Профилактика психических расстройств - европейские перспективы

ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины»

Харьков, Украина

Настоящая публикация представляет собой обзор материалов XXI конгресса Европейской психиатрической ассоциации (6—9 апреля 2013 г., Ницца, Франция), посвященных проблемам профилактики психических расстройств в Европе и дальнейшим перспективам. Ключевые слова : психические расстройства, зависимости, профилактика, Конгресс ЕПА 2013.

PREVENTION OF MENTAL DISORDERS – EUROPEAN PERSPECTIVES. Denisenko M. M. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of UAMS (Kharkiv). This publication provides an overview of plenary sessions, symposia and Pro&Con Debates of the 21^st European Congress of Psychiatry (6—9 April 2013, Nice, France) that cover problems of prevention of mental disorders in Europe and further perspectives. Keywords : mental disorders, addiction, prevention, EPA Congress 2013.

6—9 апреля 2013 г. в Ницце (Франция) состоялся XXI Европейский Конгресс психиатров, приуроченный к 30-летней годовщине ЕПА (Европейская ассоциация психиатров). В работе Конгресса приняли участие 3 500 участников. Научная программа Конгресса включала широкий спектр симпозиумов, пленарных лекций, дебатов «за» и «против», сессий молодых специалистов, постер-ных и спонсируемых сессий, которые содержали всеобъемлющие и информативные представления о последних достижениях в области психиатрии и смежных специальностей.

Большое внимание на Конгрессе было уделено проблемам превенции психических расстройств. Фундаментальный доклад по данной проблеме сделал проф. J. Campion (Великобритания). Излагая рекомендации ЕРА в этой сфере, проф. J. Campion отметил, что показатель DALY для онкологических заболеваний составляет 15,9, для кардиоваскулярных – 16,2, для психических и поведенческих расстройств – 22,8. При этом 50 % психических расстройств развиваются в возрасте 14 лет.

Общий вклад психических расстройств и заболеваний мозга составляет 26,6 % от всего бремени заболеваний в Европе (Wittchen H. U. et al., 2011). Влияние психических расстройств на общество определяется их распространённостью, ранним началом и устойчивостью, а также спектром психопатологических эффектов. В качестве примера были представлены показатели распространенности психических расстройств в Европе.

46,4 % населения Европы переживают психическое расстройство на протяжении своей жизни (Kessler R. C. et al., 2005); 38 % населения Европы переносят, по крайней мере, одно психическое расстройство ежегодно (Wittchen H. U. et al., 2011).

Было отмечено, что в Великобритании регистрируется значительная распространенность психических расстройств. Психические расстройства выявляются у 10 % детей и молодежи (Green H. et al., 2005); 17,6 % взрослого населения имеет, по крайней мере, одно психическое расстройство (McManus S. et al., 2009); у 0,4 % взрослых выявлен психоз; 6 % населения имеет алкогольную зависимость, 3 % – наркотическую; 21 % – никотиновую; 5,4 % мужчин и 3,4 % женщин имеют подлежащие диагностике расстройства личности (Singleton N. et al., 2001); 5 % людей старше 65 лет и 20 % старше 80 лет страдают деменцией. Среди населения распространены не только клинически очерченные формы психических расстройств, но и подпороговые нарушения.

По результатам проведенных исследований, 18 % детей 5—16 лет имеют подпороговое расстройство поведения (Colman I. et al., 2009); 17 % взрослых имеют подпороговое психическое расстройство (McManus S. et al., 2009); 5 % взрослых имеют подпороговый психоз (van Os et al., 2009); 24 % имеют угрозу злоупотребления алкоголем (McManus S. et al., 2009). Подпороговые расстройства имеют социальные риски, а также повышают риск порогового расстройства.

По мнению докладчика, в клиническом и социальном плане важен возраст начала психического расстройства, который во многом определяет его выраженность: 50 % психических расстройств в течение жизни (исключая деменцию) начинаются к 14-летнему возрасту (Kim-Cohen J. et al., 2003; Kessler R. C. et al., 2005); 75 % – в возрасте около 25 лет (Kessler R. C. et al., 2007).

Психические и поведенческие расстройства в детском и подростковом возрастах имеют многочисленные негативные медико-психологические и социальные последствия в виде самоповрежде-ний и суицидов, асоциального и оскорбительного поведения, курения, употребления алкоголя и наркотиков, сексуальных рисков, которые приводят к нарушению формирования социальных навыков и физической активности, нарушают образование детей и подростков.

