Прогностическая значимость факторов риска и анамнестических данных на смертность больных стабильной стенокардии при 5 летнем проспективном наблюдении (фрагмент регистра ОКС/ОИМ)

Автор: Мамутов Рефат Шукриевич, Мамараджапова Дилором Абдуллаевна

Журнал: Евразийский кардиологический журнал @eurasian-cardiology-journal

Рубрика: Оригинальные статьи

Статья в выпуске: 1, 2017 года.

Бесплатный доступ

Цель. Изучение исходов стабильной стенокардии за период пятилетнего проспективного наблюдения по данным Регистра острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда (ОКС/ОИМ) с оценкой прогностической значимости факторов риска и анамнестических данных на смертность. Материал и методы. Анализировались результаты 5-летнего проспективного наблюдения за 196 больными, страдающих стабильной стенокардией, с оценкой влияния ФР и анамнестических данных на смертность, включенных в Регистр ОКС/ОИМ. Результаты: Наиболее распространенным фактором риска ИБС среди пациентов, госпитализированных со стабильной стенокардией, была АГ (80,6%) и ГХ (39,3%). До поступления в стационар у более чем % пациентов отмечалась стенокардия в анамнезе, более 2/5 - перенесли ИМ, у У - были признаки ХСН, Ул - страдали СД. За период пятилетнего проспективного наблюдения за 196 больными со стабильной стенокардией у 54 (29,6%) развился ОИМ, из которых в 24% отмечался смертельный исход. Пятилетняя смертность у больных стабильной стенокардией составила 23,5%, при этом основной причиной смерти (63%) была ОССН. За 5 лет проспективного наблюдения показано, что наличие ХСН и СД у больных, имеющих в анамнезе ИМ, характеризуется неблагоприятным прогнозом в отношении смертности.

Еще

Стабильная стенокардия, прогноз, проспективное пятилетное наблюдение, инфаркт миокарда

Короткий адрес: https://sciup.org/14343107

IDR: 14343107

Текст научной статьи Прогностическая значимость факторов риска и анамнестических данных на смертность больных стабильной стенокардии при 5 летнем проспективном наблюдении (фрагмент регистра ОКС/ОИМ)

АКТУАЛЬНОСТЬ

«Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний» (ССЗ), которая более 50 лет продолжается во многих экономически развитых странах, в настоящее время имеет разнонаправленную тенденцию: если в одних странах отмечается снижение смертности и заболеваемости от ССЗ, то в других странах продолжается рост этих заболеваний и смертность от них. Основной вклад в смертность от ССЗ вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ИБС составляет 11% среди взрослого населения [3,4]. Стабильная стенокардия является начальным проявлением ИБС примерно в половине случаев, до 50% больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в анамнезе имеют стенокардию напряжения.

По данным Европейской ассоциации кардиологов распространенность стенокардии в популяционных исследованиях увеличивается с возрастом и составляет от 0,1-1% среди женщин в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-70 лет, у мужчин от 2-5% (45-54 лет) до 10-20% (65-74 лет).

В большинстве Европейских стран, приблизительно 20-40 тыс. лиц на 1 миллион в популяции страдает стенокардией [5,6]. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют, что для мужчин и женщин, страдающих стабильной стенокардией, 2-летняя частота ОИМ и сердечно-сосудистой смерти составляет 14,3 и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8%, соответственно, для женщин. Однако внутри популяции со стабильной стенокардией индивидуальный прогноз может варьировать значительно, по крайней мере, в 10 раз, в зависимости от исходных клинических, функциональных и анатомических факторов. Следовательно оценка прогноза – важная составная часть ведения больных со стабильной стенокардией [1,3]

Цель исследования: изучение исходов стабильной стенокардии за период пятилетнего проспективного наблюдения по данным Регистра острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда с оценкой прогностической значимости факторов риска и анамнестических данных на смертность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Базой для настоящего исследования послужили данные когортного проспективного исследования за больными, включенных в «Регистр острого инфаркта миокарда и острых коронарных синдромов (ОИМ/ОКС) в одном из районов г. Ташкента».

