Прогностическая значимость факторов риска и анамнестических данных на смертность больных стабильной стенокардии при 5 летнем проспективном наблюдении (фрагмент регистра ОКС/ОИМ)

АКТУАЛЬНОСТЬ

«Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний» (ССЗ), которая более 50 лет продолжается во многих экономически развитых странах, в настоящее время имеет разнонаправленную тенденцию: если в одних странах отмечается снижение смертности и заболеваемости от ССЗ, то в других странах продолжается рост этих заболеваний и смертность от них. Основной вклад в смертность от ССЗ вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ИБС составляет 11% среди взрослого населения [3,4]. Стабильная стенокардия является начальным проявлением ИБС примерно в половине случаев, до 50% больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в анамнезе имеют стенокардию напряжения.

По данным Европейской ассоциации кардиологов распространенность стенокардии в популяционных исследованиях увеличивается с возрастом и составляет от 0,1-1% среди женщин в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-70 лет, у мужчин от 2-5% (45-54 лет) до 10-20% (65-74 лет).

В большинстве Европейских стран, приблизительно 20-40 тыс. лиц на 1 миллион в популяции страдает стенокардией [5,6]. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют, что для мужчин и женщин, страдающих стабильной стенокардией, 2-летняя частота ОИМ и сердечно-сосудистой смерти составляет 14,3 и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8%, соответственно, для женщин. Однако внутри популяции со стабильной стенокардией индивидуальный прогноз может варьировать значительно, по крайней мере, в 10 раз, в зависимости от исходных клинических, функциональных и анатомических факторов. Следовательно оценка прогноза – важная составная часть ведения больных со стабильной стенокардией [1,3]

Цель исследования: изучение исходов стабильной стенокардии за период пятилетнего проспективного наблюдения по данным Регистра острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда с оценкой прогностической значимости факторов риска и анамнестических данных на смертность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Базой для настоящего исследования послужили данные когортного проспективного исследования за больными, включенных в «Регистр острого инфаркта миокарда и острых коронарных синдромов (ОИМ/ОКС) в одном из районов г. Ташкента».

В регистр включались пациенты, госпитализированные по поводу ОКС/ОИМ в лечебно-профилактические учреждения одного из районов г. Ташкента (по данным службы «03», поликлиник и амбулаторной службы) или умершие от этой патологии (по данным бюро СМЭ и ЗАГСа), обработанные в соответствии с разработанным протоколом регистра ОКС/ОИМ. ОИМ диагностировался на основании общепринятых критериев — типичное повышение и снижение в динамике маркеров повреждения миокарда (тропонин, креатинфосфокиназа (КФК), КФК МВ) с наличием хотя бы одного из следующих признаков:

• 1.    типичный болевой синдром;

• 2.    новый зубец Q на электрокардиограмме (ЭКГ);

• 3.    динамика сегмента ST и/или зубца Т на ЭКГ ишемического характера.

Диагноз ОИМ считался достоверным, если два из вышеперечисленных критериев являлись бесспорными и однозначно трактуемыми.

После включения в регистр больными заполнялась регистрационная карта с требуемыми данными. Получаемые персональные закодированные данные больных введены в электронную таблицу формата Excel. Сформирована база данных предстоящего регистра, включающая все сведения об ОКС/ОИМ, который позволяет проводить своевременную обработку информации и её анализ в динамике.

Статистическая обработка объединенной базы данных регистра осуществлялась с использованием методов вариационной статистики с вычислением средне-арифметических значений, доли, стандартной ошибки, моды, медианы, коэффициента вариации, а также для сравнения качественных параметров использовался критерии / 2, коэффициент Мак-Нимара.

Верификация причин смертности осуществлялась на основании врачебного свидетельства о смерти, согласно МКБ-10, и данных первичного обследования.

Всего в регистр ОКС/ОИМ включено 683 пациента, из них 406 (59,4%) больных были госпитализированы, среди них ОКС зарегистрирован в 303 (74,6%) случаях, в 196 (64,7%) случаях ОКС трансформировался как «стабильная стенокардия». В настоящей работе изучены результаты 5 летнего проспективного наблюдения за 196 больными, страдающих стабильной стенокардией, с оценкой влияния факторов риска (ФР) и анамнестических данных на смертность. При этом учитывались: артериальная гипертония (АГ), курение и гиперхолестеринемия (ГХ), ожирение (ИМТ >30 кг/м2), инфаркт миокарда и сахарный диабет (СД) в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В анализ включено 196 больных со стабильной стенокардией, в том числе 120 (61,2%) мужчин, 76 (38,8%) женщин, средний возраст которых составил 58,2±0,7 года.

