Прогноз эффективности комбинированной терапии у больных местнораспространенным плоскоклеточным раком орофарингеальной зоны

В общей структуре онкологической смертности в РФ плоскоклеточный рак области головы и шеи (ПРГШ) занимает 8-е ранговое место, а по распространенности среди других злокачественных новообразований – 6-е место [1]. При этом в России злокачественные новообразования области головы и шеи составляют 6,2 % от общей онкологической заболеваемости, доля мужского населения составляет – 7,7 %, женского населения – 4,8 %. [1]. В мировой статистике ежегодно регистрируется свыше 500 тыс. новых случаев злокачественных опухолей области головы и шеи и более 270 тыс. больных ПРГШ умирает в течение года [2, 3]. Несмотря на доступность для осмотра и возможность своевременной диагностики, в 60–80 % случаев опухоли области головы и шеи регистрируются на III–IV стадиях заболевания, что свидетельствует о значительном уровне запущенности и высокой летальности. Так, на III–IV стадии опухолевый процесс диагностируется в 59,3 % случаев среди впервые выявленных больных раком гортани, рак ротоглотки – в 63,3 %, рак полости рта – в 44 % [4, 5].

Считается, что объединенная группа опухолей плоскоклеточного рака головы и шеи характеризуется не только однотипным гистологическим строением, но и сходными клиническими прояв- лениями, в том числе характерной для неоплазий этой локализации агрессивностью течения [6]. При первичном обращении более чем у 60 % больных ПРГШ выявляются местнораспространенные опухоли. При распространенном опухолевом процессе стандартом является комбинированное лечение, сочетающее хирургическое удаление первичного опухолевого очага с лимфодиссекцией по показаниям, и пред- или послеоперационный курс лучевой или химиотерапии (ХЛТ) [7]. Комплексный подход с неоадъювантным химиолучевым компонентом обусловлен сложностью анатомических структур головы и шеи, наличием жизненно важных органов, эстетическими аспектами и, в конечном счете, способствует увеличению эффективности лечения. При последующей операции такой подход позволяет сохранить форму и функцию пораженного органа, порой даже при изначально сомнительно резектабельном процессе [8].

Важным компонентом комбинированного лечения больных распространенным ПРГШ является лучевая терапия (ЛТ), возможности которой не следует переоценивать [9]. В связи с этим крайне важно применение комбинированных программ лечения, элиминирующих диссеминированные по организму опухолевые клетки, с последующей ЛТ и/или хирургическим лечением [10, 11]. В настоя- щее время применяется ряд препаратов, наиболее эффективных в отношении местнораспространенного ПРГШ: препараты платины, 5-фторурацил, паклитаксел, доцетаксел и цетуксимаб. Из этой линейки препараты платины проявили себя как наиболее эффективные противоопухолевые средства, несмотря на их высокую токсичность. В свете развития персонализированной медицины необходима разработка критериев для назначения предоперационной ХЛТ именно тем пациентам, для которых она будет эффективна. Эти критерии могли бы прогнозировать эффективность ХЛТ и улучшить результаты лечения с сокращением его стоимости [12].

Актуально исследование молекулярных маркеров, позволяющих прогнозировать эффективность предоперационной ХЛТ у больных раком орофарингеальной области [13]. Потенциальными предикторами могут быть актин-связывающие белки, которые осуществляют реорганизацию актинового цитоскелета [14]. Актин-связывающие белки принимают участие не только в формировании клеточной мобильности, они также участвуют в регуляции пролиферации, апоптоза клеток, адгезии, эндоцитоза и экзоцитоза [15–17]. В наших предварительных исследованиях показано присутствие в сыворотке крови больных раком головы и шеи циклаза-ассоциированного протеина-1 (CAP1), который участвует в регуляции актинового цитоскелета и сигналинге Ras/cAMP [18, 19]; кофилина, деполимеризующего актиновые нити; гельзолина, разрывающего нить актина; профилина, усиливающего рост актиновых микрофиламентов, и эзрина, соединяющего актиновые нити с плазматической мембраной [20].

