Прогностическая значимость тканевого допплеровского исследования у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
Автор: Комиссарова С.М., Захарова Е.Ю., Устинова И.В., Севрук Т.В., Красько О.В.
Журнал: Евразийский кардиологический журнал @eurasian-cardiology-journal
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 3, 2015 года.
Бесплатный доступ
Цель: оценить прогностическое значение тканевой допплер-эхокардиографиии в развитии неблагоприятного течения заболевания у пациентов с ГКМП и его значимость в стратификации групп риска. Материал и методы: обследовано 212 пациентов с ГКМП (мужчин 141, женщин 71, медиана возраста 45 лет) с применением клинико-инструментальных методов исследования. Медиана наблюдений составила 3,2 года (от 0,7 до 12,5 лет). Пациенты были разделены на две группы: с наличием и отсутствием неблагоприятных событий в процессе наблюдения. Результаты: за период наблюдения у 25 (16%) из 212 пациентов наблюдали неблагоприятное течение заболевания: ВСС развилась у 7 пациентов, ВСС с успешной реанимацией и имплантацией КД - у 4 пациентов, летальный исход вследствие прогрессирования ХСН до «конечно» стадии заболевания - у 1 пациента, ОНМК - у 6 пациентов, в том числе с летальным исходом - у 2 пациентов; госпитализация вследствие прогрессирования симптомов СН с I-II ФК до III ФК NYHA - у 7 пациентов. Независимыми предикторами развития неблагоприятных событий у пациентов с ГКМП являются следующие характеристики: возраст (ОР 0,94; 95% ДИ 0,90-0,98; p
Гипертрофическая кардиомиопатия, тканевая допплер-эхокардиография, кардиальные и цереброваскулярные события
Короткий адрес: https://sciup.org/14342793
IDR: 14342793
Текст научной статьи Прогностическая значимость тканевого допплеровского исследования у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
Сведения об авторах: |
|
Захарова Елена Юрьевна |
младший научный сотрудник функциональной группы клинической патофизиологии кровообращения РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь. 220014, Беларусь, Минск, ул. Розы Люксембург, д.110. |
Устинова Ираида Борисовна |
врач отделения функциональной диагностики РНПЦ «Кардиология». 220014, Беларусь, Минск, ул. Розы Люксембург, д.110. |
Севрук Татьяна Васильевна |
заведующая отделением функциональной диагностики РНПЦ «Кардиология». 220014, Беларусь, Минск, ул. Розы Люксембург, д.110. |
Красько Ольга Владимировна |
к.мат.н., ведущий научный сотрудник ГНУ «Объединенный институт проблем информатики НАН Беларуси», лаборатория биоинформатики. 220014, Беларусь, Минск, ул. Сурганова, д. 6. |
Ответственный за связь с редакцией: Комиссарова Светлана Михайловна |
к.м.н., ведущий научный сотрудник функциональной группы клинической патофизиологии кровообращения РНПЦ «Кардиология». 220014, Беларусь, Минск, ул. Алибегова, 18-12, телефон: +375297534863; е-mail: kom_svet@mail.ru |
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – наиболее распространенное генетическое заболевание сердца (1:500 в общей популяции), обусловленное мутациями генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда и характеризующееся асимметричной или симметричной гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) с вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки (МЖП) [1]. Клиническое течение заболевания крайне вариабельно: пациенты могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни, скончаться внезапно или у них могут появиться целый ряд сердечно-сосудистых осложнений, таких как развитие внезапной сердечной смерти (ВСС), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), нарастание симптомов сердечной недостаточности (СН) до III или IV ФК по NYHA [2].
Несмотря на то, что к настоящему времени определен ряд факторов, ассоциированных с риском развития сердечно-сосудистых осложнений, идентификация пациентов с риском развития неблагоприятных событий остается трудной задачей. Имеющиеся на сегодняшний день алгоритмы определения риска неблагоприятного развития заболевания не совсем точно позволяют идентифицировать пациентов высокого и низкого риска, и продолжается их усовершенствование путем включения новых показателей в различных когортах пациентов [3].
