Прогностическое значение элевации сегмента ST в дополнительных правых грудных отведениях у больных нижним инфарктом миокарда

Подъем сегмента ST в дополнительных правых грудных отведениях V3R-V4R у больных нижним инфарктом миокарда (ИМ) наблюдается от 32% до 60% [1, 5, 13]. Согласно актуальным рекомендациям, подъем сегмента ST при соответствующей клинической картине принято расценивать как поражение правого желудочка (ПЖ) [3, 7]. Чувствительность признака элевации сегмента ST в отведении V4R для диагностики инфаркта ПЖ составляет 100%, специфичность - 87% [14]. Элевация сегмента ST в дополнительных правых грудных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) в 32,5% случаев определяется у больных передним ИМ [12]. В исследовании по изучению прогностического влияния поражения ПЖ у пациентов острым ИМ любой локализации, включившем 7136 пациентов, частота поражения ПЖ составила 27,5% [9].

В большинстве исследований отмечается, что элевация ST в дополнительных правых грудных отведениях V3R-V4R является независимым значимым неблагоприятным прогностическим признаком в отношении более тяжелого течения ИМ и смертности независимо от локализации зоны некроза [6, 9, 10, 12, 13]. В тоже время, не все исследования были проведены в эру коронароангиографии (КАГ) и стентирования, что делает актуальным проведение таких исследований, позволяющих более детально верифицировать зоны поражения миокарда.

Цель исследования. Изучить прогностическое значение элевации сегмента ST в отношении течения острого периода инфаркта миокарда у больных нижним инфарктом миокарда.

Пациенты и методы. В исследование были включены пациенты, в экстренном порядке поступившие в стационар с диагнозом острый нижний ИМ с подъёмом сегмента ST (n=101). Исследование проводилось на базе кардиологического отделения № 1 для больных острым ИМ Регионального сосудистого центра Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Го- родская Александровская больница». Исследование являлось проспективным, когортным, наблюдательным.

Критерии включения в исследование:

• 1)    Больные острым нижним ИМ I типа с подъёмом сегмента ST [3, 7];

• 2)    Больные, поступившие в первые сутки от начала заболевания;

• 3)    Больные, которые дали информированное добровольное согласие на проведение диагностической КАГ;

• 4)    Больные, которые дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• 1)    Больные с постинфарктным кардиосклерозом;

• 2)    Больные с постоянным электрокардиостимулятором;

• 3)    Больные с острыми и хроническими заболеваниями, которые могли существенно повлиять на состояние гемодинамики правых отделов сердца (тромбоэмболия легочной артерии, хроническая обструктивная болезнь легких, врожденные или приобретенные пороки сердца и др.);

• 4)    Больные, которым не проводилась реваскуляризация инфаркт-связанной артерии.

Все больные были обследованы и получали терапию согласно рекомендациям [3, 7]. Срок наблюдения составил 7 дней от начала заболевания, что включало развивающийся ИМ и острую стадию ИМ [3, 7].

Изучались клиническое течение ИМ и данные инструментальных методов обследования (эхокардиография, коронароангиография). Проводился анализ прогностической значимости элевации сегмента ST у больных нижним ИМ с подъемом сегмента ST.

Для статистической обработки данных применялся язык программирования статистических расчетов R версии 3.4.3 (1). Вычисление описательной статистики осуществлялось по общепринятым методикам. Для выявления зависимости исхода от предиктора проводился нелинейный регрессионный анализ. Для этого использовался метод логистической регрессии, строились модели зависимости исходов от предиктора, при p<0,05 нулевая гипотеза о том, что исход не ассоциирован с показателем, отклонялась, признавалась статистически значимая зависимость исхода от показателя.

Результаты исследования . В исследование включены пациенты острым нижним ИМ с подъемом сегмента ST (n=101). Средний возраст больных составил 61,0±11,8 лет, мужчин было 64 (63%), женщин 37 (37%). Элевация сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R ≥0,5 мВ в нашем исследовании наблюдалась у 35 больных (35%).

По данным ЭКГ больные были разделены на 2 группы: 1 группа – пациенты с подъемом сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R ≥0,5 мВ (n=35), 2 группа – пациенты без подъема сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R (n=66) ( таблица 1 ).

