Прогностические предикторы неблагоприятных клинических исходов дилатационной кардиомиопатии

Основными причинами неблагоприятных, летальных, клинических исходов пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) являются внезапная сердечная смерть (ВСС), чаще вследствие фатальных желудочковых тахиаритмических (ЖТА) событий, иили смерть от декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (СН). Целью настоящего исследования явилось изучение прогностических предикторов неблагоприятных клинических исходов (ВСС, смерть от декомпенсированной СН или трансплантация сердца) у пациентов с ДКМП.

Материал и методы:

В исследование включили 160 пациентов с верифицированной ДКМП (20 - семейная форма; 140 - идиопатическая форма; возраст 49,3±11,4 лет; 13282,5% мужчин; ФК NYHA 2,54±0,59; ФВ ЛЖ 26,5±10,3%). Всем пациентам проведен комплекс исследований, включающих: физикальное обследование с детальным изучением семейного анамнеза; определение уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК); эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ); суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ); кардиореспира-торный тест (СпироВЭП); 7 мин регистрацию ЭКГ-12 (Инте-кард-7, Беларусь) с физической нагрузкой 2 мин (25 Ваттмин) и 5 мин отдыха с идентификацией турбулентности сердечного ритма (ТСР), дисперсии интервала QT (QTдисп) и микровольт- ной альтернации Т-волны (мАТВ). Всем пациентам дополнительно проведен генетический скрининг c секвенированием гена ламина А/C (LMNA) и нейромышечное исследование. Период наблюдения составил 39,7±12,4 месяцев. Для регрессионного анализа Коксa в качестве первичных конечных точек были приняты: ВСС, устойчивая желудочковая тахикардия (уЖТ) иили фибрилляция желудочков (ФЖ). Эпизоды ЖТА событий оценивали по данным серийных ХМ-ЭКГ и телеметрии имплантированных устройств (учитывались эпизоды АТП-терапии устройствами СРТ-Д КВД и шоковые разряды). В качестве вторичных конечных точек анализировали летальные исходы вследствие прогрессирующей декомпенсации СН и случаи трансплантации сердца.

Результаты:

Аритмогенный фенотип ДКМП, определяемый при наличии одного из критериев ЖТА (неустойчивая иили устойчивая желудочковая тахикардия - нЖТ/уЖТ; желудочковая экстрасистолия ≥ 1000/ 24ч; желудочковая куплеты ≥ 50/24ч), выявлен у 92 (57,5%) пациентов. У 43 (26,9%) пациентов в гене LMNA выявлены нуклеотидные замены (SNPs и миссенс-мутации), в т.ч. 16 носителей имели две и более мутации. В результате проведенного корреляционного анализа выявлены значимые корреляции между ламиновым генотипом и фенотипом ДКМП: дефекты LMNA (миссенс-мутации 1, 3, 5 и 9 экзонов) коррелировали с положительным тестом мАТВ (коэффициент корреляции Спирмена k=0,58; р=0,005), повышенным уровнем КФК (k=0,63; р<0,001) и синдромом Фредерика (АВ-блокада 3 ст. при фибрилляции предсердий) - k=0,59; p<0,004. ЖТА эпизоды с k=0,52 (р<0,005) коррелировали с патологической ТСР (начало турбулентности ТО) и положительным тестом мАТВ (k=0,57; р<0,005). Положительная корреляция выявлена между гипертрабекулярной архитектоникой ЛЖ и уЖТ (k=0,52; р<0,001), а также с нуклеотидными заменами с.1698С>T (rs4641СТ: k=0,55; р<0,001). В результате однофакторного анализа Кокса выявлены прогноcтические признаки, имеющие наибольшее влияние на риск развития первичных конечных точек (ВСС/уЖТ/ФЖ): пароксизмы нЖТ, тест мАТВ, ТО показатель ТСР, глобальная продольная деформация ЛЖ, аритмогенный фенотип и LMNA миссенс мутации. Параметры с прогностической значимостью р < 0,045 включили в многофакторный анализ Кокса. В результате многофакторного регрессионного анализа Кокса выявлены независимые предикторы ВСС и фатальных ЖТА: быстрая нЖТ ≥ 5 желудочковых комплексов с ЧСС ≥ 150 уд.в мин (HR 3.24; 95 % ДИ: 1.29-9.25; р=0.007); позитивный тест мАТВ (HR 1.49; 95 % ДИ: 0.69-3.35; р = 0.011); миссенс мутации гена LMNA (HR 2.01; 95% ДИ: 1.02-4.32; p < 0.032). В результате анализа выживаемости с построением кривых Каплан-Мейера и кумулятивной Кокс-оценки комбинации факторов, был выявлен аддитивный эффект двух независимых предикторов, ламинового генотипа и быстрой нЖТ, с повышением прогностической значимости риск-стратификации (HR 5,23; 95% ДИ 1.45-16.9; р = 0,013). В результате многофакторного регрессионного анализа вторичных конечных точек (смерть от прогрессирующей СН или трансплантация сердца) в качестве независимых предикторов неблагоприятного прогноза выявлены показатели бивентри-кулярной дисфункции (ФВ ЛЖ ≤ 25%, ФВ ПЖ ≤ 35%; HR 3,24; 95% ДИ 1,29-8,22; р=0,013), глобальной продольной деформации левого желудочка (GLS ЛЖ ≥ -6,5 %; HR 3,02; 95% ДИ 1,78-9,21; р=0,012) и семейный фактор наследования ДКМП

(HR 2,43; 95% ДИ 0,85-6,09; р= 0,032).

Заключение:

Таким образом, выявлены прогностические предикторы неблагоприятных исходов ДКМП: кумулятивные независимые предикторы ВСС (быстрая нЖТ ≥ 5 комплексов с ЧСС ≥ 150 уд.в мин и мутации LMNA гена) и прогностические предикторы прогрессирующей декомпенсации СН, приводящей к смерти или к трансплантации сердца (бивентрикулярная дисфункция и семейная форма заболевания).