Применение новых инновационных методов эхокардиографии – тканевого допплеровского исследования (ТДИ) – в дополнение к стандартному протоколу ультразвукового исследования сердца позволяет оценивать региональную диастолическую функцию ЛЖ, выявлять скрытую диастолическую дисфункцию миокарда, что может быть использовано для определения риска развития неблагоприятных событий в течение заболевания. Среди эхокардиографических параметров отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) митрального клапана, измеренного с помощью трансмитрального кровотока, к максимальной скорости диастолического подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (Em), измеренного при помощи ТДИ, отражает давление наполнения ЛЖ и это соотношение, по мнению ряда исследований [4, 5], связано с неблагоприятным течением заболевания и риском развития ВСС у пациентов с ГКМП.
Цель исследования: оценить прогностическое значение тканевой допплер-эхокардиографиии в развитии неблагоприятного течения заболевания у пациентов с ГКМП и его значимость в стратификации групп риска.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследуемая когорта состояла из 306 пациентов возраста от 17 лет до 70 лет (199 мужчин и 107 женщин, медиана возраста 46 лет, квартили 34-52 года), которые обследовались и наблюдались с октября 2001 по октябрь 2013 г. в РНПЦ «Кардиология». Диагноз ГКМП устанавливался согласно критериям Международного комитета экспертов по ГКМП [3]. Медиана наблюдений составила 3,2 года (от 0,7 до 12,5 лет).
Пациенты не входили в исследование, если они: 1) наблюдались менее полугода; 2) были в возрасте младше 16 лет на момент включения в исследование; 3) были в конечной «дилатационной» стадии заболевания; 4) на момент включения в исследование имели III ФК СН и были оперированы (миосептэктомия, протезирование/пластика митрального клапана); 5) имели перманентную или персистирующую форму фибрилляции предсердий (ФП); 6) были имплантированы КД с целью первичной профилактики ВСС; 6) были имплантированы ЭКС при нарушениях проводимости и хронотропной некомпетентности синусового узла; 7) перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) до включения в исследование.
Окончательно отобранная когорта состояла из 212 пациентов (мужчин 141, женщин 71, медиана возраста 45 лет).
Структурные и гемодинамические параметры сердца исследовали методом ЭхоКГ на аппарате IE-33 фирмы PHILIPS. Переднезадний линейный размер ЛП измерялся из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М- или В-режимах. Объем ЛП измерялся из апикальной четырехкамерной позиции методом Симпсон. Объем ЛП соотносился к площади поверхности тела (ППТ) и определялся как индекс объема ЛП (ОЛП/ППТ мл/м2). В качестве показателей степени выраженности гипертрофии ЛЖ измеряли толщину миокарда межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), которую -----------------------------------------------1 19 I рассчитывали согласно объемкоррегированной формуле L. Teichgolz в модификации Ю.Н. Беленкова (1973, 1985) {[(7x(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3)-КДО]: [2,4+КДР+МЖП+ЗСЛЖ]} x1,05, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ)= ММЛЖ: S, г/м2, где S – площадь поверхности тела. Измеряли также конечный систолический и диастолический размер (КСР и КДР) левого желудочка (ЛЖ), наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ), фракцию выброса ЛЖ. Состояние диастолической функции ЛЖ определяли с помощью импульсного допплеровского исследования трансмитрального кровотока, кровотока в легочных венах и тканевого допплеровского исследования диастолического подъема основания ЛЖ. Определяли следующие показатели: время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР); время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в систолу предсердий (А) и их соотношение (Е/А), максимальную скорость диастолического подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу в септальном (Em sept) и латеральном отделах митрального кольца (Еm lat), а также и соотношение Е/Еm sept и Е/Еm lat.