Цель исследования – выявить актин-связы-вающие белки в сыворотке крови, способные прогнозировать эффективность комбинированной предоперационной терапии у больных раком орофарингеальной зоны.

Материал и методы

В исследование вошло 45 первичных больных плоскоклеточным местнораспространенным раком орофарингеальной области II–IV стадии (33 мужчины и 12 женщин), которые получили комбинированное лечение в НИИ онкологии Томского НИМЦ. Возраст пациентов – от 41 до 74 лет (медиана – 61,5 года). Плоскоклеточный рак полости рта выявлен у 27, ротоглотки – у 18 пациентов (табл. 1). У всех больных получено гистологическое подтверждение диагноза: высокодифференцированный рак диагностирован у 15 (33 %), умеренно дифференцированный – у 29 (64 %), низкодифференцированный – у 1 (3 %) пациента.

Химиотерапия (ХТ) проводилась по следующей схеме: паклитаксел – 175 мг/м2 внутривенно, капельно в 1-й день, карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) – внутривенно, капельно в 1-й день, по- вторный курс – через 3 нед. Все пациенты получили 2 курса ХТ. Через 2 нед после второго курса ХТ назначалась дистанционная гамма-терапия (ДГТ), которая проводилась на установке Тератрон, РОД 2,0 Гр, поля облучения – 10×10 см или 6×6 см. У всех пациентов после СОД 40,0 изоГр на область первичной опухоли и регионарного лимфооттока в сочетании с 2 курсами полихимиотерапии выполнялась компьютерная томография с контрастированием и эндоскопическое исследование для оценки эффективности по шкале RECIST.

Пациенты были распределены на 2 группы:

I группа: 25 пациентов с первичными злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки (стадии Т1–4N0–2M0). Больным назначалось химиолучевое лечение, включающее лучевую терапию СОД 60–65 изоГр на область первичной опухоли и регионарных лимфоузлов и 2 курса химиотерапии по вышеуказанной схеме. Пациента относили к I группе при регрессии опухоли на 75 % и более (по шкале RECIST) после 2 курсов ХТ и ДГТ СОД 40 изоГр.

II группа: 20 больных с первичными злокачественными опухолями полости рта, ротоглотки (стадии Т1–4N0–2M0). Больные этой группы получали аналогичную химиолучевую терапию. На 2-м этапе комбинированного лечения выполнялось оперативное вмешательство на первичном очаге и лимфопутях (по показаниям) с использованием органосохраняющих и функционально-щадящих методик. Критерий включения во II группу – регрессия опухоли менее 75 % после 2 курсов химиотерапии и ДГТ СОД 40 изоГр.

В сыворотке крови больных до лечения проводили анализ уровня актин-связывающих белков: САР-1, профилина-1, кофилина-1, фасцина-1, эз-рина. Исследование выполняли на микропланшет-ном ИФА ридере Multiskan FC 100 (ThermoFisher Scientific) с помощью ELISA-метода [20].

Статистический анализ результатов проводили с применением пакета программ Statistica 8.0. Выполнена проверка результатов на соответствие выборки нормальному распределению с использованием критерия Шапиро–Уилка. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев: U-критерия Манна–Уитни и критерия Краскела–Уоллиса. Достоверными считались различия при уровне значимости р≤0,05. Результаты, представленные в таблицах, выражали как Ме (Q1;Q3), где Ме – медиана, Q1 и Q3 – нижний и верхний квартили. Методом ROC-анализа оценивали чувствительность, специфичность и прогностическую значимость кандидатных маркеров, также рассчитывали показатель «площадь под кривой» AUC и 95 % ДИ.

