Прогнозирование длительности ремиссии после комбинированной терапии ингаляциями кислородно-гелиевой смеси у больных сахарным диабетом с длительно существующими трофическими расстройствами на нижних конечностях

Эффективность системы прогнозирования зависит от выбора адекватных критериев, ключевым из которых является ожидаемая продолжительность лечебного эффекта, что диктует необходимость индивидуализации терапии [1–3].

Трофические нарушения нижних конечностей — тяжёлое осложнение сахарного диабета (СД), атеросклероза и незаживающих послеампутационных ран, течение которых усугубляется низким комплаенсом пациентов. Облитерирующий атеросклероз служит причиной трофических язв в 8% случаев, а их распространённость среди пожилого населения РФ достигает 4–6% [4]. Многообразие причин развития данного синдрома требует комплексного индивидуального подхода к каждому пациенту [5].

Во всем мире атеросклерозом периферических артерий страдают до 200 миллионов человек, причём на долю облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) приходится около 20% всех сердечно-сосудистых заболеваний [6–8]. В РФ распространённость синдрома диабетической стопы (СДС) среди пациентов с СД 1-го типа составила 4,7%, 2-го типа – 1,9% [9]. Это осложнение ведёт к инвалидизации и высокой летальности. Риск критической ишемии у пациентов с диабетом в 2–4 раза выше, а в сочетании с нейропатией риск трофических язв возрастает в 15 раз [10–12]. Прогрессирующая ишемия нарушает процессы репарации, способствуя хронизации раневого процесса [13–17].

Понятие ремиссии при сахарном диабете 2 типа и хронических ранах требует осторожности из-за потенциальной обратимости состояния. Согласно консенсусу 2021 года, ремиссия СД2 диагностируется при сохранении уровня HbA1c < 6,5% в течение минимум 3 месяцев после отмены лекарственной терапии. Для трофической язвы признаками ремиссии являются отсутствие боли и воспаления, начало эпителизации, а для точного измерения площади раны рекомендуется использовать приложение LesionMeter [18].

Сложный патогенез определяет необходимость мультидисциплинарного подхода с участием эндокринолога, хирурга и сердечно-сосудистого хирурга. В нашем исследовании пациентам проводилась комбинированная терапия 0,1% нитроглицерина и ингаляциями подогретой до 95 ºС кислородно-гелиевой смеси (70/30) при помощи ингалятора «ИНГАЛИТ».

Цель исследования: оценить эффективность комбинированной терапии 0,1% нитроглицерина и ингаляциями подогретой до 95 ºС кислородно-гелиевой смеси при лечении пациентов с сахарным диабетом и хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Материалы и методы

В исследовании приведены индивидуально проанализированные клинические данные группы пациентов, состоящей из 50 человек с СД, ХИНК I – IIб степени по Покровскому – Фонтейну, трофическими язвами нижних конечностей. За длительность эффекта от проведённого лечения принято время, за которое расстояние безболевого пути (перемежающая хромота) возвращается к исходным значениям, имевшим место до начала декомпенсации болезни.

Исследование проводилось в хирургическом, эндокринологическом отделении Пушкинской клинической больницы им. проф. Розанова В.Н.

Показатели, используемые для проведения линейного регрессионного анализа: продолжительность дней эффекта от проведённого лечения (сутки); пол (0 – мужской; 1 – женский); возраст (лет); рост (см); вес (кг); ИМТ; температура тела в градусах Цельсия; длительность заболевания (годы); пе- ремежающаяся хромота (метры); длительность вдыхания кислородно-гелиевой смеси (минуты); количество вдохов; количество циклов; дни терапии; сатурация (%); объем вдыхаемого газа в литрах; температура кислородно-гелиевой смеси в градусах Цельсия; номер курса; ЖЕЛ (жизненная ёмкость легких); САД; ДАД; ЧСС; МОС (л/мин); УО (мл); окклюзия ПБА (%); окклюзия ЗББА (%); окклюзия артерий стопы (%); содержание глюкозы крови (ммоль/л); гемоглобин (г/л); холестерин (ммоль/л); насыщение трансферрина (%); ЛПВП (ммоль/л); ЛПНП (ммоль/л).

В исследовании выполнен множественный линейный регрессионный анализ по отношению к количеству дней ремиссии после проведения комбинированной терапии [19–22]. При помощи программы STATISTICA 12 найдены те переменные, стандартное отклонение (Standard deviation) которых равно нулю. Высокий уровень стандартного отклонения указывает на широкий разброс данных. Низкий уровень предполагает, что данные более тесно сгруппированы вокруг среднего значения (табл. 1). Стандартное отклонение рассчитывается относительно среднего арифметического.