При регистрации трансмитрального кровотока контрольный объем импульсного режима устанавливали в приносящем тракте ЛЖ сразу над местом смыкания створок митрального кольца, что позволяло зарегистрировать максимальные скорости кровотока. ВИР определяли при одновременной записи аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа и измеряли от момента окончания аортального до начала трансмитрального кровотока. Тканевое допплеровское исследование диастолического подъема основания ЛЖ проводили из апикального доступа, при этом контрольный объем устанавливали на митральное кольцо в области межжелудочковой перегородки и боковой стенки ЛЖ. Хотя до конца не ясно, является ли соотношение E/Emsept или E/Emlat более точным для прогнозирования давления наполнения ЛЖ, исследованиями S.R. Ommen et al. [6] сообщалось, что оценка септальных отделов при ТДИ более точно отражает давление наполнения ЛЖ, чем латеральный отдел кольца митрального клапана. В своей работе Nagueh et al [12] показал,что отношение ранней трансмитральной скорости (Е) к ранней диастолической скорости (Еmlat), определяемой при ТДИ латеральной части митрального кольца
(Е/Еmlat ≥ 10), продемонстрировал наибольшую чувствительность и специфичность при выявлении давления наполнения в ЛЖ >15 мм рт. ст. Поэтому в данном исследовании мы рассчитывали соотношение E/Em lat. и Е/Еm sept.
Симптоматические пациенты с ГКМП принимали бета-адреноблокаторы (88%), верапамил (2%). Учитывая, что у пациентов с ГКМП отмечается активация ренин-альдостерон-ангиотензи-новой системы, с целью подавления негативных эффектов ангиотензина II назначали антагонисты рецепторов ангиотензина II (53,5%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (23,5%), верошпирон (48,5%), варфарин (6%). Бессимптомные пациенты (8,9%) не принимали никаких препаратов.
Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: с наличием неблагоприятных событий (n=25) и их отсутствием (n=187). Неблагоприятными событиями в процессе наблюдения за пациентами считали:
-
• внезапную сердечная смерть (ВСС), которая определялась как смерть вследствие кардиальных причин, проявляющаяся внезапной потерей сознания в течение часа после появления острых симптомов или ночная смерть без каких-либо предшествующих ей симптомов и ВСС как исход с успешной реанимацией при остановке сердца;
-
• смерть, связанную с прогрессированием СН;
-
• инвалидизацию или смерть вследствие развития ОНМК;
-
• госпитализацию в связи с прогрессированием симптомов СН до III ФК в течение периода наблюдения.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Количественные показатели исследования представлены медианой и размахом, качественные – частотами и процентами в группе. Сравнение количественных показателей проводилось с помощью критерия Манна-Уитни, качественных – по критерию Фишера.
Анализ факторов, ассоциированных с развитием неблагоприятных событий, проводился на основе регрессии пропорциональных рисков Кокса. Показатели, проявившие статистическую значимость в однофакторном анализе, включались в предварительную модель многофакторного анализа. Далее модель редуцировалась с помощью алгоритма пошагового исключения. Для окончательной модели рассчитано отноше-
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ГКМП
Показатель |
Все пациенты (n=212) |
Пациенты с событиями и исходами (n=25) |
Пациенты без событий и исходов (n=187) |
р |
Возраст, лет, медиана (размах) |
45,5 (17...68) |
38 (17...59) |
47 (17...68) |
0,001 |
Пол: мужчины, n, % женщины, n, % |
141 (66,5) 71 (33,5) |
19 (76) 6 (24) |
122 (65,2) 65 (34,8) |
0,398 |
ФК СН, n, %: I-II III |
190 (89,6) 22 (10,4) |
22 (88) 3 (12) |
168 (89,8) 19 (10,2) |
>0,99 |
ВСС в семейном анамнезе, n, % |
26 (12,3) |
5 (20) |
21 (11.2) |
0,352 |
Наличие синкопальных состояний, n,% |
33 (15,6) |
9 (36) |
24 (12,8) |
0,007 |
Наличие НЖТ, n, % |
45 (21,2) |
11 (44) |
34 (18,2) |
0,007 |
Форма ГКМП: необструктивная ГКМП, n, % обструктивная ГКМП, n, % |
134 (63,2) 78 (36,8) |
1 (4) 24 (96) |
133 (71,1) 54 (28,9) |
<0,001 |

Волибрис – АЭР, сочетающий стабильную эффективность с уникальным профилем ЛВ и ФПП1-4
Долгосрочная эффективность
-
• Увеличение физической выносливости через 12 недель, которое сохраняется до 3 лет2,5
-
• Отсутствие ухудшения клинических симптомов у большинства пациентов с ЛАГ2