Пациенты в группах не имели отличий по возрасту, но имели значимые отличия по полу, так в первой группе преобладали женщины, а во второй группе мужчины.

При анализе клинической картины в дебюте заболевания на догоспитальном этапе (ДГЭ) у 11 (11%) пациентов наблюдался безболевой вариант ИМ, у 23 (23%) – нетипичная локали- зация боли, у 5 (5%) – абдоминальный вариант. Уровень артериального давления (АД) у 7 пациентов (7%) был ниже 100/70 мм рт. ст. При проведении логит-регрессионного анализа значимых взаимосвязей между особенностями клинической картины на момент первичного осмотра у больных в исследовании и наличием элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R выявлено не было.

Таблица 1 Характеристика больных в группах по полу и возрасту

Показатель	Группа 1 n/%	Группа 2 n/%	р
Возраст (лет)	61,4±12,0	60,7±11,8	р˃0,05
Пол: мужчины женщины	16/45% 19/54%	48/72% 18/27%	p=0,008

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), проведенное у пациентов после реваскуляризации миокарда, позволило обнаружить гемодинамические различия между пациентами с ЭКГ признаками поражения ПЖ и без таковых ( таблица 2 ).

Результаты эхокардиографического исследования в группах

Таблица 2

Показатель	Группа 1 n/%	Группа 2 n/%	р
Снижение фракции выброса левого желудочка	13/37%	38/57%	p˃0,05
Диастолическая дисфункция левого желудочка	29/82%	53/80%	p˃0,05
Гипокинез нижних сегментов левого желудочка	31/88%	47/71%	p˃0,05
Гипокинез заднебазальных сегментов левого желудочка	10/28%	34/51%	p˃0,05
Гипокинез боковых сегментов левого желудочка	4/11%	19/28%	p˃0,05
Гипокинез межжелудочковой перегородки	3/8%	2/3%	p˃0,05
Повышение давления в легочной артерии	3/8%	11/16%	p˃0,05
Дилатация правого желудочка	12/34%	2/3%	р˂0,001
Трикуспидальная регургитация	30/86%	40/61%	р=0,01
Расширение нижней полой вены	1/3%	0	p˃0,05

Полученные данные ЭхоКГ исследования демонстрируют преобладание признаков поражения правых отделов сердца, а также достоверные признаки дилатации ПЖ и трикуспидальной регургитации у пациентов первой группы.

Логит-регрессионный анализ показал, что отсутствие элевации сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R было значимым предиктором снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным ЭхоКГ ( рисунок 1 ).

По результатам анализа была получена модель с 74,51%-ной чувствительностью и 44%-ной специфичностью. Для оценки прогностической силы модели был проведён ROC-анализ. Полученный показатель AUC (площадь под кривой) составил 59,25%, в связи с чем, прогностическую силу предлагаемой модели можно расценить как слабую

Рисунок 1. График зависимости предиктора («Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R») и исхода («Снижение фракции выброса левого желудочка»)

(с достоверностью p=0,05), OR для модели 2,3.

Как видно из графика зависимости, вероятность снижения ФВ ЛЖ увеличивается при

Данные коронароангиографического исследования в группах

Таблица 3

Показатель	Группа 1 n/%	Группа 2 n/%	р
Правый тип кровоснабжения	30/86%	50/76%	р˃0,05
Левый тип кровоснабжения	2/6%	7/11%	р˃0,05
Сбалансированный тип кровоснабжения	3/8%	9/13%	р˃0,05
Инфаркт-связанная артерия: Правая коронарная артерия и её ветви	35/100%	45/68%	р˂0,001
Огибающая ветвь и её ветви	0	21/32%	р˂0,001
Уровень окклюзии правой коронарной артерии: проксимальный	10/29%	0	р˂0,001
средняя треть	18/51%	0	р˂0,001
дистальная треть	7/20%	45/100%	р˂0,001
Поражение левой коронарной артерии: ствол ЛКА, ПМЖВ, ОВ	3/9%	5/8%	р˃0,05
ПМЖВ ЛКА+ОВ ЛКА	14/40%	41/62%	р˃0,05
только ПМЖВ ЛКА	9/26%	7/11%	р˃0,05
только ОВ ЛКА	2/6%	5/8%	р˃0,05
Однососудистое поражение	7/20%	10/15%	р˃0,05
Двухсосудистое поражение	11/31%	14/21%	р˃0,05
Трехсосудистое поражение	17/49%	42/64%	р˃0,05
Промежуточный и высокий риск по шкале SYNTAX	17/53%	32/56%	р˃0,05

