Прогностическая значимость показателя индекса абляции при выполнении радиочастотной абляции "высокой мощности" у пациентов с ишемическими желудочковыми тахикардиями

Обоснование

В настоящее время РЧА является «золотым стандартом» хирургического лечения мономорфной ЖТ и рекомендована при неэффективности антиаритмиче-ской терапии или когда антиаритмические препараты противопоказаны [1].

Катетерная абляция ЖТ направлена на устранение поздних диастолических потенциалов или воздействие на «истмус» замедленной проводимости рубцовой ткани, который поддерживает развитие механизма re-entry. За последнее десятилетие произошли значительные успехи в картировании и лечении ЖТ [2; 3]. Тем не менее, несмотря на эти достижения, в долгосрочной перспективе показатель успешной РЧА, измеренный с точки зрения свободы от любой рецидивирующей ЖТ, остается неоптимальным [4]. Важным фактором рецидива ЖТ может являться недостаточная редукция аритмогенного миокарда РЧ энергией. Одним из критериев оценки такого повреждения является ИА — интегральная величина, которая автоматически рассчитывается по формуле при выполнении абляции на системе CARTO 3 (Biosense Webster Inc, США), включающая в себя параметры силы

Королев С.В., Сапильников О.В., Колмаков Э.А. и др.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЯ ИНДЕКСА АБЛЯЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ «ВЫСОКОЙ МОЩНОСТИ» У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ контакта абляционного катетера с тканью, изменение сопротивления ткани, подаваемую мощность РЧ тока и время воздействия. Иными словами, ИА отражает степень повреждения миокарда в результате воздействия на него РЧ энергий. Этот показатель хорошо зарекомендовал себя при РЧА по поводу фибрилляции предсердий [5] и может быть использован в качестве контроля эффективности РЧА у больных с ЖТ. Однако, оптимальные параметры эффективности ИА для лечения желудочковых аритмий неизвестны. В этой статье мы приводим оценку показателя ИА во время РЧА «высокой мощности» у пациентов с ЖТ.

Цель исследования : определить эффективный показатель Индекс Абляции при РЧА с мощностью воздействия 50 Вт. у пациентов с ЖТ и структурной патологией сердца.

Методы

В проспективном обсервационном, случай — контроль исследовании, в период с 2019 по 2020 гг. включено 63 пациента. Критерием включения являлось наличие рецидивирующих симптомных ЖТ, на фоне приема анти-аритмических препаратов (ААТ) (табл. 1) и отсутствие РЧА в анамнезе. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Пациенты были оперированы с использованием навигационной системы CARTO 3 (Biosense Webster Inc, США). Всем пациентам было выполнено биполярное субстратное картирование со стандартными настройками (нормальная ткань >1,5 мВ и рубцовая ткань <0,5 мВ) и в ряде случаев дополнялось активационным картированием и картированием с применением феномена «интреймант» (табл. 3). РЧА выполнялось при помощи катетера ThermoCool SmartTouch® с параметрами мощности воздействия 50 Вт, отсечкой воздействия являлось стабильное время абляции 60 с, либо падение импеданса на 30% процентов от исходного показателя. Орошение радиочастотного катетера производилось изотоническим раствором NaCl со скоростью подачи раствора при нанесении воздействия — 30 мл/мин. Конечной точкой операции являлось неиндуцируемость клинической ЖТ и отсутствие позднедиастолических патенциалов. Общая характеристика операций отображена в таблице 3. После операции пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Контроль бремени ЖТ

Табл. 1. Характеристика антиаритмической терапии до операции

Препараты	По отношению ко всем пациентам N = 63
Класс 1	14,3%
Класс 2	23,3%
Амиодарон	30,2%
Соталол	11,1%
Класс 4	0%
Сочетание препаратов	11,1%

