Прогностические критерии в терапии резорбтивных поражений корня зуба (обзор)

• ¹ Введение. Резорбция корня постоянного зуба — это патологический процесс, который может происходить внутри зуба (внутренняя резорбция) или на внешней поверхности зуба (внешняя резорбция корня) и может в конечном итоге привести к подвижности зуба и его ранней потере. Внешняя резорбция корня происходит, когда цементобластный слой или другие ткани зуба на поверхности корня либо повреждены, либо удалены [1].

Внешняя резорбция корня зуба — это патологический процесс, возникающий после широкого спектра механических или химических воздействий, таких как инфекция, давление, травма или ортодонтическое движение зубов [2]. В большинстве случаев диагноз ставится на основании рентгенологического

снимка, иногда резорбция выявляется на основании клинических симптомов, таких как боль, отек, подвижность зуба. Варианты лечения зависят от конкретного случая и направлены на устранение причины резорбции и восстановление резорбтивного поражения [3].

Для поиска литературных данных использовались интернет-ресурсы eLibrary и базы данных Национальной библиотеки медицины PubMed. Поиск осуществляли по ключевым словам: «резорбция корня зуба», «наружная воспалительная резорбция», «инвазивная цервикальная резорбция», «root resorption», «external inflammatory resorption», «invasive cervical resorption». Анализированные данные охватывают период с 2010 по 2020 г.

Классификаций наружной резорбции корня несколько. Изначально наружная резорбция корня разделяется на три подгруппы: поверхностная резорбция, воспалительная резорбция и замещающая

(анкилотическая) резорбция, но эта классификация основана на резорбции корня после травматических повреждений. Клинически и гистологически резорбции делятся на наружную воспалительную резорбцию, замещающую резорбцию и анкилоз [4, 5].

Наиболее применима сейчас классификация по Fuss (2003), основанная на этиологии, что помогает в диагностике и лечении. Так, резорбция делится на резорбцию вследствие внутрипульпарной инфекции; резорбцию вследствие пародонтальной инфекции; резорбцию, вызванную ортодонтической нагрузкой и резорбцию вследствие давления зубов или опухоли; отдельно выделена анкилотическая резорбция [6].

Отдельно выделяют наружную цервикальную резорбцию, возникающую после травм, ортодонтического лечения и внутрикоронкового отбеливания. Резорбции, не подходящие ни к одной из групп неясной этиологии, относятся к идиопатическим резорбциям [7].

Определяющим фактором в успехе терапии резорбции зубов является своевременная диагностика. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем благоприятнее терапевтический прогноз [8]. Диагноз ставится после проведенных клинического и рентгенологического обследований. Используются внутриротовые прицельные рентгенологические снимки и конусно-лучевая компьютерная томография. Виден неровный контур поверхности корня. При постановке диагноза проводится дифференциальная диагностики наружной резорбции корня и внутренней воспалительной резорбции [9].

Внешняя резорбция корня чаще наблюдается у людей в возрасте от 21 до 30 лет (28,40%) и чаще встречается у женщин (59,04%), чем у мужчин [10]. Травматизация зуба во время пародонтологического лечения, давления непрорезавшихся зубов, онкологические заболевания, имплантация соседнего зуба являются первостепенными этиологическими факторами в воспалении наружной резорбции [11]. Ортодонтическое перемещение зубов с неконтролируемой силой чаще вызывает резорбцию в апикальной трети корня [12]. Возникновение резорбции возможно при различных системных заболеваниях и эндокринных нарушениях, а также после лучевой терапии [13]. Общепризнанно, что в большинстве случаев развитию резорбции корня способствует сочетание двух факторов: травматическое воздействие и сопутствующая патология [14].

Варианты лечения зависят от типа и степени резорбции и включают симптоматическое лечение для облегчения боли и отека и иммобилизацию подвижных зубов, если это необходимо [15].

При вовлечении пульпы может потребоваться эндодонтическое лечение вместе с хирургическим вмешательством для удаления грануляционной ткани и заполнения резорбтивного дефекта. Для остановки процесса резорбции применяются материалы для пломбирования корневых каналов. Наиболее часто с этой целью используются препараты тригидроокиси кальция [16, 17].

При обширных резорбтивных процессах с вовлечением шейки зуба прогноз неблагоприятный, лечение чаще только хирургическое — экстракция (удаление) зуба.

Если это произошло в результате давления со стороны непрорезавшегося постоянного зуба или во время ортодонтического лечения и нет никаких признаков инфекции, то удаление зуба или декомпрессия обычно останавливают прогрессирование процесса [18]. Однако если зубы становятся очень подвижными после завершения ортодонтического лечения, то может потребоваться шинирование.

В случае инвазивной цервикальной резорбции, вследствие ее инвазивной природы, необходимо полное удаление или инактивация резорбтивной ткани с помощью антибиотиков или хирургических методов [19].