отсутствии элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R, что подтверждается отношением шансов для показателя снижение ФВ ЛЖ (величина отношения шансов 2,3). Таким образом, изменение показателя «Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R» на единицу измерения изменит вероятность снижения ФВ ЛЖ в остром периоде ИМ у больных нижним ИМ в 2,3 раза.

Еще более выраженные отличия в группах пациентов с элевацией сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R и без нее были получены при проведении КАГ ( таблица 3 ).

Результаты КАГ в группах пациентов демонстрируют в 1-й группе преобладание правого типа кровообращения, многоуровнего поражения ПКА, как инфаркт-связанной артерии, в 100% случаев. Во второй группе у пациентов чаще встречался левый и сбалансированный тип кровообращения, стенозирование ПКА определялось только на одном уровне, а ин-фаркт-связанной артерией в 32% случаев была огибающая ветвь левой коронарной артерии.

В остром периоде заболевания у исследуемых больных наблюдались гипотензия, нарушения ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность Killip II-III и ранняя постинфарктная стенокардия ( таблицы 4, 5 ).

Таблица 4

Особенности течения острого периода инфаркта миокарда в группах

Показатель	Группа 1 n/%	Группа 2 n/%	р
Гипотензия в остром периоде инфаркта миокарда	6/17%	2/3%	р˃0,05
Аритмии	17/49%	15/23%	р=0,008
Острая левожелудочковая недостаточность Killip II-III	2/6%	4/6%	р˃0,05
Ранняя постинфарктная стенокардия	2/6%	2/3%	р˃0,05

Таблица 5

Аритмии в остром периоде инфаркта миокарда у больных нижним инфарктом миокарда

Показатель	Группа 1 n/%	Группа 2 n/%	р
Синусовая брадикардия	10/29%	4/6%	р˃0,05
Атриовентрикулярная блокада	2/6%	2/3%	р˃0,05
Фибрилляция предсердий	2/6%	7/11%	р˃0,05
Синусовая тахикардия	3/9%	1/2%	р˃0,05
Фибрилляция желудочков	1/3%	0	р˃0,05
Желудочковая тахикардия	0	2/3%	р˃0,05
Желудочковая экстрасистолия	4/11%	2/3%	р˃0,05
Арест синусового узла	1/3%	0	р˃0,05
Наджелудочковая тахикардия	0	1/2%	р˃0,05

В группе пациентов с элевацией ST в отведении V3R-V4R достоверно чаще регистрировались нарушения ритма, а также тенденция к более частому развитию гипотонии.

При проведении логит-регрессионного анализа отсутствие элевации сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R было значимым предиктором гипотензии и аритмии ( рисунки 2, 3) .

По результатам анализа была получена модель с 75%-ной чувствительностью и 68,82%-ной специфичностью. Для оценки прогностической силы модели был проведён ROC-анализ. Полученный показатель AUC (площадь под кривой) составил 71,91%, в связи с чем прогностическую силу предлагаемой модели можно расценить как удовлетворительную (с достоверностью p=0,015).

Как видно из графика зависимости, вероятность развития гипотензии будет ниже при

Группы больных

Рисунок 2. График зависимости предиктора («Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R») и исхода («Гипотензия в остром периоде инфаркта миокарда»)

Рисунок 3. График зависимости предиктора («Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R») и исхода («Аритмия»)

отсутствии элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R, что подтверждается отношением шансов для показателя гипотензия в остром периоде ИМ (величина отношения шансов 0,15). Таким образом, изменение показателя «Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R» на единицу измерения изменит вероятность гипотензии в остром периоде ИМ у больных нижним ИМ в 0,15 раза.