Табл. 2. Общая характеристика больных, включенных в исследования

Характеристика	N = 63
Пол
Ж	21 (33,3%)
М	42 (66,7%)
Возраст		— ■■-
Среднее (СтО)	58,8 (12,3)
Медиана (ИКР)	61,0 (51,0 ‒ 66,5)
Мин ‒ Макс	32,0 ‒ 83,0
ИМТ		__■■-_
Среднее (СтО)	28,1 (4,2)
Медиана (ИКР)	28,0 (25,3 ‒ 31,1)
Мин ‒ Макс	16,0 ‒ 38,0
Кол-во морфологий ЖТ
0	2 (3,2%)
1	55 (87,3%)
2	6 (9,5%)
Длительность анамнеза ЖТ		■-
Среднее (СтО)	35,1 (41,2)
Медиана (ИКР)	24,0 (5,5 ‒ 48,0)
Мин ‒ Макс	0,0 ‒ 192,0
ГБ	34 (54,0%)
ХСН
Нет	23 (36,5%)
I	7 (11,1%)
II	11 (17,5%)
III	13 (20,6%)
IV	9 (14,3%)
ИБС	32 (50,8%)
ФП	10 (15,9%)
СД тип 2	8 (12,7%)
Инсульт/ТИА	2 (3,2%)
Ишемичесая КМП	22 (34,9%)
Реваскуляризация в анамнезе	23 (36,5%)
Кол-во госпитализаций		■__
Среднее (СтО)	2,5 (2,3)
Медиана (ИКР)	2,0 (1,0 ‒ 4,0)
Мин ‒ Макс	0,0 ‒ 12,0
Кол-во вызовов СМП
1	47 (74,6%)
2	9 (14,3%)
3	6 (9,5%)
6	1 (1,6%)
ФВ ЛЖ		__L
Среднее (СтО)	48,7 (14,7)
Медиана (ИКР)	54,0 (38,5 ‒ 59,5)
Мин ‒ Макс	0,0 ‒ 74,0
ИКД	20 (31,7%)
Шоки	9 (14,3%)
АТС	8 (12,7%)
РЧА в анамнезе	16 (25,4%)
МРТ/КТ	17 (27,0%)
ВСС в анамнезе	1 (1,6%)
ААТ	47 (74,6%)

Королев С.В., Сапильников О.В., Колмаков Э.А. и др. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЯ ИНДЕКСА АБЛЯЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ «ВЫСОКОЙ МОЩНОСТИ» У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ

Табл. 3. Общая характеристика операций

Характеристика N = 63 Тип анестезии Propofol, Fentanyl 31 (49,2%) местная 32 (50,8%) Индукция ЖТ до абляции 44 (69,8%) Локализация субстрата аритмии Базальные отделы ЛЖ 15 (23,8%) Верхушечная область ЛЖ 7 (11,1%) Саммит ЛЖ 14 (22,2%) Выводной отдел ЛЖ 5 (7,9%) Папиллярная мышца ЛЖ 2 (3,2%) Перегородочная область ЛЖ 8 (12,7%) МК перегородочная область 3 (4,8%) Передняя стенка ЛЖ 9 (14,3%) Время процедуры dL___ Среднее (СтО) 3,1 (1,6) Медиана (ИКР) 2,5 (2.0‒4.0) Мин‒Макс 1,0‒8,9 Время флюроскопии (мин.) ■___________ Среднее (СтО) 7,5 (13,8) Медиана (ИКР) 0,0 (0,0‒10,8) Мин‒Макс 0,0‒65,0 Индукция клинической ЖТ 9 (14,3%) Индукция любой ЖТ 6 (9,5%) выполнялся с помощью ЭКГ, ХМ-КГ, опроса имплати-нированных устройств (при наличии) и субъективных ощущений пациентов.

Методы статистического анализа

Статистический анализ и визуализация полученных данных проводилось с использованием среды для статистических вычислений R 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Описательные статистики представлены в виде наблюдаемого числа наблюдений (относительная частота) для качественных переменных и среднего (стандартное отклонение) и медианы (1-ый и 3-ий квартили) — для количественных, описательные статистики для количественных переменных с выраженной асимметрией представлены в виде медианы [минимум, максимум].

Для сравнения количественных переменных использовался тест Манна-Уитни. Для изучения динамики категориальных переменных использовался тест МакНемара и тест Уилкоксона. Сравнение порядковых переменных проводилось с использованием смешанных моделей пропорциональных шансов. Ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05.

Для анализа ассоциации количественного предиктора с риском возврата ЖТ использовали логистическую регрессию (в качестве оценки размера эффекта выступало отношение шансов (ОШ) с соответствующим 95% ДИ).

