Прогноз исходов хирургического лечения неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника в зависимости от неврологического статуса пациентов

В неврологии и нейрохирургии особое внимание всегда уделялось неврологическому статусу пациентов. Появление неврологической симптоматики являлось причиной обращения к врачу. Выявление фактора компрессии нервных структур было поводом направления к нейрохирургу. Одним из факторов, определявших успех нейрохирургической операции, являлись выраженность неврологического дефицита в дооперационном периоде и наличие регресса неврологических симптомов в послеоперационном периоде. Для неспецифиче- ских гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника (ГНЗП) применимы эти же принципы.

Большинство авторов в качестве основной причины неблагоприятных исходов хирургического лечения ГНЗП указывают на выраженность неврологической симптоматики у пациентов, госпитализированных для хирургического лечения по поводу ГНЗП [1, 3, 4, 5].

Целью нашей работы было выявление влияния исходного неврологического дефицита на результаты хирургического лечения ГНЗП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 1999 по 2004 годы в Свердловской областной клинической больницы № 1 было оперировано 73 пациента с неспецифическими гнойновоспалительными заболеваниями позвоночника. Среди них мужчин было 42 (57,53 %), женщин 31 (42,46 %).

Поражение шейного отдела позвоночника было у 11 (15,06 %) пациентов, грудного отдела у 21 (28,76 %), поясничного у 32 (43,83 %), локализация поражения в смежных отделах позвоночника была у 9 (12,33 %) пациентов.

Степень неврологических нарушений при поступлении в стационар определяли по классификации И.М. Иргера (1982) [1, 2]: боль (1-я фаза) 0 (0 %) пациентов; корешковая боль (2-я фаза) у 18 (24,66 %) пациентов; слабость произвольной мускулатуры, сфиктеров, нарушение чувствитель- ности (3-я фаза) у 42 (57,53 %) пациентов; параличи (4-я фаза) – у 13 (17,81 %) пациентов.

Также степень неврологических нарушений оценивали по шкале повреждений спинного мозга ASIA IMPAIRMENT SCALE (по G. Yarkony, D. Chen, 1996) [4, 5]: повреждения, относимые к типу А, были у 7 (9,58 %) пациентов, к типу В 0 (0 %), к типу С у 16 (21,91 %), к типу Д у 32 (43,83 %), к типу Е у 18 (24,65 %).

Для диагностики уровня и объема поражения позвоночника 68 (93,15 %) пациентам выполнена магнитно-резонансная томография позвоночника.

При МРТ-исследовании стеноз позвоночного канала 1-й степени диагностирован у 20 (29,41 %) пациентов, 2-й степени у 28 (41,17 %), 3-й степени у 8 (11,76 %). Миелопатия спинного мозга выявлена у 15 (22,05 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основными целями оперативного лечения были декомпрессия нервно-сосудистых образований по- 1 звоночного канала и санация гнойного очага.

Научный руководитель – В.П. Сакович д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.

Результаты хирургического лечения оценивали в основном по динамике неврологического статуса, синдрома системного воспалительного ответа, наличию или отсутствию осложнений, потребности в повторных хирургических вмешательствах. Хороших ближайших результатов хирургического лечения было 42 (57,55 %), удовлетворительных 16 (21,91 %), неудовлетворительных – 15 (20,54 %), из них 1 (1,37 %) пациент умер в периопераицонном периоде от острой сердечно-сосудистой патологии.

В ближайшем послеоперационном периоде в основном отмечали положительную динамику в неврологическом статусе пациентов в виде частичного или полного регресса неврологического дефицита.

Динамика неврологического статуса пациентов представлена в таблице 1 в виде сравнения степеней нарушения проводимости спинного мозга в дооперационном и послеоперационном периодах с помощью ASIA Scale.