В плане профилактики принципиально важным является рассмотрение психических расстройств с точки зрения базы, на которой развивается поведение, обусловливающее риск для здоровья. В качестве примера проф. J. Campion привел курение, которое является одной из основных причин смертности: 42 % взрослых потребителей табака в Великобритании – лица с психическим расстройством (McManus S. et al., 2010); 43 % курильщиков в возрасте до 17 лет имеют либо эмоциональное расстройство, либо расстройство поведения (Green H. et al., 2005).

Представленные данные важны с точки зрения профилактики соматических заболеваний и ранней смертности. В связи с вышеизложенным проф. J. Campion подчеркнул, что психические расстройства повышают риск соматических заболеваний и связанной с ними ранней смертности. Проведенные исследования показали, что депрессия связана с 50 %-ным увеличением смертности от всех заболеваний (Mukletun A. et al., 2009), шизофрения обусловливает снижение ожидаемой продолжительности жизни на 2,5 года у мужчин и на 16,4 года у женщин (Brown A. S. et al., 2010). В докладе отмечено, что психическое здоровье представляет собой не просто отсутствие психического расстройства, оно является фактором профилактики психических расстройств и повышает сопротивляемость индивида к широкому спектру неблагоприятных воздействий.

Психическое здоровье (благополучие) способствует укреплению здоровья, что обусловлено предупреждением психических расстройств у детей, подростков и взрослых, суицидального поведения, соматических заболеваний. Психическое здоровье приводит к уменьшению использования медицинской помощи и снижению смертности. Преимущества, обусловленные психическим здоровьем, касаются не только вопросов здоровья. Психическое здоровье (благополучие) способствует улучшению результатов образования, повышению продуктивности на производстве (работе), сокращению численности пропущенных рабочих дней, получению более высоких доходов, улучшению социальных отношений, снижению асоциального поведения, преступлений и насилия, а также уменьшению потребления психоактивных веществ. За счет снижения поведения риска формируется более здоровый образ жизни.

Большое внимание в докладе уделено факторам риска психических расстройств в детстве, к которым относятся: 1) факторы беременности и родов (курение, алкоголь, недоношенность) (Nosarti C. et al., 2012); 2) социальноэкономические факторы (дети из семей с низкими доходами имеют больший риск развития психических расстройств) (Green H. et al., 2005); 3) факторы неполной семьи (в семьях с одним родителем риск психического расстройства в 2 раза выше); 4) факторы наличия психических расстройств у родителей; 5) факторы отношений с родителями; 6) факторы, связанные с самими детьми (пол, возраст, этничность, время наблюдения). Подчеркнуто, что факторы риска в детстве оказывают более значительное влияние по сравнению с факторами риска во взрослом возрасте. Факторами риска психических расстройств являются неблагоприятные события в детстве, к которым относится насилие, прежде всего сексуальное. Сексуальное насилие в детстве повышает риск развития во взрослом возрасте депрессивных расстройств, ПТСР, алкогольной зависимости, расстройств приема пищи, суицидальных попыток, вероятного психоза (Bebbington P. et al., 2009; Jonas S. et al., 2011).

К факторам риска психических расстройств относятся социально-экономическое неравенство, безработица (повышение риска психических расстройств в 2,7 раза), долги (повышение риска психических расстройств в 3 раза), насилие и злоупотребления, стресогенные события жизни, неадекватные жилищные условия, бедность (повышение риска психических расстройства в 1,7 раза).

Характеризуя группы высокого риска развития психических расстройств, проф. J. Campion сказал, что показатели распространенности шизофрении у негроидных карибских групп в 5,6 раза выше, у негроидных африканских групп в 4,7 раза выше, а у азиатских групп в 2,4 раза выше, чем у белого британского населения. К этим группам также относятся заключенные (риск психозов у них выше в 20 раз, а зависимостей – в 130 раз (Stewart R., 2008; NICE, 2009). Лесбиянки, гомосексуалисты и бисексуалы имеют повышенный риск суицидального поведения и вероятного психоза) (Chakraborty A. et al., 2011). У бездомных в 11,3 раза выше риск вероятного психоза и в 5,5 раза выше риск алкогольной зависимости. Хронические, соматические состояния в 2—3 раза повышают риск депрессии (NICE, 2009).

Обобщая представленные данные, автор назвал факторы, влияющие на психическое здоровье (благополучие), к которым относятся: 1) генетический фон, материнская (антенатальная и постнатальная) забота, ранее воспитание и ранний жизненный опыт; 2) демография – возраст, пол и семейное положение; 3) социальноэкономические факторы, включая доступ к ресурсам и неравенство; 4) эмоциональная и социальная грамотность; 5) вовлечение в целенаправленную деятельность, такую как работа; 6) социальная поддержка, сети, отношения; 7) общественные факторы, такие как доверие и участие; 8) самооценка, самостоятельность, ценности, такие как альтруизм; 9) духовность/осмысленность; 10) физическое здоровье.

