Прогностическое значение делирия в реанимационном периоде острого инфаркта миокарда

Введение. Нарушение сознания часто возникает у пациентов, находящихся в критическом состоянии. В общетерапевтической практике когнитивные дисфункции встречаются у 20% больных, преимущественно пожилого возраста; в отделениях реанимации и интенсивной терапии в 80% наблюдений [1]. Среди осложнений инфаркта миокарда психоэмоциональные расстройства встречаются у 30-80% пациентов [2]. Прогностически значимая роль среди них отводится делирию. Делирий — острое, колеблющееся изменение в умственном статусе, сопровождающееся снижением внимания и измененным уровнем сознания. Делирий является объективным признаком мозговой недостаточности или острой познавательной дисфункции. Это последствие неспецифической реакции центральной нервной системы (ЦНС) на нарушение внутренней среды, которая является необходимой для нормального функционирования организма [3, 4].

В литературе недостаточно данных о частоте возникновения и особенностях течения делирия при остром инфаркте миокарда в отделении реанимации и интенсивной терапии, поэтому изучение данного вопроса представляется актуальным.

Цель: выявить частоту и особенности клинического течения делирия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в условиях реанимационного отделения.

Материал и методы. Проведено обследование больных, поступивших в ОРИТ ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска с февраля по август 2014 г.

Критерии включения в исследование: 1) диагноз инфаркта миокарда, установленный согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ [5]; 2) когнитивные нарушения, отмеченные медицинской сестрой согласно шкале скрининга делирия для медицинских сестер [6]; 3) острое начало когнитивных нарушений.

Критерии исключения: 1) органическая патология головного мозга; 2) употребление психоактивных веществ в анамнезе; 3) наличие когнитивного расстройства в анамнезе (деменция).

На основании критериев включения и исключения к исследованию привлечено 104 больных, средний возраст 68,0 [59,0–76,7] лет. Делирий диагностировался с помощью критериев опросника МОСС-ОРИТ (Метод оценки спутанности сознания для отделения реанимации и интенсивной терапии) [7]. Для нейро-психического тестирования использовались скрининговые тесты и оценочные шкалы. Тестирование по опросникам и шкалам проводилось 2 раза в сутки. Оценка осуществлялась в несколько этапов:

• 1-й этап. Для оценки остроты и волнообразности изменений психического статуса применялась шкала Nu-DESC (Шкала скрининга делирия для медицинских сестер) [6];

• 2-й этап. Боль оценивалась с помощью шкалы BPS-NI (поведенческая шкала боли неинтубирован-ного пациента) [8];

• 3-й этап. Оценка уровня сознания по шкале RAAS (Ричмондская шкала возбуждения и седации) [9];

• 4-й этап. Тест на зрительную память (тест на запоминание пяти картинок);

• 5-й этап. Оценка мышления (тест на простое логическое заключение) [8].

Если результат теста RAAS у больного отличался от нуля и/или результат теста на мышление оказывался более 1 балла, то диагностировался делирий. Необходимо отметить, что формальная диагностика делирия требует подтверждения острого начала и волнообразного течения [10], поэтому данные о недостаточной когнитивной функции, определенной с помощью оценочных шкал, дополнялись критериями международной классификации болезней, применяемыми дежурным психиатром с соответствующим занесением в историю болезни.

В зависимости от продуктивности психического статуса больного делирий распределялся на следующие виды. Если клиника характеризовалась гиперпродукцией, возбуждением, беспокойством (пациент пытался сорвать трубки, провода и др.) делирий оценивался как гиперактивный; гипоактивный делирий характеризовался отстраненностью, уплощенным эффектом, апатией, вялостью. Делирий оценивался как смешанный, если состояние больного характеризовалось чередованием двух перечисленных ситуаций.

Все пациенты с инфарктом миокарда получали лечение в ОРИТ согласно стандартам и протоколам лечения ОИМ с последующим переводом в отделение при стабилизации состояния.

Статистический анализ материала проводился с помощью программы SPSS версии 20.0, электронных таблиц Microsoft Office Excel. Вариационные ряды проверяли на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова — Смирнова. Учитывая ненормальность распределения полученных данных, для оценки достоверности различий средних величин в двух независимых выборках использовался критерий Манна — Уитни, при сравнении нескольких выборок применялся критерий Крускала — Уоллиса. Для оценки значимости расхождения частот явления в сравниваемых независимых группах применялся критерий χ2. Полученные в процессе исследования результаты представлены в виде Ме [25–75] (Ме — медиана; 25-й и 75-й процентили), P% (Р — доля). Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты. В исследование включены 104 пациента (43,3% женщин и 56,7% мужчин) (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возрастная группа	Количество человек, включенных в исследование		Распределение по полу, %
	Ν (абс.)	% от общего количества исследуемых	Мужчины	Женщины
1. До 44 лет	7	6,7	57,1	42,9
2. 45–59 лет	22	21,1	72,7	27,3
3. 60–74 года	36	34,6	69,4	30,6
4.75–89 лет	38	36,6	36,9	63,1
5. >90 лет	1	0,9	0	100,0