Как видно из таблицы 1, в послеоперационном периоде имелось значительное уменьшение выраженности неврологического дефицита у пациентов: нарушений типа А стало меньше на 4, типа С на 9, типа Д на 5, т.е. наблюдалась положительная динамика неврологического статуса в виде перехода пациентов из подгруппы с более выраженным неврологическим дефицитом в подгруппу с меньшими неврологическими проявлениями. Преобладающими по количеству пациентов были подгруппы Е – 31 (43,05 %), где по классификации нет неврологических нару- шений и подгруппа Д – 27 (37,5 %), где неврологические проявления минимальны.

С помощью формулы С. Кульбака по суммарной информативности (при p<0,05) были выделены факторы, влиявшие на удовлетворительные или неудовлетворительные ближайшие исходы хирургического лечения.

Как следует из таблицы 2, из дооперацион-ных чаще с неудовлетворительными результатами лечения сочетались факторы: продолжительность неврологических нарушений по типу плегии около суток (OR 20), продолжительность умеренно выраженного неврологического дефицита 1-2 месяца (OR 20), локализация гнойного процесса в грудном отделе позвоночника (OR 3,22), наличие эпидурального абсцесса (OR 1,52), наличие стеноза позвоночного канала 2 степени при МРТ (OR 1,96), неврологические нарушения 4 степени по классификации Иргера (OR 21,31) и А, С степени по ASIA Scale (5,02).

Из послеоперационных чаще с неудовлетворительными исходами сочетались факторы: сохраняющийся неврологический дефицит у пациентов (OR 1,87), наличие задержки мочи (OR 17,95), стула (OR 24,91), степень неврологического дефицита А, В, С по ASIA Scale (OR 50,38).

Таблица 1

Динамика неврологического статуса

Тип нарушений по ASIA Scale	До операции	После операции	Изменение в баллах
А	7 (9,58 %)	3 (4,16 %)	- 4
В	0 (0 %)	4 (5,55 %)	+ 4
С	16 (21,91 %)	7 (9,72 %)	- 9
Д	32 (43,83 %)	27 (37,5 %)	- 5
Е	18 (24,65 %)	31 (43,05 %)	+13
Всего	73 (100 %)	72 (100 %)

Таблица 2

Прогностические факторы риска неудовлетворительных исходов (абс., в % и деномиз., при p<0,05)

Факторы риска	Неудовлетворительный исход, n1=15	Удовлетворительный исход, n2=58	OR	J sum.
Дооперационные
Продолжительность плегии 1 сутки	2 (20 %) n 1 =10	0 (0 %) n 2 =13	20	7,93
Продолжительность умеренного неврологического дефицита от 30 до 60 дней	2 (20 %) n 1 =10	0 (0 %) n 2 =13	20	7,93
Локализация процесса в грудном отделе позвоночника	10 (66,66 %)	12 (20,68 %)	3,22	2,14
Наличие эпидурита	15 (100 %)	38 (65,51 %)	1,52	6,41
Стеноз канала на МРТ 2 ст.	10 (66,66 %)	18 (33,96 %) n 2 =53	1,96	6,69
Тип нарушений А,С	13 (86,66 %)	10 (17,24 %)	5,02	5,18
Неврологические нарушения 4 степени по Иргеру	11 (73,33 %)	2 (3,44 %)	21,3	6,59
Послеоперационные
Нарушения по типу А, В, С	13 (86,66 %)	1 (1,72 %)	50,38	10,9
Наличие задержки стула	12 (85,71 %)	2 (3,44 %)	24,91	9,15
Наличие задержки мочи	13 (92,85 %)	3 (5,17 %)	17,95	10,4
Наличие неврологических нарушений при выписке	14 (100 %) n 1 =14	31 (53,44 %) n 2 =58	1,871	9,16

Таким образом, продолжительность плегии в течение суток или менее выраженного неврологического дефицита в течение 1-2 месяцев, локализация гнойника в грудном отделе позвоночника, наличие стеноза 2 степени на МРТ, наличие эпидурального абсцесса, выраженный неврологический дефицит до операции (тип А, С по ASIA Scale, 4 степень по Иргеру) и сохраняющийся грубый неврологический дефицит в послеоперационном периоде (тип А, В, С по ASIA Scale), были факторами риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения ГНЗП.