Наиболее распространенным фактором риска ИБС среди пациентов, госпитализированных со стабильной стенокардией, была АГ (80,6%). Меньшая доля пациентов с ГХ (39,3%) у больных стабильной стенокардией по нашим данным объясняется, вероятно, низкой осведомленностью населения относительно важности данного показателя, так и доступностью исследования липидов крови. Так, у более чем 25% пациентов уровень холестерина до данной госпитализации не определялся.

Несмотря на то, что % больных были мужского пола, курильщиками на момент поступления себя считали только 22,9%, а 18,8% мужчины бросили курить до поступления в стационар. Доля пациентов с ожирением среди больных стабильной стенокардией составила 26,5%.

До поступления в стационар у более чем / пациентов отмечалась ранее стенокардия, более 2/5 перенесли ИМ, у % были признаки ХСН, % страдали СД.

Несмотря на большой удельный вес пациентов с наличием ИБС в анамнезе, принимающие лекарственные препараты, в особенности гиполипидемическую терапию до данной госпитализации, составили только 14,2% больных со стабильной стенокардией. Среди пациентов с сопутствующей АГ только 47,4% принимали хотя бы один антигипертензивный препарат (наиболее часто — ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ), 37,9%).

Доля пациентов, которым до госпитализации проведено чрескожное (малоинвазивные и инвазивные) вмешательство (ЧКВ) со стабильной стенокардией составила 5,6%, а аортокоронарное шунтирование было только у одного больного.

За время стационарного лечения у больных стабильной стенокардией острых коронарных нарушений не наблюдалось, но после стационара за первые 6 месяцев у 29 больных (14,8%) развился ОИМ, из которых в 6 случаях отмечался смертельный исход. В следующие 6 месяцев ОИМ сформировался у 25 больных (12,8%), а смертельные случаи отмечены у 3 боль- ных. В последующие 5 лет наблюдения у 4 больных (2,0%) развился ОИМ. Это объясняется, вероятнее всего, нерегулярным приемом рекомендуемых препаратов после стационара.

Таблица 1. Клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование

Показатель	Пациенты с наличием признака
	n	%
Артериальная гипертензия (АГ)	158	80,6
Гиперлипидемия	77	39,3
Курение в настоящее время	45	22,9
Бросили курит	31	18,8
Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2 )	52	26,5
Сахарный диабет	53	27
Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе	86	43,9
Стенокардия в анамнезе	151	77
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в анамнезе	53	27
Черескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (в анамнезе)	11	5,6
Всего	196	100

За период 5-летнего проспективного наблюдения у 10 больных (5,1%) со стабильной стенокардией случилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 28 (14,3%) больных проведено ЧКВ, и з которых у 20 больных отмечался стеноз коронарных артерий более 50%, у 3 (1,5%) больных проведено аортокоронарное шунтирование

По результатам нашего исследования, за период 5-летного наблюдения среди 196 больных со стабильной стенокардией в 46 (23,4%) случаях отмечался летальный исход, из них в первый год наблюдения после выписки из стационара умерли 27 (13,7%), за 5 лет умерли 19 (9,7%) больных (рис. 1). Основной причиной смерти (63,0%) были острые сердечнососудистые нарушения (ОССН), около половины из них ОИМ (44,8%).

Рисунок 1. Исходы больных стабильной стенокардией при пятилетнем проспективном наблюдении

100% (196)

76,5% (150)

13,7% (27)         9,7% (19)

Всего В стационаре В течение 1 года    В течение 5 лет     Остались в живых

Практический интерес представляет изучение влияния факторов риска на смертность больных стабильной стенокардией. По результатам нашего исследования, за период 5-летнего проспективного наблюдения из 158 больных с АГ умерли 19,6% (n=31). Определенный вклад в смертность у больных со стабильной стенокардией вносила ГХ, из 77 больных с ГХ умерло 20,8% (п=16); из 45 мужчин курильщиков за период 5-летнего наблюдения умерли 17,8%. Среди больных с ожирением смертельные случаи были у 21,1% (n=11). По результатам нашего исследования наиболее выраженное влияние на смертность оказала ХСН, от которой за период наблюдения умерли 37,7% (n=20). Также высокая смертность наблюдалась среди больных, перенесших ИМ в анамнезе, 25,6% (n=22), и среди больных сахарным диабетом 32,1% (n=17).

