Прогноз развития системы финансирования ФОМС Кыргызской Республики до 2030 года

В практике создания бюджета отрасли «здравоохранение» в настоящее время самая существенная роль принадлежит этапам прогнозирования и планирования и согласования бюджета, поскольку именно на этих этапах прогнозируются и планируются объемные показатели работы учреждений здравоохранения и согласовывается с финансовыми органами размер финансовых средств, которые будут даны на реализацию этих прогнозов и планов.

Прогнозные показатели учитываются не в полной мере или вовсе игнорируются (например, при индексации заработной платы сотрудникам здравоохранения и т.д.).

Поскольку в настоящее время бюджеты создаются финансовыми органами не под цели и задачи, а только исходя из достигнутого уровня доходной базы, то все целевые программы, которые были приняты до процедуры согласования бюджета на очередной финансовый год, подлежат корректировке под выделенные финансы. Иными словами, в процессе создания бюджета перед органами управления здравоохранения ставится задача не по достижению определенных результатов, а «вписаться» в выделенное отрасли финансирование. При этом инициатива руководителей органов управления здравоохранения и руководителей учреждений здравоохранения гасится принципом содержания учреждений, не зависящего от результата деятельности, а экономия финансовых средств в конце года не остается в распоряжении учреждений, а изымается. Более того, «не исполненный» вследствие экономии бюджет ставится в вину органам управления здравоохранения и является основанием для финансовых органов не рассматривать дальнейшее увеличение финансирования отрасли, поскольку «и так хватает».

Очевидно, что при внедрении принципов бюджетирования, ориентированного на результат, бюджетный цикл должен начинаться с определения целей и задач отрасли, достижения общественного согласия по отношению к результирующим показателям.

После того как стратегические цели определены и получили широкую общественную поддержку, можно выстраивать «дерево» тактических целей, которые и ложатся в основу разработки прогноза. На этом этапе органам управления здравоохранения необходимо защитить правильность своего прогноза и плана.

Еще одним очень важным моментом при бюджетировании, становится этап мониторинга, поскольку бюджетная отчетность должна позволять прозрачно отслеживать достижение результата при выделенном финансировании и оценивать эффективность действий органов управления (администраторов) по реализации планов и достижению результата. Результаты деятельности отрасли при бюджетировании должны быть заранее определены обществом и являются предметом отчета исполнительной власти перед законода- тельной властью и перед населением. Для еще более прозрачной процедуры корректировки целей на будущий бюджетный цикл необходимо создавать механизм обратной связи с потребителями медицинских услуг, т.е. с населением. Для этого необходимы широкие социальные исследования общественного мнения (социологические опросы).

Необходимо рассмотреть особенности разработки бюджетов фондов ОМС. Они состоят в следующем:

• -    программа ОМС в настоящее время создается на принципах справедливого распределения, где в качестве результата рассматривается выполнение учреждениями здравоохранения плановых объемов медицинских услуг;

• -    объем необходимых финансов рассчитывается от нормативных величин стоимости единицы объема медицинской помощи (т.е. существует понятие «потребность»);

• -    реальные тарифы финансирования ЛПУ зависят от фактического наполнения бюджета ФОМС, при этом решающую роль играет размер взносов за неработающее население из республиканского бюджета;

• -    при неполном тарифе и недостаточном финансировании (например, на уровне 50% расчетной потребности по медикаментам) требования со стороны страховых организаций по улучшению качества медицинских услуг не будут реализованы в ЛПУ, т.е. переход в бюджетировании, ориентированном на результат, с уровня показателей объемов на уровень показателей качества невозможен без обеспечения одноканального финансирования по полному тарифу.

Поскольку среднесрочный прогноз бюджета функционирования ФОМС включает в себя разработку прогнозов расходов на трехлетний период, а не только бюджет на следующий год, министерство финансов КР и ФОМС также должны составлять не только среднесрочные прогнозы, но и долгосрочные прогнозы и следить за тем, чтобы конкретные первоочередные программы имели стабильное финансирование в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Кроме того, благодаря СПБ должна сформироваться более объективная и прозрачная основа для обсуждения бюджета ФОМС и министерства финансов КР. Например, в то время как по- прежнему применяется традиционное бюджетирование, в соответствии с новой стратегией развития системы здравоохранения можно сделать запрос на увеличение финансирования для решения основных проблем ФОМС в стране. ФОМС должен подтвердить факт использования прошлого финансирования, например, предоставляя данные проведенных мониторингов, а также снабдить информацией о том, каким образом будут использованы дополнительные ресурсы для достижения конкретных результатов. Один из недостатков СПБ является то, что в прогноз не включены внешние источники финансирования (донорское финансирование), что приводит к незначительной фрагментации бюджета и отсутствию сильных связей между инвестициями и текущими расходами.

