбоку, имплант располагался в виде буквы “Г”, где вертикальная часть расположена на ножках диафрагмы, а горизонтальная - на ее сухожильном центре. (рис. 4) Левый (по отношению к пациенту) верхний край сетки не фиксировался и плотно прилегал к диафрагме за счет внутрибрюшного давления и прикрывающей его левой доли печени. Выполнялась двухсторонняя фундопликация по Тоупе на 270 градусов узловыми швами, на желудочном зонде: про 5-6 швов на заднюю и переднюю части дна желудка.

Рис. 1. Диафрагма. А. Купол. В. Дно. 1 – аорта, 2 – пищеводное отверстие, 3 – перикард, 4 – нижняя полая вена, 5 – ножки диафрагмы, 6 – пояснично-реберные дуги, 7 – большая поясничная мышца. [1]

Рис. 3.-Фиксация сетчатого импланта к ножкам диафрагмы: строго перпендикулярное введение скрепок в направлении от перикарда к пищеводу на расстоянии 3-5 мм от края импланта

Рис. 4. Фиксация сетчатого импланта к ножкам диафрагмы: вид сбоку

Рис. 2. Фиксация сетчатого импланта к ножкам диафрагмы: вид снизу с указанием расположения скрепок по условному циферблату

Результаты

За период наблюдения по март 2019 года отмечено 8 (2,5%) рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы после пластики собственными тканями. 3 из них развились после операций по поводу параэзофагеальных грыж (2 типа) и 5 – по поводу грыж 3 типа (смешанных). После пластики сетчатым имплантом рецидивов не отмечено. Среди осложнений раннего послеоперационного периода отмечено: 1 кровотечение из левой доли печени после повреждения ее ретрактором, 1 кровотечение из шва передней брюшной стенки. В обоих случаях проведена релапароскопия, остановка кровотечения, санация брюшной полости.

Дисфагия отмечена у 2 (0,6%) пациентов после фундопликации по Тоупе (без использования сетчатого импланта) в течение 7 послеоперационных суток, у 3 (60%) пациентов после фундопликации по Черноусову в течение 3-4 недель после операции.

На основе накопленного опыта нами были сформулированы приемы, позволяющие профилактировать ранение сердца и перикарда при фиксации сетчатого импланта:

• -    Оптимальным способом крепления импланта к диафрагме, по нашему опыту, является использование изгибаемых герниостеплеров.

• -    Имплант следует крепить, избегая области проекции сердца на нижнюю поверхность диафрагмы - на 4, 6, 8, 10 и 12 часах, кроме левой (относительно пациента) верхней части окружности. Швы и скрепки рекомендуем располагать в непосредственной близости к краю отверстия сетки.

• -    Вектор ввода скрепок - перпендикулярно к ножке диафрагмы и от перикарда к пищеводу.

• -    Рекомендуем предварительно делать крурорафию или максимально уменьшать дефект в диафрагме.

По разработанному способу профилактики подана заявка на изобретение №2018142366 от 30.11.2018.

Обсуждение

По мере накопления опыта оперативных вмешательств по поводу ГПОД с использованием сетчатых имплантов появились сведения об их интраоперационных и послеоперационных осложнениях, включая повреждения сердца и перикарда при фиксации сетчатого импланта.

При пластике пищеводного отверстия диафрагмы используются импланты, имеющие в центре отверстие для пищевода и фиксируемые по его периметру. Фиксация сетчатого трансплантата к диафрагме осуществляется с помощью ручного лапароскопического шва и\или герниофиксаторов. Используются прямые и изгибаемые герниофиксаторы, скрепки могут быть металлическими или рассасывающимися. [10]

Впервые случай ранения сердца с развитием тампонады при фиксации сетки ручным лапароскопическим швом описан в 2000 году. [11] В 2002 году впервые опубликован случай повреждении сердца при использовании на диафрагме герниостеплера.[12] R. Bittner и соавт. [3] при обзоре 19 публикаций с 2007 года сообщает о 25 случаях ранения сердца при фиксации сетчатых имплантов. 19 (76%) из них произошли при пластике пищеводного отверстия диафрагмы и 6 (24%) – при операциях по поводу послеоперационных грыж. В 22 случаях (88%) данные осложнения зафиксированы при использовании герниостеплеров, в 3 (12%) - при фиксации с помощью швов. 12 случаев (48 %) окончились летально. Имеются сообщения о повреждениях сердца герниостепле-рами также и при пластике грыж пищеводного отверстия диафрагмы открытым доступом. [7]

