Прогностическое значение эхокардиографического определения дисфункции миокарда при остром панкреатите

Purpose of the study: to identify the characteristic echocardiographic signs of cardiac dysfunction and their relationship with the severity of acute pancreatitis.

Material and methods of research: 81 people participated in the research. Of these, there were 21 healthy volunteers and 60 patients with acute pancreatitis. There were 36 men and 24 women.

The results of their own research: having studied the end diastolic volume of the left ventricle (EDV), the authors came to the conclusion that a very large spread of values even in healthy individuals does not allow using this indicator to assess the state of the myocardium. And even more so forecasting.

сосудистая дисфункция имела место у 65% пациентов: у 60% наблюдалась диастолическая дисфункция, у 17% – систолическая и у 23% – сочетанная. По данным этих авторов такие показатели УЗИ сердца, как конечный диастолический объем левого желудочка, индекс ударного объема, сердечный индекс и диастолическая дисфункция коррелировали со смертностью.

Авторы предположили, что с учетом включения компенсаторных механизмов, стабилизирующих гемодина-

мику, наиболее информативно поражение миокарда будет характеризовать диастолическая дисфункция, а именно уменьшение конечного диастолического объема. Эта гипотеза, так же может основываться на результатах экспериментальных исследований, проведенных Ершов А.В. и др. [3], описывающих признаки альтеративного повреждения кардиомиоцитов при экспериментальном панкреатите у крыс. Так же Андреевой С.Д. [2] подробно описаны изменения миокарда при экспериментальном панкреатите у свиней. Уже с первых суток эксперимента наблюдался отек стромы сердца и неравномерное кровенаполнение миокарда, повреждение кардиомиоцитов, а в более поздние сроки структурные изменения миокарда становились более выраженными.

По данным исследований Nadkarni N. et al. [6], выявлено, что ЭхоКГ изменения наблюдаются более чем у 50% пациентов с острым панкреатитом. Изменения в сердце при остром панкреатите изучались ранее, но данные об их прогностической значимости ограничены.

Цель исследования: выявить характерные ЭхоКГ признаки нарушений функций сердца и их взаимосвязь со степенью тяжести острого панкреатита.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовал 81 человек. Из них, был 21 здоровый доброволец и 60 пациентов с острым панкреатитом. Мужчин было 36 человек, женщин 24.

Из исследования исключались пациенты с установленным при поступлении некротическим панкреатитом во II фазе. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые могли повлиять на результаты исследования, так же не включались. Среди пациентов с острым панкреатитом были 4 человека с контролируемой артериальной гипертензией.

Диагноз острого панкреатита устанавливался в соответствии с действующей редакцией клинических рекомендаций. Лечение всех пациентов осуществлялось в соответствии с клиническими рекомендациями. Всем пациентам в первые сутки лечения, после проведения инфузионной терапии было выполнено УЗИ сердца по стандартной методике. На момент исследования гемодинамика всех пациентов была стабильной, клинических и лабораторных признаков гиповолемии не было выявлено. На группы по степени тяжести острого панкреатита, в соответствии с клиническими рекомендациями, пациенты были разделены на основании окончательного диагноза, установленного по законченному случаю. Проведен ретроспективный анализ результатов исследования. Для статистической обработки использован t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей и расчет относительного риска с 95% доверительным интервалом.

Результаты собственных исследований

Изучив конечный диастолический объем левого желудочка (КДО) авторы пришли к выводу, что очень большой разброс значений даже у здоровых добро-

Табл. 1. Конечный диастолический объем

	Здоровые добровольцы	Пациенты с легким панкреатитом	Пациенты с панкреатитом средней тяжести	Пациенты с тяжелым панкреатитом
Количество наблюдений	21	29	25	6
Среднее значение в миллилитрах	102,83±4,2	92,31±4,0	94,4±3,02	93,33±4,7

Табл. 2. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

	Здоровые добровольцы	Пациенты с легким панкреатитом	Пациенты с панкреатитом средней тяжести	Пациенты с тяжелым панкреатитом
Количество наблюдений	21	29	25	6
Среднее значение в мм	8,87±0,44	9,64±0,34	10,6±0,30*	13,33±0,80**

Примечание : * – статистически значимые отличия в сравнении со здоровыми добровольцами (p<0,05); ** – статистически достоверные различия в сравнении со здоровыми добровольцами (p<0,0001) и пациентами с легким панкреатитом (p<0,001).

вольцев 102,83±4,2 (по данным литературы 56–104 мл) не позволяет использовать этот показатель для оценки состояния миокарда. А тем более прогнозирования. Такой разброс обусловлен, прежде всего, индивидуальными анатомическими особенностями. Еще больший разброс значений КДО у пациентов с острым панкреатитом (Табл. 1) это подтверждал.