Результаты

Все больные удовлетворительно переносили ХЛТ. Чаще всего нежелательные явления наблю-

Таблица 1/table 1

Характеристика групп больных characteristics of patient groups

Параметры/Parameteres	I группа (n=25)/ Group I (n=25)		II группа (n=20)/ Group II (n=20)
Пол/ Sex	Мужчины/Male	20	13
	Женщины/Female	5	7
Возраст, лет (диапазон)/Age, years, range		41–74	52–74
	Ротоглотка/ Oropharynx	11	7
Локализация опухоли/Tumor localization	Полость рта/Oral cavity	14	13
	II	11	2
Стадия заболевания/Disease stage	III	4	6
	IV	10	12
	Т1	1	–
Размер первичной опухоли (Т)/	Т2	16	1
Primary tumor size (T)	Т3	7	7
	Т4	1	12
	N0	18	7
Метастазы в лимфоузлы шеи (N)/	N1	5	8
Lymph Node metastases (N)	N2	2	5
	N3	–	–
Примечание: таблица составлена авторами. Note: created by the authors. Таблица 2/table 2 Оценка эффекта предоперационной химиолучевой терапии (СОД 40 Гр) по шкале Recist evaluation of the tumor response to preoperative chemoradiotherapy (sod 40 gy) according to the Recist scale
Тип ответа/Response type	I группа (n=25)/ Group I (n=25)		II группа (n=20)/ Group II (n=20)
Полный ответ/Complete response	18 (72 %)		–
Частичный ответ/Partial response	7 (28 %)		2 (10 %)
Стабилизация/Stable disease	–		13 (65 %)
Прогрессирование заболевания/ Disease progression	–		5 (25 %)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

дались в виде лейкоцито- и тромбоцитопений, обширных стоматитов. Выраженность стоматитов увеличивалась на фоне применяемых цитостатиков по сравнению с общепринятыми вариантами облучения без химиотерапии. Стоит отметить, что в I группе после 2 курсов ХТ и ДГТ с СОД 40,0 Гр эффективность предоперационной химиолучевой терапии по шкале RECIST у всех пациентов была 75 % и более (табл. 2), во II группе эффективность ХЛТ была ниже.

Далее в I группе после оценки эффективности терапии продолжена ДГТ по радикальной программе до СОД 66,0 Гр. У всех пациентов после завершения лечения наблюдался полный или частичный ответ (табл. 2). Через 6 мес у 4 пациентов I группы верифицирован продолженный рост ранее верифицированных метастазов в лимфатические узлы, им выполнена лимфодиссекция шеи (табл. 2).

Во II группе после 2 курсов ХТ и ДГТ в СОД 40,0 Гр и оценки объективного ответа в связи с неэффективностью лечения вторым этапом выполнено хирургическое лечение с использованием органосохраняющих и функционально-щадящих методик в объеме удаления первичного очага с лимфодиссекцией. Удаление злокачественной опухоли одной анатомической зоны выполнено у 10 (25 %) больных. У 6 (15 %) больных раком языка проведены половинная резекция языка и лимфодиссекция шеи. Резекцию альвеолярного отростка нижней челюсти провели в 2 случаях. При распространении опухолевого процесса на несколько анатомических областей – 12 (20 %) больных – выполнялись расширенные комбинированные операции. Объемы при одномоментной резекции языка: половина, две трети или субтотальная. Проводили краевую или сегментарную резекцию тканей нижней челюсти, дна полости рта, ротоглотки. Реконструктивно-пластическое замещение обширных послеоперационных дефектов проводили во время основной операции.

Наблюдение в послеоперационном периоде показало, что у 1 пациента через 3 мес отмечено прогрессирование, у 5 пациентов через 6 мес верифицированы метастазы в лимфатических узлах

Таблица 3/table 3

Методы лечения и отдаленные результаты лечения больных type of the treatment and long–term treatment outcomes

Метод лечения/Type of the treatment	I группа (n=25)/ Group I (n=25)	II группа (n=20)/ Group II (n=20)
Химиотерапия/Сhemotherapy	25	20
Лучевая терапия, ДГТ СОД 40,0 Гр/ External beam radiotherapy, total dose: 40.0 Gy	–	20
Лучевая терапия, ДГТ СОД 66,0 Гр/ External beam radiotherapy, total dose: 66.0 Gy	25	–
Хирургическое лечение/Surgery	–	20
Прогрессирование через 3 мес после комбинированного лечения/ Progression after combined modality treatment for 3 months	2	1
Метастазы в лимфоузлы шеи через 6 мес после комбинированного лечения/ Metastases in the neck lymph nodes after combined modality treatment for 6 months	4	5
Безрецидивный период в течение 24 мес/Relapse-free period for 24 months	19	14