Что касается заместительной резорбции (анкилоза), лечение будет зависеть от стадии развития зуба, тяжести травмы и степени некроза периодонтальной связки. Среди пациентов молодого возраста выше риск ранней утраты зуба с последующей резорбцией костного гребня. Лечение может включать регенеративное лечение, закрытие ортодонтического пространства или в конечном итоге удаление анкилозированного зуба с последующим восстановлением костной ткани [20].

Воспалительная неперфорирующая внутренняя резорбция корня клинически может проявляться тупой болью, болью при накусывании, в анамнезе возможна травма либо предыдущее эндодонтическое лечение. Перкуссия чаще слабоболезненная, возможен отек по переходной складке. Для точной постановки диагноза проводят рентгенологическое исследование: на внутриротовом рентгенологическом снимке будет виден очаг просветления, чаще в средней или апикальной трети зуба. Наиболее точную картину дает конусно-лучевая компьютерная томография [21–23].

Лечебные мероприятия при воспалительной неперфорирующей внутренней резорбции корня проводятся в два посещения. В первое посещение получают информированное согласия пациента, после под анестезией производят изоляцию зуба с использованием латексного платка, препарирование, формирование эндодонтического доступа, определение рабочей длины корневого канала с использованием апекслокатора, медико-инструментальная обработка канала с использованием 2,5%-го гипохлорита натрия, временное пломбирование препаратами на основе гидроксида кальция. Второе посещение назначают через две недели, производят ультразвуковую ирригацию корневого канала перед обтурацией с последующим пломбированием гуттаперчей комбинированным способом с использованием сил-лера на основе эпоксидной смолы [24].

Воспалительная перфорирующая внутренняя резорбция корня в анамнезе также может иметь травму и/или неудачное эндодонтическое лечение, болевой симптом значительно выражен. Клинически проявляется болезненной перкуссией, при зондировании выявляется пародонтальный карман, подвижность. По результатам томографии будет определяться очаг просветления внутри корня, сообщающийся с внешней поверхностью корня, что свидетельствует о перфорирующем характере воспалительной резорбции. Прогноз неблагоприятный. Лечение преимущественного хирургическое — удаление зуба. По пожеланию пациента, в зависимости от клинической ситуации и после подписания информированного согласия, возможно закрытие дефекта, выходящего на внешнюю поверхность, пломбировочными материалами на основе минерального триоксидного агрегата кальция. После терапевтического лечения переходят к хирургическому с закрытием костного дефекта остеопластическими материалами. После проводят динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем [25].

При наружной цервикальной резорбции в анамнезе также возможна травма зуба. Перкуссия слабоболезненна, при зондировании определяется полость под десной, пародонтальный карман; замедленная реакция на холод. Рентгенологически очаг просветления с неровными контурами в пришеечной зоне. Наиболее точную локализацию очага поражения и глубину возможно выявить только при использовании конусно-лучевой компьютерной томографии [26, 27].

В первое посещение проводится стандартное эндодонтическое лечение с временным пломбированием корневого канала материалами на основе гидроксида кальция. Во второе посещение через две недели проводится постоянная обтурация корневого канала и хирургическое вмешательство в пришеечной области с целью обеспечения доступа к поддесневой части дефекта и пломбирование в соответствии с внешней анатомией корня.

В эндодонтической практике резорбция корня является одной из наиболее часто встречающихся проблем, однако не всегда удается правильно и своевременно поставить диагноз, что сказывается на исходе лечения. Важно дифференцировать наружную и внутреннюю резорбцию, что возможно с использованием современных методов диагностики, таких как конусно-лучевая компьютерная томография, что дает гарантию предсказуемого лечения и прогноза в дальнейшем [28].

Если зуб подлежит восстановлению, то предпочтительно провести качественное эндодонтическое лечение корневых каналов [29]. В случае перфорации дефекта на наружную поверхность корня полость пломбируется материалами на основе силиката кальция, образующими жесткий барьер, к которому конденсируют пломбировочный материал в корневом канале [30]. В случае затрудненного доступа к дефекту и обширному очагу резорбции показано удаление [31].

По литературным данным внутриротовая контактная рентгенограмма не дает достоверной информации о наличии/отсутствии резорбции в корневом канале, размере и локализации очага деструкции. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии дает полное представление об имеющемся дефекте в трехмерном пространстве и отражает связь очага поражения с анатомическими структурами [32, 33], что дает возможность прогнозировать исход лечения.

Важным прогностическим критерием в терапии резорбтивных поражений корня является использование современных методов диагностики, позволяющих получить трехмерное изображение, а именно конусно-лучевой компьютерной томографии [34].

Таким образом, своевременная диагностика позволяет провести консервативное современное лечение. Терапия резорбции базируется на адекватном эндодонтическом лечении с использованием изоляции зуба латексной завесой и соблюдением протокола ирригации корневых каналов с последующей обтурацией термопластичной гуттаперчей и материалами на основе минерального триоксидного агрегата кальция по показаниям. Соблюдение всего вышеперечисленного позволяет повысить медицинскую эффективность лечения воспалительных резорбций корня.