-
• 3-летняя выживаемость составляет 79%2
Уникальный профиль ЛВ и ФПП
-
• Наиболее благоприятный профиль ЛВ в сравнении с другими АЭР1,3
-
• Низкая частота встречаемости отклонений от нормы АЛТ/АСТ 4
-
• Нет необходимости в ежемесячном мониторинге ФПП 1
Удобство применения один раз в сутки
Опыт применения у более чем 21 000 пациентов6
Пусть Волибрис станет вашим АЭР первого выбора для стабильной эффективности с наиболее благоприятным профилем безопасности
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата Волибрис / VOLIBRIS
Регистрационный номер: ЛП - 001345. Торговое наименование препарата: Волибрис. Международное непатентованное наименование: амбризентан. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг и 10 мг. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: Эндотелиновых А рецепторов антагонист селективный. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Легочная артериальная гипертензия II-III функционального класса. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к амбризентану или любому из компонентов препарата; Идиопатический легочный фиброз с или без вторичной легочной гипертензии; беременность; период лактации; возраст до 18 лет; применение препарата у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся надежными методами контрацепции. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: У пациентов с нарушением функции печени, при одновременном применении с циклоспорином А. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ: Беременность. Диагностирование беременности рекомендовано контролировать ежемесячно тестом на беременность во время всего лечения препаратом Волибрис как клиническое показание. Женщины репродуктивного возраста должны пользоваться надежными методами контрацепции во время терапии препаратом Волибрис и в течение не менее 3 месяцев после её завершения. Период лактации. Если в период грудного вскармливания необходимо проведение терапии препаратом Волибрис, то грудное вскармливание рекомендуется прекратить. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Внутрь вне зависимости от приема пищи, запивая водой. Лечение препаратом Волибрис следует начинать с дозы 5 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости дозы 5 мг допускается ее увеличение до максимальной суточной дозы 10 мг 1 раз в сутки. Особые группы пациентов: Коррекции дозы препарата у пациентов в возрасте 65 лет и старше не требуется. Коррекции дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек не требуется. Применение препарата у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не рекомендовано. При одновременном применении с циклоспорином А доза препарата Волибрис должна быть снижена до 5 мг один раз в день. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: Часто: анемия, головная боль, ощущение сердцебиения, «приливы» крови к голове и верхней части тела, заложенность носа, синусит, ринофарингит, задержка жидкости, периферические отеки, боли в животе, запор. Редко: реакции повышенной чувствительности (например, ангионевротический отек, кожная сыпь). ПЕРЕДОЗИРОВКА: Симптомы - головная боль, «приливы» крови к голове и верхней части тела, головокружение, тошнота, заложенность носа. Учитывая механизм действия амбризентана, его передозировка может привести также к выраженному снижению артериального давления (АД). Лечение симптоматическое. В случае выраженного снижения АД может потребоваться проведение активных мероприятий (уложить пациента, приподнять ноги, восполнить объем циркулирующей крови введением кристаллогидратов), направленных на поддержку артериального давления. Специфического антидота нет. