Прогностические факторы неблагоприятного течения и исходов лечения врожденных пороков сердца у новорожденных

Актуальность. Врожденные пороки сердца (ВПС) – патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, характеризующееся дефектами развития сердца и магистральных сосудов. Основной причиной ВПС является полигенномульфакториаль-ное наследование, признаваемое ведущим фактором развития пороков в 90% случаев [1]. Насчитывается более 90 вариантов ВПС с множественным их сочетанием [2]. В Европе частота ВПС колеблется от 6,0 до 6,6 на 1000 живорожденных. К первому месяцу без коррекции выживают около 80% детей, к году-65% [3]. Доля ВПС в структуре сердечно-сосудистых заболеваний в РФ составляет около 16% и колеблется на уровне 30% у детей в возрасте до 13 лет. Жизненный прогноз детей с ВПС зависит от характера порока, гемодинамических нарушений, сроков оперативной коррекции и наличия осложнений.

В исследовании Benavidez O. J. [4] было показано, что осложненные пороки сердца значительно повышают шансы смерти по сравнению с протекающими без осложнений (OR = 2,4 p < 0,001), а идентификация факторов риска имеет ключевое значение. В исследовании Massaro A. N. [5] также показано, что предоперационная стратификация риска, интраоперационные методы, послеоперационная помощь и стратегии нейромониторинга могут способствовать улучшению результатов лечения ВПС. На сегодняшний день установлено, что ранняя диагностика факторов риска осложненного течения ВПС у новорожденных имеет и долгосрочный прогноз, оказывая влияние на дальнейшее развитие ребенка и его социальную адаптацию [6]. Так как на сегодняшний день прогностические факторы течения ВПС полноценно не изучены, это явилось целью нашего исследования.

Цель. Определить наиболее значимые факторы неблагоприятного исхода ВПС у новорожденных.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных анамнеза, клинической картины, инструментальных и лабораторных исследований 56 детей с врожденными аномалиями развития сердечно-сосудистой системы на базе отделения реанимации Областной клинической больницы № 1 г. Тю- мени за 2013-2014 гг. Для статистической обработки использовалось программное обеспечение «Statistica 10.0», с расчетом медианы, средних значений и стандартной ошибки. Статистически значимыми данные считались при p < 0,05.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов составил 10 ± 2 дня. Гендерного различия в заболеваемости ВПС обнаружено не было (мальчики составили 52%, девочки – 48%).Средний срок пребывания в стационаре был равен 22 ± 4 сут. Самыми частыми пороками явились: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) (39%, n = 59), открытый артериальный проток (ОАП) (28%, n = 59), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (19%, n = 59), транспозиция магистральных сосудов (ТМС) (14%, n = 59). Чаще всего выявлялись сочетания пороков, таких как ДМПП + ОАП, ДМЖП+ТМС, ДМПП+ДМЖП, ДМПП+ДМЖП+ОАП+ТМС. Были выявлены пре-морбидные факторы развития ВПС: внутриутробные инфекции (60%, n = 59), наличие вируса простого герпеса в крови у матери (47%, n = 59), цитомегаловирусная инфекция у матери (38%, n = 59), преэклампсия в первом и во втором триместре беременности (27%, n = 59), анемия на фоне беременности (15%, n = 59), ОРВИ на фоне беременности (12%, n = 59).

Все пациенты были разделены на две группы, в соответствии с показателем выживаемости. 1 группа – выписаны или переведены из стационара (n = 48), 2 группа – дети, умершие в стационаре (n = 12). Преморбидными факторами развития фатальных осложнений ВПС были: сочетание пороков (ДМПП+ОАП+ДМЖП+ТМС – 43%, ДМПП+ОА-П+декстрокардия+Situs inversus – 24%, ДМПП+ОА-П+ТМС – 33%), также имели значение такие процессы, как врожденная пневмония (40%), кардит неясной этиологии (23%), недоношенность и маловесность (20%).

По данным лабораторных исследований достоверно были выявлены изменения во 2 группе, по сравнению с первой: в группе умерших наблюдалось снижение уровня гемоглобина при поступлении (в 1 группе Hb 145 ± 0,87 г/л, во 2 группе 119 ± 2 г/л;

p = 0,041), так же во второй группе достоверно увеличивался уровень распределения эритроцитов по объёму. По данным общего анализа крови при поступлении (в 1 группе RDW-CV 13,2 ± 0,9%, во второй – 18,9 ± 1,3%, p = 0,039). Других значительных различий в лабораторных показателях между первой и второй группой выявлено не было.

При анализе данных ЭХО-кардиографии мы выявили значительно меньшие показатели во второй группе: конечный диастолический размер составил 1,9 ± 0,2 в первой группе, 1,5 ± 0,25 – во второй группе (p = 0,001). Также отличался и конечный диастолический объем: 12,1 ± 0,75 – в 1 группе, 6,7 ± 1,5 – во второй (p = 0,03). Соответственно отличался и ударный объем сердца: в первой группе он составил 7,7 ± 0,8 мл, во второй – 4,1 ± 0,87 (p = 0,02).

Выводы. По результатам проведенного исследования было выявлено, что предикторными факторами неблагоприятного исхода у новорожденных с ВПС являются: сочетанность пороков, врожденная пневмония, сниженный уровень гемоглобина и высокий уровень распределения эритроцитов по объёму при поступлении, а также низкие показатели объема и функции левого желудочка сердца (конечного ди-

Novikov E. I., Karpov E. A.

астолического размера и объема и ударного объема сердца) по данным ЭХО-кардиографии. Полученные данные могут быть учтены для более тщательной предоперационной подготовки и стратификации операционно-анестезиологического риска.