Таблица 1. Стандартное отклонение переменных

Table 1. Standard deviation of variables

Наименование переменной		Standard deviation	Среднее арифметическое
1.     Продолжительность дней эффекта от проведенного лечения(сутки)		1,08816	29,1400
2.	Пол	0,40406	0,8000
3.	Возраст(лет)	8,70552	68,6400
4.	Рост(см)	8,65259	166,5000
5.	Вес(кг)	9,86482	74,4600
6.	ИМТ	3,83544	26,9400
7.	Температура тела в градусах Цельсия	0,18516	36,7200
8.	Длительность заболевания (годы)	3,25821	9,4200
9.	Перемежающаяся хромота (метры)	1,96666	2,3600
10.	Длительность вдыхания кислородно-гелиевой смеси(минуты)	1,03633	11,3500
11.	Количество вдохов	4,14532	45,4000
12.	Количество циклов	0,82906	9,0800
13.	Дни терапии	0,84973	7,8200
14.	Сатурация(%)	1,11117	94,7000
15.	Объем вдыхаемого газа в литрах	0,00000	3,0000
16.	Температура кислородно-гелиевой смеси в градусах Цельсия	0,00000	95,0000
17.	Номер курса	0,00000	1,0000
18.	ЖЕЛ (жизненная ёмкость легких)	5,01121	76,1000
19.	Систолическое артериальное давление	8,80399	124,8000
20.	Диастолическое артериальное давление	7,21676	73,6000
21.	Частота сердечных сокращений	3,51580	79,9200
22.	МОС(л/мин)	0,00000	5,0000
23.	УО(мл)	13,65164	74,4000
24.	Окклюзия ПБА (%)	32,22307	53,8000
25.	Окклюзия ЗББА(%)	35,71486	63,6000
26.	Окклюзия артерий стопы(%)	36,02564	56,9000
27.	Содержание глюкозы крови(ммоль/л)	12,83556	15,3170
28.	Гемоглобин (г/л)	44,52432	138,9620
29.	Холестерин (ммоль/л)	2,14769	5,2092
30.	Насыщение трансферрина (%)	11,45891	32,1400
31.	ЛПВП (ммоль/л)	0,07973	0,4206
32.	ЛПНП (ммоль/л)	0,25679	4,0240

Всем пациентам проводился комплекс процедур, который являлся дебютным для каждого из них. На основании ряда параметров, характеризующих состояние органов и систем организма до начала лечения были проведены вычисления с помощью программы Statistica 12, Excel. Результатом явилась зависимость, позволяющая на основании исходных данных прогнозировать вероятный эффект от проводимой терапии.

Результаты

Нами разработана формула для индивидуального расчёта продолжительности эффекта от проведённого лечения в днях:

y = Ө 0 + Ө 1 x 1 + Ө 2 x 2 + …+ Ө jxj + ε , где y – зависимая переменная отклика; x 1 , x 2 , x j – независимые переменные; Ө 1 , Ө 2 , Ө j – коэффициенты регрессии; Ө 0 – свободный член (или сдвиг); ε – ошибка, которая представляет собой отклонение фактических данных от прогнозных.

Результат расчётов позволяет достоверно получить количество дней ремиссии после проведённой комбинированной терапии, что, в свою очередь, позволяет нам до начала лечения прогнозировать её длительность.

Переменные, стандартное отклонение которых равно нулю: 15; 16; 17; 22, все значения данных в выборке одинаковы, следовательно, разброса значений нет. Переменные, которые обладают полной однородностью значений, не влияют на расчёт продолжительности дней эффекта от проведённого лечения. Далее необходимо провести множественный линейный регрессионный анализ без учёта переменных, равных нулю: зависимая переменная – 1, независимые переменные – 2–32, исключая 15; 16; 17; 22. Программа выводит наиболее значимые переменные для расчёта продолжительности дней эффекта от лечения: Диастолическое давление b*= –0,50; ЛПНП (ммоль/л) b*= –0,43; Длительность заболевания b*=0,839; Перемежающаяся хромота (м) b*= –0,80; Температура тела в градусах Цельсия b*= –0,17; УО (мл) b*= –0,21; Рост (см) b*=0,202; ЛПВП (ммоль/л) b*= –0,16; Холестерин (ммоль/л) b*=0,161. В данном случае Intercept = 75,5 (округляя до десятых), и можно вывести формулу расчёта продолжительности дней эффек- та от проведённого лечения: продолжительность дней эффекта от лечения = 75,5 – 0,5 * Диастолическое давление – 0,43 * ЛПНП + 0,84 * Длительность заболевания – 0,8*Перемежающаяся хромота – 0,17 * Температура тела – 0,21 * УО + 0,202 * Рост – 0,16 * ЛПВП + 0,161 * Холестерин.

Вносим данную формулу в Excel в виде: 75,5-0,5*T2-0,43*AF2+0,84*H2-0,8*I2-0,17*G2-0,21*W2+0,202*D2-0,16*AE2+0,161*AC2

Пример расчета. Пациент №37

Продолжительность дней эффекта от проведённого лечения = 75,5 – 0,5·D – 0,43·L + 0,84·Z – 0,8·P– 0,17·T– 0,21·Y + 0,202·R – 0,16·B + 0,161·H

Итог: 75,5 – 0,5*85 – 0,43*4 + 0,84*9 – 0,8*1 –

0,17*37 – 0,21*75 + 0,202*165 – 0,16*0,3 + 0,161*6 = 50 дней

В ходе написания данной научной работы был проведён структурный анализ общедоступной литературы, который, в свою очередь, выявил недостаточный объём имеющихся работ, статей по данной проблеме. Данная ситуация, вероятнее всего, может быть связана с проводимыми исследованиями в засекреченном формате, без общего доступа.

Выводы

Установлены достоверные прогностические факторы, влияющие на длительность ремиссии после терапии кислородно-гелиевой смесью (70/30) нагретой до 95 ºС. Их учёт позволяет оптимизировать комбинированное лечение.

Разработана регрессионная модель, обеспечивающая проспективное прогнозирование и достоверно значимое определение срока лечения, что объективно повышает приверженность пациента к терапии, снижает прогрессирование заболевания.

Предложенный индивидуальный метод прогнозирования является эффективным инструментом оценки ремиссии перемежающей хромоты после проведённой терапии.

Описанный подход может быть использован для ежедневной врачебной практики, что даёт неоспоримое преимущество в разработке плана лечения и прогноза времени достигнутого эффекта.