Время (мес)

Рис. 1. Графическое изображение свободы от желудочковых аритмий после абляции. Эффективность операции через 12 мес. составила 82,6%.

Результаты

Средний возраст пациента составил 58,8 лет. Мужчин было 66,7% (n = 42), женщин 33,3% (n = 21). У исследуемых больных превалировала одна морфология ЖТ, Длительность анамнеза ЖТ составила в среднем 35,1 месяц. Реваскуляризация в анамнезе была у 36,5% (n = 23) больных. Среднее количество госпитализаций в течение одного года предшествующего операции составило 2,5 раз. Фракция выброса ФВ ЛЖ составила 48,7. У больных превалировал II и III класс ХСН.

Общая эффективность операции через 12 мес. составила 82,6% (n = 52), (Рис. 1). Осложнений хирургического лечения не было.

При сравнительном анализе нами было выявлено, что пациенты без возврата ЖТ имели статистически значимо (p<0,0001) больший уровень среднего Индекса Абляции (среднее значение составило 494,9 (73,3), медианное значение — 497,9 (439,8 ‒ 542,5)) по сравнению с пациентами, у которых наблюдался возврат ЖТ (среднее значение — 383,2 (44,3), медианное значение — 393,8 (373,0 ‒ 410,6)), (Рис. 2).

Увеличение mean ИА на 10 было ассоциировано с уменьшением шансов возврата ЖТ в 1,37 [95% ДИ: 1,16; 1,77] раз (p = 0,0025), (Рис. 3).

Было отмечено статистически значимое снижение числа госпитализаций (с 2 [размах: 0 ‒ 12] до 0 [размах: 0 ‒ 3], p<0,0001) (Рис. 4) и вызовов СМП (c 1 [размах: 1 ‒ 6,0] до 0 [размах: 0 ‒ 6], p = 0,004) (Рис. 5) после проведения процедуры РЧА.

Обсуждение

В настоящее время существуют единичные сообщения об анализе показателя ИА при проведении стандартной РЧА желудочковых нарушений ритма, однако показатель эффективности такой РЧА в свою очередь остается не оптимальным. В этом исследовании мы

Королев С.В., Сапильников О.В., Колмаков Э.А. и др.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЯ ИНДЕКСА АБЛЯЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ «ВЫСОКОЙ МОЩНОСТИ» У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ

No                           Yes

Recurrent VT

Рис. 2. Средний ablation index у пациентов в зависимости от возврата ЖТ.

Baseline               12-months follow-up

Рис. 4. Количество госпитализаций до и после проведения процедуры РЧА.

Рис. 3. Вероятность возврата ЖТ в зависимости от mean ablation index.

изучили новый маркер качества РЧА «высокой мощности» — ИА у больных с ЖТ. Мы показали достоверную корреляцию ИА с показателями клинической ремиссии аритмии. Применение РЧА с «высокой мощностью» воздействия позволяет эффективно и безопасно модифицировать субстрат аритмии располагающийся в миокарде ЛЖ, ориентируясь на показатель индекса абляции более 550.

Недостатки

Следует отметить, что точный расчет ИА зависит от точного расчета силы контакта катетера на миокард. Это было показано в исследовании Bourier et al. [6], где описано, что уровень точности определения силы контакта катетера SmartTouch Surround Flow (Biosense Webster, Inc.) зависит от расположения его кончика отно-

75 .........................................................................................................................

Baseline               12-months follow-up

Рис. 5. Количество вызовов СМП до и после проведения процедуры РЧА..

сительно ткани. Оптимальный угол контакта определен в диапазоне от 30°до 60°. При параллельном расположении кончика точность показателя «сила контакта» снижается, и это может привести к недооценке контактной силы и неправильному расчету ИА, следовательно, при небольшом опыте работы хирурга этот показатель может быть неинформативным.

Королев С.В., Сапильников О.В., Колмаков Э.А. и др. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЯ ИНДЕКСА АБЛЯЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ «ВЫСОКОЙ МОЩНОСТИ» У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ

Заключение

Показатель Индекс Абляции может быть использован как новый показатель качества абляции у больных с ЖТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).