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ: Амбризентан в терапевтических концентрациях не угнетает и не индуцирует ферменты I или II фазы метаболизма лекарственных средств, что свидетельствует в пользу его низкого потенциала воздействия на профиль препаратов, метаболизм которых осуществляется данным путем. Силденафил: в исследовании было изучено влияние приема силденафила в течение 7 дней в дозе 20 мг 3 раза в сутки на фармакокинетику амбризентана (разовой дозы), а также влияние приема амбризентана в течение 7 дней по 10 мг 1 раз в сутки на фармакокинетику силденафила (разовой дозы). За исключением повышения Cmax силденафила на 13 % при совместном применении с амбризентаном, никаких других изменений фармакокинетических параметров силденафила, N-десметил-силденафила и амбризентана выявлено не было. Такое небольшое повышение Cmax силденафила не считается клинически значимым. Доза препарата Волибрис должна быть снижена до 5 мг один раз в день при совместном применении с циклоспорином А. Многократный прием амбризентана не имеет клинически значимого влияния на экспозицию циклоспорина А и не требует корректировки дозы циклоспорина А. Кетоконазол: не требуется коррекции дозы амбризентана при соответствующем применении с ингибиторами изофермента CYP3A. Коррекции дозы амбризентана при совместном применении с рифампицином не требуется. Применение амбризентана у здоровых добровольцев в постоянной дозе не сопровождалось клинически значимыми эффектами в отношении фармакокинетики дигоксина (субстрата P-gp) при его однократном применении. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Гемоглобин рекомендуется контролировать перед началом применения препарата Волибрис, через месяц и в дальнейшем — периодически. Пациентам с клиническими признаками анемии применять препарат Волибрис не рекомендуется. В случае развития острого отека легких во время начала терапии амбризентаном следует учесть возможность наличия легочного венно-окклюзионного заболевания. ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Patheon Inc., Canada /Патеон Инк., Канада 2100 Syntex Court, Mississauga Ontario, Canada L5N7K9 /2100 Синтекс Корт Миссисога, Онтарио, Канада L5N7K9. Перед применением обязательно обратитесь к полной инструкции препарата Волибрис.
АЭР: антагонист эндотелиновых рецепторов; ЛВ: лекарственное взаимодействие; ФПП: функциональные пробы печени; 6MХ: тест 6-минутной ходьбы; ЛАГ: артериальная легочная гипертензия; АЛТ: аланинаминотрансфераза; АСТ: аспартатаминотрансфераза

Список литературы Прогностическая значимость тканевого допплеровского исследования у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
- Maron B.J. Hypertrophic Cardiomyopathy: a systematic review. JAMA 2002; 287 (10): 1308-1320.
- Spirito P., Chiarella F., Carratino L. et al. Clinical course and prognosis of hypertrophic cardiomyopathy in an out patient population. N Eng J Med 1989; 320: 749-755.
- Maron B.J. McKenna W.J., Danielson G.K. et al. American College of Cardiolology/European Socienty of Cardiology Cilnical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. A Repot of the American College of Cardiolology Task Forse on Clinical Expert Consensus Documents and the European Socienty of Cardiology Committee For Practice Guidelines and Policy Conferences. J Am Coll Cardiol 2003; 42 (9): 1587 -1713.
- Kitaoka H., Kubo T., Okawa M. et al. Utility of tissue Doppler imaging to predict exercise capacity in hypertrophic cardiomyopathy. Comparison with B-type natriuretic peptide. J Cardiol 2009; 53: 361-367.
- Efihimiadis G.K., Giannakoulas G., Parcharidou D.C. et al. Clinical significance of tissue Doppler imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circ J 2007;71: 897-903.
- Ommen S.R., Nishimura R.A., Appleton C.P. et al. Clinical utility of Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressure: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation 2000;102: 1788 -1794.
- Williams L.K., Frenneaux M.P., Steeds R.P. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy diagnosis, prognosis and role in management. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 9-14.
- Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction in clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003; 348: 295 -303.
- Tani T., Tanabe K., Ono M. et al. Left atrial volume and the risk of paraxysmal atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 644 -648.
- Nitri S., Olivotto I., Betocchi S. et al. Prognostic significance of left atrial size in patients with hypertrophic cardiomyopathy (from the Italian registry for hypertrophic cardiomyopathy). Am J Cardiol 2006; 98: 960 -965.
- Maron B.J., Spirito P., Green K.J. et al. Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function by pulsed Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 733 -742.
- Naguch S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527-1533.