В настоящее время СПБ в Кыргызстане так и остается простым документом, который не воспринимается Министерством финансов КР и отраслевыми министерствами в серьез, несмотря на заявленную в национальных документах значительную поддержку реформ здравоохранения и взятое обязательство по согласованию приоритетов политики с решениями о распределении ресурсов в среднесрочной перспективе. Проекты СПБ Кыргызстана, как правило, чрезмерно оптимистичны и не отражают реальный сбалансированный бюджет. Ежегодные прогнозы бюджета не соответствуют СПБ, а исполнение бюджета сопряжено с рядом проблем, связанных, в частности, с расходами по незащищенным статьям бюджета и использованием секвестрации в качестве инструмента управления бюджетным дефицитом. Результатом этого является снижение эффективности работы и неэффективное сочетание постоянных и переменных затрат, связанных с непосредственным лечением пациентов.

Для составления прогноза развития системы финансирования ФОМС Кыргызской Республики до 2030 года мы применили метод экстраполяции.

Этот метод прогнозирования представляет собой перенос ретроспективных индикаторов прошлых лет на будущий период. В большинстве случаев этот метод дает более 80% точного прогноза на среднесрочный период, при долгосрочном прогнозировании погрешность может составлять до 40%, следовательно, этот метод важен только при среднесрочном про-      Метод экстраполяции мы можем предста- гнозировании, от 3 до 7 лет.                    вить в следующей формуле:

САП=(Иаг-Дп)/р

где САП – средний абсолютный прирост;       Ип – индикаторы предыдущих годов;

Иаг – индикаторы последнего аналитиче-      р – период анализируемого срока т.е. год ского года;

Пд =Иа+р*САП                              (2)

где Пд – прогнозные данные на период, в нашем случае период составляет до 2030 года;

р – период прогнозного срока, т.е. один год.

В таблице предложен среднесрочный прогноз основных индикаторов финансирования ФОМС до 2030 года.

К примеру: на основании метода экстраполяции мы спрогнозировали численность населения Кыргызской Республики до 2030 года.

Определяем усредненный прирост населения за последние исследуемые годы, который составит: средний абсолютный прирост за прошлые годы составит (7 037,6 тыс. чел. – 6 389,5 тыс. чел.)/4 = 648,1 тыс. чел. Средний годовой прирост населения за последние 5 лет составил 162,02 тыс. человек. Следовательно, к 2030 году численность населения Кыргызской Республики составит 8333,8 тыс. чел.

Таблица.

Индикаторы	2021	2022	2023	2024	2025	2026	2027	2028	2029	2030
	факт	факт	предв.	прогноз	прогноз	прогноз	прогноз	прогноз	прогноз	прогноз
Численность населения	6 747,3	7 037,6	7199,6	7361,6	7523,6	7685,7	7847,7	8009,7	8171,8	8333,8

Ожидаемые результаты

Трудоспособное население Кыргызской Республики к 2030 году достигнет 4533,8 тыс. чел., что составит 54,4%, хотя в 2022 году этот показатель составлял 56,5%, причиной снижения на 2,1%, по нашему мнению, явится миграционный процесс в другие страны трудоспособного населения, особенно в РФ.

Такая тенденция увеличивает нагрузку на лиц моложе трудоспособного возраста. Уже сейчас работающих и платящих страховые взносы ненамного больше, чем пенсионеров. По информации Соцфонда, с учетом того, что фермеры и самозанятые лица не вносят большого вклада, на одного пенсионера приходится 1,2 плательщика страховых взносов, хотя по рекомендации МОТ, на одного пенсионера должно приходиться не менее трех плательщиков страховых возносов.

Численность старше трудоспособного возраста к 2030 году достигнет 884 тыс. человек, что дает нам опасаться с проблемой нехваткой пенсионных средств у Социального фонда КР (к старше трудоспособного возраста относятся женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше). По нашим прогнозам, к

2030 году население страны достигнет порога старости, когда доля пожилых людей в возрасте 65 лет и старше достигнет 10,6%. Сейчас она составляет 9,1%.

Быстрый рост численности лиц старше трудоспособного возраста, в том случае, если он не уравновешивается ростом производства и фонда оплаты труда, содержит в себе угрозу социального дефолта высоким уровнем инфляции и снижением уровня жизни населения.

Моложе трудоспособного возраста относятся категория детей в возрасте 0-15 лет, к 2030 году этот показатель достигнет 2916,2 тыс. чел., что составит 35%, это говорит о том, что наша нация является относительно молодой, к примеру, в Российской Федерации эта категория лиц составляет 17,4%, (2023) что в 2 раза ниже, чем в КР. В Японии этот эквивалент равняется 11,4% (2023) от общей численности населения, что является самым низким показателем за всю историю статистики Японии.

Что касается бюджета ОМС, то к 2030 году доход достигнет 48 419,2 млн. сомов и рост составит на 58,8% в сравнении с 2023 годом, основной причиной такого роста, по нашему мнению, это возможность увеличения тарифных ставок по медицинскому страхованию, увеличение налоговых поступлений и др.