При сравнении значений КДО между группами достоверные различия не выявлены.

Стало очевидным, что для большей объективизации необходимо учитывать, прежде всего, размеры сердца. Для упрощения расчетов, в качестве показателя, косвенно характеризующего размеры сердца, авторы решили использовать толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу. Его значения у исследуемых добровольцев и пациентов представлены в таблице 2.

Сравнение этого показателя между группами пациентов позволило обнаружить тенденцию к значимому увеличению толщины МЖП в диастолу в зависимости от тяжести панкреатита. Причем, если при сравнении этого показателя у здоровых пациентов и пациентов, которым впоследствии был диагностирован панкреатит легкой степени, достоверных различий не было, то значения при среднетяжелом и тяжелом панкреатите уже отличались достоверно.

Таким образом, имея эти 2 показателя, рутинно определяющиеся при любой ЭхоКГ, авторы предложили использовать диастолический коэффициент ДК = КДО/МЖП. Заявка на патент № 2023123014/14 (050653) от 5.09.2023 г.

Посчитав этот показатель у 21 здорового добровольца, не имеющего диагностированной патологии сердечно-сосудистой системы, авторы получили значение ДК= 12,0±0,41.

2 0

Здоровые Легкий Средняя Тяжелый тяжесть

Рис. 1. Значение диастолического коэффициента в 1 сутки.

У пациентов, которым по законченному случаю был установлен диагноз острый панкреатит легкой степени, в первые сутки в стационаре значение ДК составило 9,72±0,4. При панкреатите средней тяжести – 9,0±0,32. При тяжелом панкреатите – 7,11±0,51.

Выявлены статистически достоверные различия (p<0,05) между значениями этого коэффициента у здоровых добровольцев и пациентов с панкреатитом и между легким и тяжелым панкреатитом (Рис. 1).

Удалось выявить связь значения предлагаемого диастолического коэффициента со степенью тяжести острого панкреатита, установленной по законченному случаю.

Проанализировав значение этого показателя, авторы обнаружили, что наиболее часто при среднетяжелом и тяжелом панкреатите, установленном по законченному случаю ДК был ниже 9.

Установлено, что в группе с панкреатитом средней тяжести и тяжелым панкреатитом, значение ДК ниже 9 наблюдалось у 26 (83,9%) пациентов, против 7 (14%) у пациентов с легким панкреатитом и здоровых добровольцев.

Различия были статистически достоверны (p<0,05) (Таблица 3).

Таким образом, представляется очевидной связь таких показателей, выявляемых при ЭхоКГ в первые сутки лечения пациентов с острым панкреатитом, как КДО и толщина МЖП со степенью тяжести заболевания, установленной по законченному случаю. Причем, среднее значение толщины МЖП у пациентов четко взаимосвязано с тяжестью острого панкреатита, установленной по законченному случаю. Среднее значение этого показателя при среднетяжелом панкреатите отличается от нормального значения и при тяжелом панкреатите от панкреатита средней тяжести статистически достоверно.

Полученные данные о толщине МЖП в диастолу и диастолической дисфункции могут быть объяснены характером изменений, возникающих в сердце при остром панкреатите описанным в литературе, а именно отеком стромы и повреждением кардиомиоцитов, сопровождающимся их пересокращением.

Предложенный авторами ДК, рассчитываемый в первые сутки лечения, так же показал четкую взаимосвязь со степенью тяжести панкреатита, установленную по законченному случаю.

Несомненно, коэффициент имеет прогностическое значение только при использовании в сочетании с други-

Табл. 3. Распределение количества и доли наблюдений со значением ДК<9

	Количество и доля наблюдений с ДК<9	Количество и доля наблюдений с ДК<9	Общее количество наблюдений
Здоровые добровольцы и пациенты с легким панкреатитом	7 (14,0%)	43 (86,0%)	50
Пациенты с панкреатитом средней тяжести и тяжелым	26 (83,9%)	5 (16,1%)	31

ми клиническими и лабораторными данным. Полученные нами результаты требуют дальнейшего изучения и будут представлены в последующих публикациях.

Выводы

• 1.    Если, при отсутствии гиповолемии и признаков сердечной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом в первые сутки адекватного лечения значение ДК составляет менее 9, относительный риск развития среднетяжелого и тяжелого панкреатита составляет 5.991 при S – 0.359.

• 2.    Предложенный авторами ДК является прогностически значимым показателем для развития среднетяжелого и тяжелого панкреатита. Чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет 0.788, специфичность 0.896.