В заключении доклада проф. J. Campion остановился на экономическом аспекте психического здоровья. Ежегодная стоимость психических расстройств в Великобритании составляет 124 млрд € (СМН, 2010). Стоимость в Англии и Уэльсе преступлений, совершаемых взрослыми, имевшими проблемы поведения в детстве и подростковом возрасте, составляет 71 млрд € ежегодно. Работодателям Великобритании эти расходы обходятся в 33 млрд € ежегодно (NICE, 2009).

Какие средства выделяются государством на лечение психических расстройств и их профилактику? Ответ на этот вопрос был озвучен в цифровом выражении; 14 млрд € или 11,1 % ежегодного бюджета, выделяемого на здравоохранение в Великобритании в 2009—2010 гг. (DH, 2012); 6,8 % бюджета психического здоровья затрачивается на детские и подростковые службы; в 2009—2010 гг. национальные затраты на развитие психического здоровья у взрослых составили 3,5 млн € (DH, 2011).

Характеризуя экономический эффект психического благополучия, отмечено, что оно является предиктором продуктивной работы, увеличения доходов, улучшения качества психического и соматического здоровья, а также увеличения ожидаемой продолжительности жизни.

Основными направлениями улучшения ситуации в сфере психического здоровья является ранее вмешательство и профилактическое вмешательство, направленные на минимизацию факторов риска.

Первое направление обусловлено неоспоримым тезисом о том, что ранее лечение психического расстройства улучшает его исход и позволяет предотвратить значительную часть психических расстройств во взрослом возрасте (Kim-Cohen J. et al., 2003). Особое значение имеет раннее вмешательство в продромальной стадии психоза, позволяющее предотвратить его развитие, а ранее содействие по трудоустройству, решению бытовых и финансовых проблем способствует раннему восстановлению социального функционирования. Мероприятия по профилактике соматических расстройств у лиц с психической патологией являются неотъемлемой частью этого направления работы.

Касаясь второго направления, проф. J. Campion отметил, что оно базируется на профилактике форм поведения, обусловливающих риск для здоровья (курение, употребление алкоголя и наркотиков); неравенства, дискриминации и стигматизации; суицидов и злоупотреблений. Раннее распознавание психических расстройств требует улучшения их выявления и лечения на первичном уровне, а также повышения грамотности в области психического здоровья среди населения для обеспечения быстрого обращения за психиатрической помощью. Завершая свое выступление, докладчик подчеркнул, что действенная профилактика психических расстройств может реализоваться лишь на основе взаимодействия и партнерства органов власти с неправительственными организациями и общинами.

Проф. C. Samele (Великобритания) огласил данные о том, что распространенность психических расстройств в Европе составляет 38,2 %, а затраты на их лечение – 798 биллионов €. Основными целями, изложенными в европейском соглашении по психическому здоровью и благополучию (2008), являются: промоция психического здоровья и превенция психических расстройств; борьба со стигмой; эффективная помощь в сообществе. Профилактика психического здоровья приносит потенциальную экономическую и социальную прибыль. Большое значение имеют экономические факторы, которые существенно отличаются в странах ЕС. На профилактику и лечение психических расстройств на 1 год в Литве выделяется 7 €, в Нидерландах – 160 €. На проблемы психического здоровья выделяется более 12 % бюджета здравоохранения во Франции, Великобритании и Люксембурге.

Проблеме улучшения исходов шизофрении (вопросам третичной профилактики) посвятила лекцию проф. S. Galderisi (Италия), отметившая, что в последнее десятилетие произошли значительные изменения в отношении представлений об исходах шизофрении. Пессимистические представления о том, что шизофрения является прогрессирующим заболеванием с неблагоприятным исходом, уступают место более оптимистическим оценкам, ориентированным на восстановление социального функционирования. Факторы, влияющие на функционирование пациентов, являются разнородной группой, в которую входят: факторы, связанные с болезнью; факторы индивидуального ресурса; факторы социального окружения. К факторам болезни относятся негативные и когнитивные нарушения, зависимости от психоактивных веществ. По мнению проф. S. Galderisi, позитивные симптомы лечатся эффективно, а соответствующих методов воздействия на стойкие негативные и когнитивные расстройства существует совсем немного. В этом отношении в качестве перспективных стратегий следует рассматривать противоспалительные агенты (омега-3 жирные кислоты, ингибиторы ЦОГ-2), антиоксиданты (глутатион), которые позитивно влияют на негативные симптомы. В качестве нефармакологических вмешательств следует рассматривать тренинги когнитивных функций и социальных навыков, транскраниальную магнитную стимуляцию.