В регистр включались пациенты, госпитализированные по поводу ОКС/ОИМ в лечебно-профилактические учреждения одного из районов г. Ташкента (по данным службы «03», поликлиник и амбулаторной службы) или умершие от этой патологии (по данным бюро СМЭ и ЗАГСа), обработанные в соответствии с разработанным протоколом регистра ОКС/ОИМ. ОИМ диагностировался на основании общепринятых критериев — типичное повышение и снижение в динамике маркеров повреждения миокарда (тропонин, креатинфосфокиназа (КФК), КФК МВ) с наличием хотя бы одного из следующих признаков:

  • 1.    типичный болевой синдром;

  • 2.    новый зубец Q на электрокардиограмме (ЭКГ);

  • 3.    динамика сегмента ST и/или зубца Т на ЭКГ ишемического характера.

Диагноз ОИМ считался достоверным, если два из вышеперечисленных критериев являлись бесспорными и однозначно трактуемыми.

После включения в регистр больными заполнялась регистрационная карта с требуемыми данными. Получаемые персональные закодированные данные больных введены в электронную таблицу формата Excel. Сформирована база данных предстоящего регистра, включающая все сведения об ОКС/ОИМ, который позволяет проводить своевременную обработку информации и её анализ в динамике.

Статистическая обработка объединенной базы данных регистра осуществлялась с использованием методов вариационной статистики с вычислением средне-арифметических значений, доли, стандартной ошибки, моды, медианы, коэффициента вариации, а также для сравнения качественных параметров использовался критерии / 2, коэффициент Мак-Нимара.

Верификация причин смертности осуществлялась на основании врачебного свидетельства о смерти, согласно МКБ-10, и данных первичного обследования.

Всего в регистр ОКС/ОИМ включено 683 пациента, из них 406 (59,4%) больных были госпитализированы, среди них ОКС зарегистрирован в 303 (74,6%) случаях, в 196 (64,7%) случаях ОКС трансформировался как «стабильная стенокардия». В настоящей работе изучены результаты 5 летнего проспективного наблюдения за 196 больными, страдающих стабильной стенокардией, с оценкой влияния факторов риска (ФР) и анамнестических данных на смертность. При этом учитывались: артериальная гипертония (АГ), курение и гиперхолестеринемия (ГХ), ожирение (ИМТ >30 кг/м2), инфаркт миокарда и сахарный диабет (СД) в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В анализ включено 196 больных со стабильной стенокардией, в том числе 120 (61,2%) мужчин, 76 (38,8%) женщин, средний возраст которых составил 58,2±0,7 года.

Наиболее распространенным фактором риска ИБС среди пациентов, госпитализированных со стабильной стенокардией, была АГ (80,6%). Меньшая доля пациентов с ГХ (39,3%) у больных стабильной стенокардией по нашим данным объясняется, вероятно, низкой осведомленностью населения относительно важности данного показателя, так и доступностью исследования липидов крови. Так, у более чем 25% пациентов уровень холестерина до данной госпитализации не определялся.

Несмотря на то, что % больных были мужского пола, курильщиками на момент поступления себя считали только 22,9%, а 18,8% мужчины бросили курить до поступления в стационар. Доля пациентов с ожирением среди больных стабильной стенокардией составила 26,5%.

До поступления в стационар у более чем / пациентов отмечалась ранее стенокардия, более 2/5 перенесли ИМ, у % были признаки ХСН, % страдали СД.

Несмотря на большой удельный вес пациентов с наличием ИБС в анамнезе, принимающие лекарственные препараты, в особенности гиполипидемическую терапию до данной госпитализации, составили только 14,2% больных со стабильной стенокардией. Среди пациентов с сопутствующей АГ только 47,4% принимали хотя бы один антигипертензивный препарат (наиболее часто — ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ), 37,9%).

Доля пациентов, которым до госпитализации проведено чрескожное (малоинвазивные и инвазивные) вмешательство (ЧКВ) со стабильной стенокардией составила 5,6%, а аортокоронарное шунтирование было только у одного больного.

За время стационарного лечения у больных стабильной стенокардией острых коронарных нарушений не наблюдалось, но после стационара за первые 6 месяцев у 29 больных (14,8%) развился ОИМ, из которых в 6 случаях отмечался смертельный исход. В следующие 6 месяцев ОИМ сформировался у 25 больных (12,8%), а смертельные случаи отмечены у 3 боль- ных. В последующие 5 лет наблюдения у 4 больных (2,0%) развился ОИМ. Это объясняется, вероятнее всего, нерегулярным приемом рекомендуемых препаратов после стационара.