ОБСУЖДЕНИЕ

Стабильная стенокардия напряжения – наиболее распространенная клиническая форма ИБС. Практически у половины пациентов с ИБС она является начальным проявлением заболевания [3,6,8]. Ишемическая болезнь сердца, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Влияние на частоту обострений в виде острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и нежелательных исходов ИБС оказывают ФР данного заболевания [5,10].

Благодаря экспериментальным и клиническим данным были выявлены ФР, которые способствуют развитию и прогрессированию заболеваний.

У пациентов с ИБС и симптомами стенокардии показатели качества жизни снижены значительно в большей степени, чем у пациентов без стенокардии [4,5,9]. Известно, что в популяции только 40-50% больных стенокардией знают о своем заболевании, и часто в такую ситуацию попадают люди среднего возраста.

По результатам нашего исследования, из ФР наиболее распространенными оказались АГ (80,6%), ожирение (26,5%), ГХ (39,3%), курение у мужчин (22,9%); при сравнении с данными казахских исследователей наши данные были практически идентичны: АГ (84,7%), ГХ (45,5%) и курение (40,6%), ожирение 28% [2].

Известно, что самой частой причиной смерти у взрослых с СД в Европе становится ИБС. По результатам проведенного нами анализа, 27% пациентов страдали СД. По литературным данным [7], встречаемость СД наблюдалась в 17,8-19,1% случаев, что несколько ниже наших результатов. В нескольких исследованиях было показано, что у таких пациентов риск в 2-3 раза выше, чем у лиц без СД, что ассоциируется с нашими данными.

Решая вопрос о прогностической значимости стенокардии, необходимо учитывать наличие или отсутствие у больных таких факторов как ИМ в анамнезе, клинические признаки СН и злокачественных желудочковых аритмии. По нашим данным, до поступления в стационар 77% пациентов уже имели стенокардию напряжения, 43,9% перенесли ИМ, у 27% были признаки ХСН. Полученные данные согласуется с результатами других исследований [9,11] и свидетельствуют о том, что раннее появление или возобновление стенокардии является предиктором вероятности реинфарцирования в ближайшие 3 года от начала ИМ, причем прогностически неблагоприятной выступает стенокардия.

По нашим данным после стационара в течение 1 года у 54 (27,6%) больных со стабильной стенокардией развился ОИМ, из которых в 9 случаях отмечался смертельный исход. Так, по данным Boden W.E., вероятность реинфаркта и смерти в течение первого года у этой категории больных в 2 раза выше, чем при отсутствии стенокардии [10]

ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ А, ТОЧНОЕ ПОПАДАНИЕ В i

(Г ^"

ПРЕСТАНС

ПЕРИНДОПРИЛА АРГИНИН + АМЛОДИПИН 1 ТАБЛЕТКА В ДЕНЬ

Доля умерших от стабильной стенокардии после выписки из стационара составила 13,8%, за 5 лет умерли 9,7%, что является сопоставимыми при сравнении с данными, полученными в крупных международных регистрах [12,13].

Таким образом, стабильная стенокардия является динамическим процессом и требует дальнейшего углубления представления о прогностической значимости стенокардии и неблагоприятно влияющих факторов риска. Значимость результатов исследования заключается в том, что выявление факторов риска, неблагоприятно влияющих на течение заболевания и прогноз жизни у больных со стабильной стенокардией, диктует необходимость своевременно выявить и устранить уже имеющиеся осложнения заболевания и предвидеть их развитие в последующем.

ВЫВОДЫ

• 1.    Наиболее распространенными ФР среди больных со стабильной стенокардией были АГ (80,6%), ГХ (39,3%), ожирение (26,5%) и курение у мужчин (22,9%)

• 2.    За период пятилетнего проспективного наблюдения из 196 больных со стабильной стенокардией у 54 больных (29,6%) развился ОИМ, из которых в 24% отмечался смертельный исход.

• 3.    Пятилетняя смертность у больных со стабильной стенокардией составила 23,5%, при этом основной причиной смерти (63%) были ОССН.

• 4.    За 5 лет проспективного наблюдения показано, что наличие ХСН, СД у больных, с ИМ в анамнезе, имеет неблагоприятный прогноз в отношении смертности.