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Таблица 4/table 4

Содержание актин-связывающих белков в сыворотке крови в зависимости от эффективности химиолучевой терапии the content of actin binding proteins in blood serum depending on the response to chemoradiotherapy

Белки/Proteins	Эффективность/Efficiency		p
	>75 %	<75 %
CFL1	0,65 (0,56; 0,73)	0,74 (0,68; 0,87)	0,06
PFN1	0,41 (0,26;0,78)	0,28 (0,23; 0,83)	0,28
EZRIN	2,60 (1,67; 10,13)	2,31 (1,27; 2,60)	0,04
FSCN1	3,96 (0,62; 7,50)	1,93 (0,82; 6,40)	0,85
CAP1	1,10 (0,14; 1,56)	0,94 (0,15; 1,53)	0,69

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

шеи в контралатеральной стороне. У 14 пациентов после 24 мес наблюдения данных за регионарные метастазы и рецидивы не выявлено (табл. 3).

В наших ранее проведенных работах установлено, что содержание всех перечисленных актин-связывающих белков в сыворотке крови больных ПРГШ значимо отличалось от соответствующих показателей у здоровых доноров [18, 20]. Поэтому для выявления молекулярных показателей, которые могли бы прогнозировать эффективность предоперационной терапии, был проведен анализ содержания актин-связывающих белков в сыворотке крови в вышеперечисленных группах больных ПРГШ. Значимые различия в зависимости от эффективности предоперационной ХЛТ показаны только для содержания эзрина (табл. 4). Проведение ROC-анализа продемонстрировало перспективы определения уровня эзрина в сыворотке крови, определяемого до назначения предоперационной химиотерапии, для разделения больных с прогнозируемым хорошим или плохим ответом на лечение (рис. 1). Оценка прогностической значимости эзрина по определению эффективности ХЛТ показала, что сывороточный уровень этого белка >2,50 нг/мл может указывать на неблагоприятный ответ опухоли на ХЛТ (менее 75 % по шкале RECIST). При этом AUC=0,80 (95 % ДИ: 0,65; 0,95) позволяет классифицировать эзрин как хороший маркер прогноза эффективности предоперационной ХЛТ у больных раком орофарингеальной области, с чувствительностью Se=72 %, специфичностью Sp=71 %. Полученные результаты показывают, что до лечения можно прогнозировать индивидуальную чувствительность опухолей на проводимую химио-лучевую терапию с помощью определения уровня эзрина методом ИФА в сыворотке крови больных раком орофарингеальной области.

Обсуждение

Общепринятым в лечении рака орофарингеальной зоны считается использование предоперационной ХЛТ. Местнораспространенный и рецидивный орофарингеальный рак характеризуется неблагоприятным клиническим прогнозом, особенно в случаях рецидива или продолженного опухолевого роста при резистентности к ЛТ и/или ХТ. При одно-

Рис. 1. ROC-анализ уровня эзрина в сыворотке крови как фактора прогноза эффективности предоперационной ХЛТ у больных раком орофарингеальной области.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. ROC-analysis of ezrin level in blood serum as a predictor of preoperative chemoradiotherapy efficacy in patients with oropharyngeal cancer. Note: created by the authors временной химиолучевой терапии ответ на лечение (сумма полных и частичных регрессий) достигает 75 %. [21]. Представленные результаты показывают, что предоперационная ХЛТ наиболее эффективна у больных с первичными злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки Т1–4N0M0 стадии по сравнению со стадией Т1–4N0–2M0. Однако эффективность лечения не всегда связана с этим критерием. Отсутствие однозначного ответа опухолей на ХЛТ диктует необходимость поиска дополнительных молекулярных предикторов, способных объективно прогнозировать ответ опухоли на предоперационную ХЛТ. Следует отметить, что в литературе представлено крайне мало сведений о молекулярных предикторах ХЛТ для рака орофарингеальной области. Так, в качестве вероятных диагностических маркеров разработана панель