К индивидуальным ресурсам автор относит ко-пинги, стиль выздоровления, гибкость и физические здоровье. Наиболее частыми проявлениями соматического неблагополучия являются гипертоническая болезнь, ожирение, респираторные, кардиальные и желудочно-кишечные расстройства. Укрепление индивидуальных ресурсов и уменьшение уровня соматических расстройств ведет к восстановлению социального функционирования.

Комплекс факторов социального окружения включает социальные сети, экономический статус семьи, стигму, социальную поддержку и занятость. Ведущими стратегиями в данном направлении являются антистигматизационные и психообразовательные мероприятия. Обобщая представленные данные, проф. S. Galderisi сказала, что функциональное выздоровление является оптимистической перспективой исходов шизофрении.

Большой интерес вызвал доклад проф. D. Wasserman (Швеция), посвященный программе ЕРА по превенции суицидов. Начиная с обсуждения связи между самоубийством и лежащими в его основе психическими расстройствами, проф. D. Wasserman отметила аффективные расстройства, шизофрению, злоупотребление психоактивными веществами и расстройства личности как некоторые из основных заболеваний, которые связаны с повышенным риском самоубийства. Несмотря на тот факт, что большинство пациентов могли бы контактировать с врачами общей практики до совершения попытки самоубийства, такие пациенты получают недостаточное лечение.

Проф. D. Wasserman подчеркнула, что существует несколько характерных черт у пациентов, которые нужно изучать с целью определения суицидального риска. К ним относятся предыдущие случаи суицидального поведения (включая семейный анамнез), выражение намерения совершения суицида, психиатрические и хронические соматические расстройства, импульсивные, нар-цисстические или агрессивные черты и нарушение стратегии выживания (преодоления трудностей).

Докладчик добавила, что генетические исследования могут оказаться в будущем полезными диагностическими инструментами, но в настоящее время они нуждаются в дальнейшем изучении. Руководящий документ Европейской психиатрической ассоциации сам определяет ряд подходов и стратегий, которые важны для лечения и профилактики суицида.

Рекомендуется лечение антидепрессантами для уменьшения риска самоубийства среди взрослых пациентов с депрессией, если используется тщательный мониторинг для наблюдения за опасным периодом в первые 10—14 дней лечения (можно также присоединить транквилизаторы и снотворные, если присутствуют тревога и бессонница). Использование антидепрессантов у детей и подростков должно осуществляться только под наблюдением специалиста.

Другие рекомендации включают антипсихотические препараты, такие как клозапин (эффективен в снижении суицидального поведения у больных шизофренией) и литий, который показал свою эффективность в предотвращении как самоубийств, так и попыток самоубийства у больных униполярной и биполярной депрессией.

Однако проф. D. Wasserman подчеркнула, что фармакологические аспекты предотвращения самоубийств являются только частью стратегии, и существует несколько других факторов, которые имеют большое значение в лечении больных. Во-первых, включение постоянной многопрофильной бригады специалистов (например, психологов, социальных работников и специалистов по трудотерапии), которые в свою очередь предложат биологические, психологические и социальные подходы в лечении этих больных. Многопрофильная команда может принять надлежащее решение по оценке семейных условий, социальной поддержке и возможностям реабилитации совершивших суицид после выписки из больницы.

Действительно, предоставление знаний врачами-психиатрами для врачей общей практики и других медицинских работников является эффективным методом для снижения риска суицида. Когда это реализуется, то происходит улучшение общего качества ухода за пациентами, уменьшение депрессии, тревоги, а также прививается лучшая модель решения соответствующих правовых, этических вопросов.

В заключении проф. D. Wasserman подчеркнула: «Ясно одно, существует огромный потенциал для существенного улучшения профилактики и лечения суицида с помощью предоставления непрерывного образования медицинским работникам, а также критической оценки и поэтапного совершенствования работы уже имеющегося в наличии медицинского и другого персонала».

Обобщая представленную на Конгрессе информацию, следует подчеркнуть, что все выступающие были едины во мнении, что основой успешной промоции психического здоровья являются: наличие законодательной базы, политика и план действий в сфере психического здоровья, а также координация всех секторов и служб, имеющих отношение к психическому здоровью.