Как видно из таблицы 3, для удовлетворительных исходов хирургического лечения были характерны факторы: продолжительность неврологического дефицита до 3 суток (OR 4,61), локализация поражения в поясничном отделе позвоночника (OR 2,5), наличие межмышечного абсцесса – прорыв гнойника в окружающие ткани, а не в эпидуральное пространство (OR 2,84), отсутствие стеноза при МРТ-исследовании позвоночника (OR 22,64), отсутствие неврологиче- ских нарушений (OR 3,87) и/или невыраженные нарушения – тип Е, Д по ASIA Scale (OR 6,2) или 1, 2, 3 степени по Иргеру (OR 3,62).

В послеоперационном периоде факторами характерными для удовлетворительных результатов лечения были: отсутствие неврологических нарушений (OR 46,55), восстановление функций стула (OR 6,75) и мочеиспускания (OR 13,27), соответствие неврологического статуса типам Е, Д по ASIA Scale (OR 14,74).

Таким образом, непродолжительный по времени неврологический дефицит (до трех суток), локализация гнойника в поясничном отделе позвоночника, отсутствие стеноза позвоночного канала, прорыв гнойника в околопозвоночные пространства, отсутствие неврологической симптоматики и/или ее невыраженность (3 степень по Иргеру, тип Д по ASIA Scale) до операции и в послеоперационном периоде, были прогностическими факторами удовлетворительных ближайших исходов хирургического лечения ГНЗП.

Таблица 3

Прогностические факторы удовлетворительных исходов (абс., в % и деномиз., при p<0,05)

Прогностические факторы	Удовлетворительный исход, n1=58	Неудовлетворительный исход, n2=15	OR	J sum.
Дооперационные
Срок неврологического дефицита до 3 суток	6 (46,15 %) n 1 =13	1 (10 %) n 2 =10	4,61	7,93
Локализация поражения в ПОП	29 (50 %)	3 (20 %)	2,5	4,38
Наличие межмышечного абсцесса	22 (37,93 %)	2 (13,33 %)	2,84	0,73
Отсутствие стеноза на МРТ	12 (22,64 %) n 1 =53	0 (0 %) n 2 =15	22,64	6,69
Отсутствие нарушений неврологического статуса	15 (25,86 %)	1 (6,66 %)	3,87	0,66
ТИП Е, Д	48 (82,75 %)	2 (13,33 %)	6,2	5,18
Нарушение неврол. статуса 1, 2, 3 ст.	56 (96,55 %)	4 (26,66 %)	3,62	6,59
Послеоперационные
Отсутствие неврологических нарушений при выписке	27 (46,55 %)	0 (0 %)	46,55	9,16
Восстановление стула	56 (96,55 %)	2 (14,28 %)	6,75	9,15
Восстановление функции мочеиспускания.	55 (94,82 %)	1 (7,14 %)	13,27	10,4
Тип Е, Д	57 (98,27 %)	1 (6,66 %)	14,74	13,2

ВЫВОДЫ

• 1.    Неврологический статус пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде, оказывает определяющее влияние на исходы лечения.

• 2.    Для прогноза исхода лечения имеют значение выраженность и продолжительность исходного неврологического дефицита и степень регресса неврологических симптомов в ближайшем послеоперационном периоде.

• 3.    Чем менее продолжительное существование нарушений неврологического статуса (до трех суток), чем менее выражен неврологический дефицит

• 4.    Чем продолжительнее плегия (1 сутки) или неврологический дефицит (30-60 дней), выраженность неврологических симптомов (тип А, С по ASIA Scale, или 4 степень по Иргеру), чем меньше положительной динамики в послеоперационном периоде (тип А, В, С по ASIA Scale), тем хуже исход хирургического лечения.

(тип Е, Д по ASIA Scale, 1-2-3 степени по Иргеру) до операции, тем полнее происходит восстановление неврологического статуса в послеоперационном периоде (тип Е, Д по ASIA Scale), тем лучше отдаленный исход хирургического лечения.