Таблица 1. Клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование

Показатель

Пациенты с наличием признака

n

%

Артериальная гипертензия (АГ)

158

80,6

Гиперлипидемия

77

39,3

Курение в настоящее время

45

22,9

Бросили курит

31

18,8

Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2 )

52

26,5

Сахарный диабет

53

27

Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе

86

43,9

Стенокардия в анамнезе

151

77

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в анамнезе

53

27

Черескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (в анамнезе)

11

5,6

Всего

196

100

За период 5-летнего проспективного наблюдения у 10 больных (5,1%) со стабильной стенокардией случилось острое нарушение мозгового кровообращения. У 28 (14,3%) больных проведено ЧКВ, и з которых у 20 больных отмечался стеноз коронарных артерий более 50%, у 3 (1,5%) больных проведено аортокоронарное шунтирование

По результатам нашего исследования, за период 5-летного наблюдения среди 196 больных со стабильной стенокардией в 46 (23,4%) случаях отмечался летальный исход, из них в первый год наблюдения после выписки из стационара умерли 27 (13,7%), за 5 лет умерли 19 (9,7%) больных (рис. 1). Основной причиной смерти (63,0%) были острые сердечнососудистые нарушения (ОССН), около половины из них ОИМ (44,8%).

Рисунок 1. Исходы больных стабильной стенокардией при пятилетнем проспективном наблюдении

100% (196)

76,5% (150)

13,7% (27)         9,7% (19)

Всего В стационаре В течение 1 года    В течение 5 лет     Остались в живых

Практический интерес представляет изучение влияния факторов риска на смертность больных стабильной стенокардией. По результатам нашего исследования, за период 5-летнего проспективного наблюдения из 158 больных с АГ умерли 19,6% (n=31). Определенный вклад в смертность у больных со стабильной стенокардией вносила ГХ, из 77 больных с ГХ умерло 20,8% (п=16); из 45 мужчин курильщиков за период 5-летнего наблюдения умерли 17,8%. Среди больных с ожирением смертельные случаи были у 21,1% (n=11). По результатам нашего исследования наиболее выраженное влияние на смертность оказала ХСН, от которой за период наблюдения умерли 37,7% (n=20). Также высокая смертность наблюдалась среди больных, перенесших ИМ в анамнезе, 25,6% (n=22), и среди больных сахарным диабетом 32,1% (n=17).

ОБСУЖДЕНИЕ

Стабильная стенокардия напряжения – наиболее распространенная клиническая форма ИБС. Практически у половины пациентов с ИБС она является начальным проявлением заболевания [3,6,8]. Ишемическая болезнь сердца, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Влияние на частоту обострений в виде острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и нежелательных исходов ИБС оказывают ФР данного заболевания [5,10].

Благодаря экспериментальным и клиническим данным были выявлены ФР, которые способствуют развитию и прогрессированию заболеваний.

У пациентов с ИБС и симптомами стенокардии показатели качества жизни снижены значительно в большей степени, чем у пациентов без стенокардии [4,5,9]. Известно, что в популяции только 40-50% больных стенокардией знают о своем заболевании, и часто в такую ситуацию попадают люди среднего возраста.

По результатам нашего исследования, из ФР наиболее распространенными оказались АГ (80,6%), ожирение (26,5%), ГХ (39,3%), курение у мужчин (22,9%); при сравнении с данными казахских исследователей наши данные были практически идентичны: АГ (84,7%), ГХ (45,5%) и курение (40,6%), ожирение 28% [2].

Известно, что самой частой причиной смерти у взрослых с СД в Европе становится ИБС. По результатам проведенного нами анализа, 27% пациентов страдали СД. По литературным данным [7], встречаемость СД наблюдалась в 17,8-19,1% случаев, что несколько ниже наших результатов. В нескольких исследованиях было показано, что у таких пациентов риск в 2-3 раза выше, чем у лиц без СД, что ассоциируется с нашими данными.

Решая вопрос о прогностической значимости стенокардии, необходимо учитывать наличие или отсутствие у больных таких факторов как ИМ в анамнезе, клинические признаки СН и злокачественных желудочковых аритмии. По нашим данным, до поступления в стационар 77% пациентов уже имели стенокардию напряжения, 43,9% перенесли ИМ, у 27% были признаки ХСН. Полученные данные согласуется с результатами других исследований [9,11] и свидетельствуют о том, что раннее появление или возобновление стенокардии является предиктором вероятности реинфарцирования в ближайшие 3 года от начала ИМ, причем прогностически неблагоприятной выступает стенокардия.