По результатам анализа была получена модель с 53,12%-ной чувствительностью и 73,91%-ной специфичностью. Для оценки прогностической силы модели был про- ведён ROC-анализ. Полученный показатель AUC (площадь под кривой) составил 63,52%, в связи с чем, прогностическую силу предлагаемой модели можно расценить как слабую (с достоверностью p=0,009).

Как видно из графика зависимости, вероятность развития аритмии будет ниже при отсутствии элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R, что подтверждается отношением шансов для показателя аритмии в остром периоде ИМ (величина отношения шансов 0,31). Таким образом, изменение показателя «Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R» на единицу измерения изменит вероятность аритмии в остром периоде у больных нижним ИМ в 0,31 раза.

При проведении логит-регрессионного анализа отсутствие элевации сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R было значимым предиктором синусовой брадикардии ( рисунок 4 ).

1.0       1.2       1.4       1.6       1.8       2.0

Группы больных

Рисунок 4. График зависимости предиктора («Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R») и исхода («Синусовая брадикардия»)

По результатам анализа была получена модель с 71,43%-ной чувствительностью и 71,26%-ной специфичностью. Для оценки прогностической силы модели был проведён ROC-анализ. Полученный показатель AUC (площадь под кривой) составил 71,35%, в связи с чем прогностическую силу предлагаемой модели можно расценить как слабую (с достоверностью p=0,002).

Как видно из графика зависимости, вероятность развития синусовой брадикардии ниже при отсутствии элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R, что подтверждается отношением шансов для показателя синусовая брадикардия в остром периоде ИМ (величина отношения шансов 0,16). Таким образом, изменение показателя «Нет элевации сегмента ST в отведениях V3R-V4R» на единицу измерения изменит вероятность синусовой брадикардии в остром периоде ИМ у больных нижним ИМ в 0,16 раза.

Таким образом, по нашим данным, элевация сегмента ST в отведениях V3R-V4R является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении риска развития артериальной гипотензии в остром периоде, аритмии, гемодинамически значимой синусовой брадикардии, при этом вероятность снижения ФВ ЛЖ, напротив, уменьшается.

Обсуждение. По нашим данным, элевация сегмента ST в отведениях V₃R-V₄R является неблагоприятным прогностическим признаком, высокого риска артериальной гипотензии в остром периоде ИМ, риска аритмии и гемодинамически значимой синусовой брадикардии. Полученные данные о неблагоприятной прогностической значимости обсуждаемых электрокардиографических изменений согласуются с данными других исследователей. Так в работе M. Hamon, включившей 7136 пациентов, отмечено, что риск кардиогенного шока, желудочковых аритмий, атриовентрикулярных блокад и механических осложнений повышается при поражении ПЖ, а риск смерти возрастает в 2,59 раз по сравнению с больными без поражения правого желудочка [9].

Электрокардиографические изменения в дополнительных правых грудных отведениях являются преходящими. В нашем исследовании у 27 больных (77%) очаговые изменения в отведениях V3R-V4R сохранялись дольше 24 часов, у 8 больных (23%) наблюдались только в течение первых суток заболевания. В работе Hattab F.E. диагностировать поражение правого желудочка по изменениям в дополнительных правых грудных отведениях удалось лишь в 4,9% случаев подтвержденного по ЭхоКГ ИМ ПЖ, что исследователи связывают с поздним поступлением больных и поздней регистрацией дополнительных правых грудных отведений [10].

Уточнение топической диагностики в группе больных ИМ нижней локализации уже на ДГЭ медицинской помощи позволит избежать недооценки больного, связанной со скрытой дисфункцией ПЖ при его поражении, предупреждать осложнения, путем проведения коррекции тактики ведения больного [4, 7, 8, 11]. В то же время, расширение диагностического алгоритма имеет в большей степени теоретическую силу и в Российских рекомендательных документах не предполагается к элементарному использованию, а прописывается только в случае уточнения ЭКГ картины при подозрении на поражение ПЖ [2, 3].

Заключение. Широкое внедрение интервенционного лечения в полной мере не позволяет снизить смертность от инфаркта миокарда. Поэтому изучение «завуалированных» предикторов осложнений инфаркта миокарда должно продолжаться, для правильной оценки рисков и профилактики осложнений в группе пациентов нижним инфарктом миокарда с признаками поражения ПЖ на ЭКГ.