Профилактика возникновения новых случаев заболевания в очагах с множественной лекарственной устойчивостью

Актуальность. Актуальность проблемы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) обусловлена высокой заболеваемостью, смертностью, неудовлетворительными результатами лечения этой формы заболевания и негативным влиянием на общую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире[3].

За всю историю человечества туберкулез унес больше человеческих жизней, чем любое другое заболевание. В ХХI веке туберкулез по-прежнему остается ведущей причиной смертности среди инфекционных заболеваний, и уносит, как минимум, два миллиона человеческих жизней ежегодно [1]. Наблюдаемая в течение десятков лет тенденция постоянного уменьшения числа случаев туберкулеза в мире прекратилась, и с начала 90-х годов ХХ века отмечается увеличение заболеваемости [2].

Наряду с такими причинами как эпидемия ВИЧ, урбанизация, повышение уровня миграции населения, политическая нестабильность, дефицит ресурсов, снижение уровня жизни части населения, ухудшение социально-экономических условий во многих странах [4], появление туберкулеза, характеризующегося множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [2], является важнейшей причиной увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза в современном мире.

Глобальный характер проблемы МЛУ-ТБ стал очевиден после опубликования результатов исследований, координированных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и Международным Союзом Борьбы с Туберкулезом и Болезнями Легких (МСБТБЛ). По отчетным данным 2008 года в некоторых странах бывшего Советского Союза, Израиле и отдельных регионах Китая штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ) с МЛУ выделены в более чем 15% всех случаев заболевания [3].

Анализ эпидемиологической ситуации на региональном уровне необходим не только для того, чтобы правильно планировать мероприятия по контролю над заболеванием, знание региональной эпидемиологии МЛУТБ обогащает и дополняет эпидемиологическую картину в целом.

Более того, знание региональных эпидемиологических особенностей количественной и качественной структуры устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) позволит стандартизировать подходы и разработать оптимальные режимы химиотерапии.

Развитие множественной лекарственной устойчивости МБТ или мультирезистентности утяжеляет течение туберкулеза и является одним из ведущих факторов, существенно снижающих эффективность лечения больных, увеличивает его стоимость и в итоге ведет к развитию практически неизлечимых форм заболевания.

Цель исследования. Улучшить профилактику осложнений туберкулезного спондилита у пожилых людей.

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной перед нами задачи мы посадили в общей сложности 70 пациентов, страдающих туберкулезным спондилитом и страдающих осложнениями

Результаты исследования. Диагноз туберкулеза легких у всех больных, вошедших в данное исследование, был подтвержден методом посева, у всех больных имелись также результаты тестов чувствительности микобактерий туберкулеза к ПТЛС. Лечение больных туберкулезом проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ с коррекцией лечения после получения результатов тестирования лекарственной чувствительности (ТЛЧ) микобактерий туберкулеза (МБТ) [3, 5]. Побочные эффекты приема ПТЛС и перерывы в лечении при терапии МЛУ-ТБ наблюдаются значительно чаще, чем при терапии туберкулеза без множественной лекарственной устой чивости (МЛУ). Гепатотоксический эффект регистрировали при подъеме АЛТ более чем в 2 раза выше нормы, т. е. выше 80 МЕ/л, и/или подъеме гамма-ГТ более чем в 2 раза выше нормы, т. е. более 100 МЕ/л. Случай нефротоксичности регистрировали при подъеме креатинина более чем в 1,5 раза выше нормы. Нежелательные эффекты ПТЛС наблюдались у всех больных, вошедших в исследование. Причем в среднем у одного больного, получавшего лечение, отмечалось 10,4 эпизода нежелательных эффектов химиопрепаратов. Несмотря на то, что подавляющее большинство эффектов составляли малые побочные эффекты, однако и они часто требовали дополнительных лечебных мероприятий для их купирования или уменьшения их выраженности.

Токсические реакции требовали временного прекращения приема препарата пли уменьшение дозы с последующим возвращением к рекомендуемой протоколом дозе препарата. Данная постановка проблемы — регистрация нежелательных эффектов химиотерапии и с точки зрения «эффект - заподозренные препараты», и с точки зрения «препарат -нежелательные эффекты» позволяет более 57 качественно подходить к вопросу профилактики и купирования нежелательных эффектов.

Таким образом, отмечено относительно большое количество побочных эффектов во время лечения больных МЛУ-ТБ, особенно это касается «больших» побочных эффектов (гепатотосичность, нефротоксичность, судороги, нарушение слуха).

Количество регистрируемых «малых» побочных эффектов зависит от частоты и тщательности опроса и клинического осмотра больного, получающего противотуберкулезную терапию. Электролитные нарушения во время химиотерапии у больных в нашем исследовании наблюдались относительно редко. Из 220 больных, получавших лечение с использованием резервных ПТЛС, было зарегистрировано 34 эпизода электролитных нарушений у 18 (8 %) больных.

Вероятно, это связано с регулярным мониторингом электролитов плазмы (не реже одного раза в месяц) и назначением соответствующих препаратов при выявленной тенденции к снижению этих показателей. Строгое следование протоколу лечения, запланированного с учетом лекарственной чувствительности штаммов МБТ, является приоритетом, гарантирующим положительный результат.

Полученные нами данные позволяют предсказать возможные побочные эффекты химиотерапии МЛУ-ТБ, обеспечить наличие и доступность, в т. ч. в экстренном порядке, необходимых средств для купирования указанных эффектов. В арсенале врача, проводящего лечение больного туберкулезом с МЛУ, должны быть в наличии анксиолитики, антидепрессанты, аналгетики, антиеметики, антидиарейные средства, необходим также практический опыт применения данных средств.

Мониторирование электролитов, креатинина и мочевой кислоты плазмы с соответствующей своевременной коррекцией является обязательным компонентом ведения больного с МЛУ-ТБ. В стационаре или в условиях амбулаторной практики необходимо организовать возможность консультаций смежных специалистов (хирург, невропатолог, психиатр), в том числе и в экстренном порядке. Важным аспектом данной проблемы является возможность сравнения различных режимов лечения, в т. ч. по количеству и выраженности развивающихся побочных эффектов.

Вывод. Таким образом, установлено, что на абациллирование и летальность контингентов бактериовыделителей существенное влияние оказывает наличие множественной лекарственной устойчивости (показатели абациллирования снижаются более, чем в 3 раза, показатели летальности увеличиваются более, чем в 2 раза, p<0,001).

Хронизация процесса достоверно (p<0,001) снижает показатели лечения бактериовыделителей в 3-4 раза с сохранением влияния МЛУ.