Установлено, что делирий развился у 28,8% обследованных, среди мужчин в 30,5% случаев, среди женщин в 26,6%. Обнаружено, что делирий чаще развивался в двух возрастных группах: 60–74 и 75– 89 лет. Количество случаев делирия в этих возрастных группах составило 86,6% от общего количества всех эпизодов делирия. Средний возраст в группе делирия составил 76,0 [66,5–82,3] лет, в группе без делирия 65,5 [56,8–75,0] года. Делирий чаще развивался на 1–2-е сутки нахождения в ОРИТ. Средняя продолжительность делирия составила 7,7 [5,2–9,4] суток.

Гипопродуктивная форма делирия выявлена в 64,3% случаев, гиперпродуктивная у 21,4% пациентов, смешанная у 14,2% обследованных. Таким образом, гипопродуктивная форма делирия встречалась достоверно чаще, чем гиперпродуктивная и смешанная.

Таблица 2

Распространенность делирия в зависимости от возраста (P%)

Возрастная группа	Частота встречаемости делирия в возрастной группе, %	% делирия от общего количества случаев с делирием	% случаев с делирием от общего количества обследованных пациентов
1. До 44 лет	0	0	0
2. 45–59 лет	13,6	10,0	2,8
3. 60– 74 года	25,0*	30,0*	8,6*
4.75–89 лет	44,7*	56,6*	16,3*
5. >90 лет	100,0	3,3	0,9

П р и м еч а н и е : P — доля; p — уровень значимости, * — p<0,05.

В самой молодой группе, до 44 лет, делирий не регистрировался. Проводя статистический анализ полученных данных, установили достоверную прямую связь между развитием делирия в реанимационном периоде и длительностью пребывания в ОРИТ. Длительность пребывания в ОРИТ у пациентов без делирия в среднем составила 1,0 [1,0–2,0] день, а в группе с делирием 6,0 [5,0–8,5] дней (p<0,05), при этом длительность пребывания в стационаре составила 14,0 [12,0–15,0] и 16,0 [10,0–20,3] дней соответственно.

В ходе исследования выявлен высокий уровень летальности у пациентов в группе с делирием, в которой умерло 28,6%, что на 16% выше уровня летальности в группе без делирия (12,7%) (p<0,05). Также обнаружена связь между видом делирия и смертностью: уровень смертности среди пациентов с гипоактивным делирием составил 42,0%, в то время как уровень смертности при гиперактивном делирии составил 33,0%. В группе пациентов со смешанной формой делирия летальных исходов не было, что, возможно, связано с относительно редким возникновением данного вида.

Обсуждение. Таким образом, проблема делирия у пациентов с ОИМ, проходивших лечение в ОРИТ, представляется недооцененной и становится всё более актуальной. Возникновение делирия у больных приводит к существенному увеличению длительности пребывания в ОРИТ (в 6 раз) по сравнению с пациентами, у которых делирий не развился. На этом основании можно говорить, что делирий является одним из состояний, значительно ухудшающих состояние и прогноз. Делирий — объективный признак мозговой недостаточности или дисфункции. Несомненно, важную роль в развитии делирия играют психогенные факторы осознания пациентом своей болезни, резкое ограничение физической активности, тяжелая в психологическом плане атмосфера в палате ОРИТ.

В связи с этим профилактика делирия в России должна проводиться в обязательном порядке у предрасположенных к нему лиц, а при резвившемся делирии, в том числе малосимптомных его формах, необходимо осуществлять своевременную интенсивную терапию этого состояния. Полученные результаты свидетельствует о важности этой проблемы для современной клинической практики и требуют широкого внедрения системы своевременной диагностики, профилактики и лечения делирия в реанимационном периоде лечения ОИМ.

Выводы:

• 1.    Делирий, диагностируемый опросником МОСС-ОРИТ, является частым осложнением ОИМ в реанимационном периоде лечения и встречается в 28,8% случаев.

• 2.    Возникновение делирия у больных ОИМ наиболее вероятно в возрастных группах 60–74 и 75– 90 лет.

• 3.    Наличие делирия увеличивает длительность пребывания пациента в реанимационном отделении в 6 раз.

• 4.    При возникновении делирия значительно повышается риск летального исхода в реанимационном периоде лечения острого инфаркта миокарда.

• 5.    Необходимо повсеместное внедрение опросника МОСС-ОРИТ в реанимационных отделениях для диагностики делирия и обучение врачей ОРИТ работе с оценочными шкалами.