Прогностическая роль цистатина с и l-FABP при развитии острого почечного повреждения почек у больных локализованным раком почки после резекции почки в условиях длительной тепловой ишемии

Введение. Распространение современной тенденции в лечении локализованного рака почки на основе использования органосохраняющих операций, в первую очередь, резекции почки ограничивается повреждающим воздействием длительной тепловой ишемии (ТИП) на почечную ткань. При проведении резекции почки по поводу сложной локализации опухоли с использованием длительной ТИП очень важно сохранить функцию не только оперируемой почки, но и минимизировать возможное повреждающее влияние ишемии/реперфузии на функцию контралатеральной почки.

Целью настоящего исследования является идентификация биохимических факторов, являющихся прогностически важными индикаторами развития острого повреждения почек (ОПП) у больных раком почки, подвергнутых операции резекции почки в условиях тепловой ишемии.

Материалы и методы. Для участия в исследовании было отобрано 46 больных раком почки T1N0M0 и показателем R.E.N.A.L. в диапазоне 6–9 баллов (среднее значение показателя R.E.N.A.L.– 7,1±0,9 баллов). Пациентам после введения их в наркоз выполняли уретроцистоскопию и катетеризацию обоих мочеточников. К каждому катетеру фиксировали пробирку, используемую для раздельного взятия проб мочи из полостных систем обеих почек. Пробы мочи от обеих почек забирали до выполнения разреза кожи в проекции оперируемой почки (после введения мочеточниковых катетеров).

В моче методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли уровни содержания цистатина С (тест система Bio Vendor, Чехия) и L-FABP (тест-система Hycult biotech, Нидерланды). После завершения этапа катетеризации обоих мочеточников больного укладывали на бок для выполнения резекции почки, которую осуществляли лапароскопическим доступом в условиях ТИП. Средняя продолжительность ТИП составила 17,1±2,3 минут (15–20 мин).

Пробы мочи от обеих почек забирали повторно через 20, 40 мин. от момента начала ТИП и через 1 сутки после операции для определения уровня содержания цистатина С и L-FABP. Затем катетеры удаляли. Критериями эффективности проведенного лечения считали отсутствие в раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с функцией почек – повышение содержания в сыворотке крови креатинина более чем на 50% от исходных значений.

В зависимости от этого критерия все больные были ретроспективно распределены в две группы: 1 группа (32 человека) – больные без осложнений; 2 группа (14 человек) – больные с осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Статистическая обработка данных выполнена с применением пакета программ SPSS11.5 for Windows. Для оценки значимости различия показателей в группах предварительно определяли соответствие полученных выборок нормальному закону распределения. Использовали непараметрический критерии Манна–Уитни.

Результаты исследования. До начала ТИП уровень цистатина С был повышен у больных раком почки, что свидетельствовало о нарушении клубочковой фильтрации, причем в обеих почках. При этом имелись достоверные различия в уровне цистатина С в моче, оттекающей из пораженной злокачественным процессом почки в зависимости от развившихся в раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с функцией почек: уровень маркера у больных 2 группы был в 2,1 раза выше чем в аналогичном образце больных 1 группы.

Через 20 мин после полного восстановления кровотока в моче больных 1 группы уровень маркера увеличился: из резецированной почки – на 16,2% (Р<0,05), из контралатеральной – на 22,9% (Р<0,05). У больных 2 группы в указанный срок увеличение уровня маркера составило 23,2% и 39,4%, соответственно, относительно предыдущего срока исследования. Т.е. реперфузия почки способствовала нарастанию уровня циста-тина С в моче больных обеих групп, причем это касалось как пораженной раком почки, так и контралатеральной.

ОНКОУРОЛОГИЯ

Через 40 мин после полного восстановления кровотока в моче, оттекающей из резецированной почки больных обеих групп, отмечен подъем уровня показателя: у больных 1 группы – резкий в 5 раз, у больных 2 группы – достоверно значимый в 1,3 раза (Р<0,05). При этом в моче из контралатеральной почки больных обеих групп статистически значимых изменений уровня цистатина С обнаружено не было. Так как цистатин C является маркером нарушения экскреторной функции почек, мы склонны рассматривать этот факт как проявление санационных механизмов после восстановления кровотока в резецированной почке, а не как усугубление нарушения клубочковой фильтрации, так как уже через 1 сутки показатели изменились.

Через 1 сутки в моче из резецированной и контралатеральной почек больных 1 группы уровень цистатина С был ниже исходных показателей в 1,5 раза (Р<0,05) и 3,5 раза соответственно. При этом в моче из контралатеральной почки содержание маркера не имело достоверных отличий от нормативных значений. В моче из резецированной и контралатеральной почек больных 1 группы в этот срок исследования уровень цистатина С снизился относительно предыдущего срока соответственно в 2,2 раза и 2,4 раза, и в контралатеральной почке достоверно не отличался от фоновых значений.

Установлено повышение в 3,1 раза и 2,6 раза соответственно содержания LFABP в моче, оттекающей от пораженной раком и контралатеральной почек больных 2 группы еще до начала ТИП. В динамике тепловой ишемии уровень маркера в моче, оттекающей из обеих почек больных 1 группы, достоверно не изменялся относительно фоновых величин. Через 20 мин после полного восстановления кровотока уровень LFABP в моче из почек больных 1 и 2 групп не имел достоверных изменений относительно предыдущего срока исследования и фоновых величин.

Через 40 мин после полного восстановления кровотока повышение содержания маркера относительно предыдущего срока исследования в моче больных обнаружено только из оперированной почки: в 1 группе – в 24,6 раза, во 2 группе – в 1,7 (Р<0,05) раза. Увеличение показателя в моче из контралатеральной почки больных обеих групп не найдено, напротив, у больных 1 группы уровень LFABP в моче из контралатеральной почки снизился в 1,6 (Р<0,05) раза.

Через 1 сутки после полного восстановления кровотока содержание LFABP в моче больных 1 группы резко снизилось относительно предыдущего срока исследования и было в пораженной почке выше нормативных показателей в 1,8 раза, а в контралатеральной почке – в 8,8 раза ниже. В этот срок в моче больных 2 группы уровень маркера оставался выше фоновых показателей в 3,8 раза и 2,1 раза соответственно в резецированной и контралатеральной почках.

Заключение. Полученные результаты позволяют полагать, что уровень цистатина C и LFABP адекватно отражают возможность развития осложнений после резекции почки, а высокая стабильность результатов и отсутствие интерференций позволяют использовать измерение указанных маркеров в качестве раннего биохимического теста для диагностики и мониторинга ОПП. Обращает особое внимание, что показатели маркеров в моче, оттекающей из контралатеральной почки, полностью отражают таковые в моче, оттекающей от пораженной и резецированной почки.