По нашим данным после стационара в течение 1 года у 54 (27,6%) больных со стабильной стенокардией развился ОИМ, из которых в 9 случаях отмечался смертельный исход. Так, по данным Boden W.E., вероятность реинфаркта и смерти в течение первого года у этой категории больных в 2 раза выше, чем при отсутствии стенокардии [10]

ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ А, ТОЧНОЕ ПОПАДАНИЕ В i

(Г ^"

ПРЕСТАНС

ПЕРИНДОПРИЛА АРГИНИН + АМЛОДИПИН 1 ТАБЛЕТКА В ДЕНЬ

Доля умерших от стабильной стенокардии после выписки из стационара составила 13,8%, за 5 лет умерли 9,7%, что является сопоставимыми при сравнении с данными, полученными в крупных международных регистрах [12,13].

Таким образом, стабильная стенокардия является динамическим процессом и требует дальнейшего углубления представления о прогностической значимости стенокардии и неблагоприятно влияющих факторов риска. Значимость результатов исследования заключается в том, что выявление факторов риска, неблагоприятно влияющих на течение заболевания и прогноз жизни у больных со стабильной стенокардией, диктует необходимость своевременно выявить и устранить уже имеющиеся осложнения заболевания и предвидеть их развитие в последующем.

ВЫВОДЫ

  • 1.    Наиболее распространенными ФР среди больных со стабильной стенокардией были АГ (80,6%), ГХ (39,3%), ожирение (26,5%) и курение у мужчин (22,9%)

  • 2.    За период пятилетнего проспективного наблюдения из 196 больных со стабильной стенокардией у 54 больных (29,6%) развился ОИМ, из которых в 24% отмечался смертельный исход.

  • 3.    Пятилетняя смертность у больных со стабильной стенокардией составила 23,5%, при этом основной причиной смерти (63%) были ОССН.

  • 4.    За 5 лет проспективного наблюдения показано, что наличие ХСН, СД у больных, с ИМ в анамнезе, имеет неблагоприятный прогноз в отношении смертности.

Список литературы Прогностическая значимость факторов риска и анамнестических данных на смертность больных стабильной стенокардии при 5 летнем проспективном наблюдении (фрагмент регистра ОКС/ОИМ)

  • Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). М: Кардиоваскулярная терапия и профилактика; 2008. 6-Прилож.4. 6-40
  • Джусипов А.К., Беркинбаев С.Ф., Имантаева Г.М. Результаты открытого проспективного наблюдательного исследования «Оценка соблюдения существующих рекомендаций по ведению больных с острым коронарным синдромом: лечение в остром периоде и после выписки из стационара». Терапевтический Вестник 2008; 3: 15-20
  • Курбанов Р.Д. Руководство по клинической кардиологии: г. Ташкент: Изд-во «Тиб китоб»: 2007; 139-163
  • Курбанов Р. Д, Киякбаев Г.К. Инфаркт миокарда «Прогноз жизни» г. Ташкент: Изд-во «Абу Али ибн. Сино»; 2001. 7-25
  • Лупанов В. П., Чотчаев Х.Х., Евстифеева С.Е. и др. Кли ническое течение заболевания и прогноз у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 20-летнего наблюдения) Тер. Арх. 2002; 9: 13-20
  • Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). М: Кардиология; 2003; 5: 9-15
  • Онучин С.Г., Елсукова О.С., Соловьев О.В., Онучина Е.Л. Поражение сердечно-сосудистой системы и возможности ее терапии у женщин с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической невропатией. М: Клиническая медицина; 2010; 1: 32-37
  • Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.Н. Прогнозирование постгоспитальной летальности у мужчин и женщин, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома. Российский кардиологический журнал. 2006; 3: 41-48
  • Barth J., Schumacher M., Herrman -Lingen C. Depression as a risk factor foe mortality in patients with coronary heart disease: a meta -analysis. Psychosom. Med. 2004; 66:802813
  • Boden WE, Eagle K, Granger CB. Reperfusion Strategies in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol 2007; 50 (10): 917-29.
  • Brooks SC, Allan KS, Welsford M et al. Prehospital triage and direct transport of patients with ST-elevation myocardial infarction to primary percutaneous coronary intervention centres: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2009; 11 (5): 481-92.
  • Ohman EM, Bhatt DL, Steg PG, Goto S et al. The REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry: an international, prospective, observational investigation in subjects at risk for atherothrombotic events-study design. Am Heart J 2006; 151(4): 786-10.
  • Tang EW, Wong CK, Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post-acute coronary syndrome. Am Heart J 2007; 153(1): 29-35.
Еще
Статья научная