Сроки диагностики кардиальных осложнений различны. Наилучший прогноз при обнаружении повреждения сердца интраоперационно. В этом случае удается выполнить торакотомию и визуализировать источник гемотампонады. Наиболее часто кардиальные осложнения диагностируются в раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки) [4]. Отмечается тахикардия, гипотензия. В этом случае ситуация должна быть дифференцирована с ТЭЛА. Описан случай развития гемоперикарда на 14 послеоперационные сутки [12].

В большинстве опубликованных наблюдений выполнялась торакотомия и остановка кровотечения, порой удавалось обойтись дренированием перикарда [4]. В ряде случаев причины развившейся клиники кардиогенного шока не удавалось установить, и повреждение сердца выявлялось при аутопсии. [13]

Учитывая возможность отсроченного развития кардиальных осложнений, при развитии тахикардии и гипотонии у пациента после пластики пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатого импланта с целью исключения гемоперикарда должна выполняться эхокардиография. [5]

Повреждения сердца происходят как при использовании швов, так нерассасывающихся и рассасывающихся скрепок. Толщина диафрагмы составляет от 1,5 до 5,4 мм, сухожильный центр - в среднем 3 мм. [6,9] Глубина погружения скрепок, учитывая толщину сетки, составляет 3,5-6 мм в зависимости от их модели. В обзоре Американского общества эндоскопических хирургов (SAGES) сообщается об отсутствии значимых преимуществ того или иного способа фиксации. [2] Фирмы-производители в инструкциях по применению указывают, что герниостеплеры не рекомендовано использовать вблизи от крупных сосудов, включая применение на диафрагме вблизи от перикарда, аорты и нижней полой вены. Отмечается, что толщина прошиваемых тканей и расстояние до подлежащих структур должно учитываться исходя из модели скрепок. Американское общество эндоскопических хирургов (SAGES) в руководстве по вентральной аллогерниопластике рекомендует выше реберной дуги фиксировать сетку к диафрагме с помощью швов, накладывая их в межреберных промежутках. [14] Международное общество эндоскопической герниологии (IEHS) не рекомендуют фиксировать краниальный край сетки при пластике расположенных в эпигастральной области вентральных грыж. [15]

Некоторые авторы [16] рекомендуют при фиксации импланта к диафрагме использовать минимальное количество максимально поверхностных швов. Также предлагается в наиболее опасных участках использовать фибриновый клей. [17]

Разработанные нами приемы профилактики направлены на, чтобы изолировать зону воздействия герниостеплера или зону прошивания от сердца и перикарда. Изгибаемые герни-остеплеры позволяют добиться крепления импланта только к ножкам диафрагмы строго под прямым углом. Левой верхней части полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы целесообразно полностью избегать. Лоскут импланта плотно прилегает к диафрагме благодаря левой доле печени и внутрибрюшному давлению. При расположении швов и скрепок на расстоянии 3-5 мм от края отверстия сетки и направлении ввода скрепок перпендикулярно к ножке диафрагмы и от перикарда к пищеводу такер или игла вводится в толщу ножки. Увести ножки от перикарда позволяет также выполненная предварительно крурорафия. Фирмы-производители в инструкциях по применению указывают, что герниостеплеры не рекомендовано использовать вблизи от крупных сосудов, включая применение на диафрагме вблизи от перикарда, аорты и нижней полой вены. Отмечается, что толщина прошиваемых тканей и расстояние до подлежащих структур должно учитываться исходя из модели скрепок

При выполнении пластики пищеводного отверстия диафрагмы с сетчатым имплантом мы придерживались вышеуказанных принципов. Осложнений, связанных с фиксацией и дальнейшим стоянием импланта, в том числе кардиальных, не отмечено.

Заключение

Пластика пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатых имплантов - метод выбора при грыжах больших размеров и слабости тканей области пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее безопасным является прикрепление сетки с помощью изгибаемых герниостеплеров с рассасывающимися скрепками. Учитывая риск ранения перикарда при прикреплении импланта к ножкам диафрагмы, необходимо соблюдать принципы фиксации имплантов с учетом анатомических ориентиров.