Кроме этого, за счет полученных официальных трансфертов из республиканского бюджета на финансирование ФОМС к 2030 году будет потрачено 48063,6 млн. сомов или рост на 76,5% в сравнении с 2023 годом.

За счет средств, получаемых из Социального фонда КР бюджет ФОМС будет пополнен на 6316,4 млн. сомов или 13,0% от всех финансовых средств ФОМС.

Доходы от продажи товаров и услуг для деятельности ФОМС к 2030 году достигнет 1910,0 млн. сомов, что на 54,4% больше в сравнении с 2023 годом, не за счет увеличения стоимости товаров и услуг, а за счет инфляционных издержек, которым подвернется сфера товаров и услуг, а также за счет увеличения бюджетных поступлений для сооплаты застрахованным лицам.

Что касается расходной части бюджета ФОМС, то здесь картина выглядит следующим образом.

Расходы на заработную плату сотрудникам ФОМС ежегодно будет увеличиваться на 4,8 млн. сомов и достигнет к 2030 году 128,1 млн. сомов, что выше в сравнении с 2023 годом на 35,5%.

Расходы по системе единый плательщик подразумевает ФОМС, расчеты с организациями здравоохранения по конечному результату: со стационарами - за каждый пролеченный случай и с организациями первичной медикосанитарной помощи - по подушевому нормативу на обслуживаемое население. К 2030 году расходы по системе единый плательщик составят 41034,7 млн. сомов, что будет выше, чем в 2023 году на 15734,5 млн. сомов или на 38,3%.

Возможные риски

В связи с тем, что распределение объемов на оказание медицинской помощи в адрес частных клиник проводится в основном по остаточному принципу и не соответствует реальной потребности граждан, правильнее распределять объемы государственного заказа на конкурсной основе с учетом критериев позволяющих дать комплексную качественную и количественную оценку услугам, которые оказывает медицинская организация, незави- симо от формы собственности. Также стоит отметить, что в структуре тарифа ОМС отсутствует инвестиционная составляющая, где медицинские организации не вправе распоряжаться денежными средствами, которые остаются в результате применения новых технологий или в результате повышения внутренней эффективности процессов, т.е. не могут инвестировать в свою деятельность. Отсутствие данных стимулов в системе ОМС приводит к ограничениям в развитии медицинских организаций в целом».

Среди общих рисков решающее значение имеют:

• -    нежелание руководителей муниципальных образований передавать бюджетные средства своевременно и в полном объеме в ТУ ФОМС, снижение ответственности органов исполнительной власти по содержанию учреждений здравоохранения;

• -    банкротство медицинских учреждений, связанное с низкими тарифами на медицинские услуги, а также с недостаточностью финансовых ресурсов в связи с невыполнением объемов медицинской помощи;

• -    административно-правовые проблемы в связи с несовершенством или отсутствием методической базы, регламентирующей механизм перехода системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование;

• -    возможность сокращения мощностей государственных медицинских организаций здравоохранения в связи с передачей их медицинским организациям частной формы собственности.

Мониторинг

Одним из инструментов, позволяющих провести качественный прогноз финансирования системы ФОМС, является системный мониторинг. С помощью мониторинга мы можем произвести сбор информации о финансовом состоянии системы ФОМС на различном участке финансирования по годам, а также осуществлять диагностику различных изменений при дефиците или профиците финансирования системы ФОМС, оценки перспективных возможностей, поиска необходимых корректировок. Системный мониторинг представляет собой научно обоснованную систему сбора, обобщения и анализа различной социальной информации в целях контроля над принятием стратегических и тактических решений на различных уровнях прогнозирования. Посредством системного мониторинга осуществляется наблюдение за наиболее значимыми индикаторами финансирования системы ФОМС.

Процесс мониторинга включает в себя ряд этапов:

• 1)    разработку системы целевых индикато-

• ров;

• 2)    сбор информации, расчет фактических значений индикаторов, сравнение их с целевыми прогнозными значениями;

• 3)    обобщение информации об отклонениях

в ходе реализации стратегического прогноза на среднесрочный период;

• 4)    принятие управленческих решений.

Таким образом, у государства имеются возможности по увеличению финансирования системы ФОМС и всего здравоохранения, которое может быть обеспечено за счет внут- ренних резервов государства. Даже в условиях наступления экономического кризиса, вызванного внутренними и внешними факторами, возможно обеспечение не только сохранения, но и некоторое улучшение качества и доступности медицинской помощи. При этом повышение эффективности системы здраво- охранения возможно как за счет государственного сектора (например, путем увеличе- ния предоставления приоритетных видов помощи при одновременном отказе от использования медицинских технологий и методов с недостаточной эффективностью, реального разделения полномочий покупателя и по- ставщика в здравоохранении, внедрения системы лекарственного страхования и прочее), так и за счет частного сектора (внедрение добровольных и регулирующих соплатежей населения, замещение прямых расходов граждан добровольным медицинским страхованием).